老年糖尿病肾病的营养支持方案

老年糖尿病肾病的营养支持方案演讲人04/老年糖尿病肾病的营养素供给策略03/老年糖尿病肾病营养支持的核心目标与评估体系02/老年糖尿病肾病的病理生理特点与营养代谢挑战01/老年糖尿病肾病的营养支持方案06/营养支持的实施与全程监测05/特殊情况下的营养支持调整目录07/典型案例分享：从“恐食”到“会吃”的转变01老年糖尿病肾病的营养支持方案老年糖尿病肾病的营养支持方案在临床一线工作二十余载，我接诊过数以千计的老年糖尿病患者，其中合并肾病的比例超过40%。这些患者常常面临“控糖”与“护肾”的两难困境：饮食稍宽松则血糖飙升、尿蛋白增多，限制过度又可能出现营养不良、免疫力下降。老年糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD）作为糖尿病最常见的微血管并发症，其营养支持绝非简单的“少吃糖”，而是一场需要兼顾代谢紊乱、肾功能衰退、老年生理特征的多维度“精细战”。本文将从病理生理机制出发，系统阐述老年DKD营养评估的核心维度、各营养素精准供给策略、特殊情况调整方案及全程管理要点，以期为同行提供一套兼具科学性与实操性的营养支持框架。02老年糖尿病肾病的病理生理特点与营养代谢挑战老年糖尿病肾病的病理生理特点与营养代谢挑战老年DKD患者的营养管理需建立在对疾病本质的深刻理解之上。其病理生理改变是“糖尿病”与“老年”双重因素叠加的结果，直接决定了营养支持的复杂性与特殊性。糖尿病肾病对营养代谢的核心影响糖尿病肾病以持续性白蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）进行性下降为特征，其导致的代谢紊乱可概括为“三高一低”：1.高血糖状态：胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致糖利用障碍，长期高血糖通过多元醇通路、晚期糖基化终末产物（AGEs）沉积等途径，加速肾小球基底膜增厚、系外基质扩张，进一步损害肾功能，形成“高血糖-肾功能恶化-血糖控制更难”的恶性循环。2.蛋白质代谢异常：一方面，胰岛素缺乏促进蛋白质分解，肌肉合成减少；另一方面，肾脏对蛋白质代谢终产物（如尿素、肌酐）的排泄能力下降，若高蛋白饮食摄入过多，会加重肾小管高负荷、加速肾功能衰退。临床数据显示，DKD患者蛋白质分解率较正常人增加20%-30%，合并感染时甚至增加50%以上。糖尿病肾病对营养代谢的核心影响3.电解质与酸碱平衡紊乱：早期以肾小球高滤过为主，晚期肾小管重吸收功能减退，易出现低钾、低钠、高磷、低钙；代谢性酸中毒（由于酸性物质排泄障碍）会进一步促进蛋白质分解，加重营养不良。4.脂代谢紊乱：以高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为特征，脂质在肾小球内沉积会加剧肾小球硬化，增加心血管事件风险——而心血管疾病是老年DKD患者的主要死亡原因，占比高达60%-70%。老年患者的生理特点与营养需求叠加老年群体本身存在“增龄相关代谢衰退”，与DKD叠加后，营养管理难度倍增：1.肌肉减少症（Sarcopenia）高发：30岁后人体肌肉量每年减少1%-2%，70岁以上老年人肌肉减少症发生率达50%。DKD患者因蛋白质合成障碍、炎症因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，肌肉流失速度较普通老年人快2-3倍，易导致“肌少性肥胖”（即体重正常但肌肉量低），增加跌倒、感染风险。2.消化功能减退：老年人胃酸分泌减少、胃肠蠕动减慢，加之部分患者合并糖尿病性胃轻瘫，易出现腹胀、早饱，影响营养素摄入；肾功能不全时，肠道菌群失调、尿毒素蓄积进一步加重消化道症状。3.多病共存与多重用药：约80%老年DKD患者合并高血压、冠心病、脑血管病等，需同时服用降压药、降脂药、利尿剂等，可能影响食欲（如利尿剂导致低钾、低钠，引起乏力、食欲不振）、营养素吸收（如磷结合剂影响脂溶性维生素吸收）。老年患者的生理特点与营养需求叠加4.认知与行为因素：部分老年患者对“糖尿病饮食”“肾病饮食”存在认知偏差，或因担心“加重病情”而过度限制饮食，甚至出现“恐食综合征”，导致能量-蛋白质摄入不足；另有患者因“饮食控制无效”而放弃管理，放纵饮食，加剧代谢紊乱。03老年糖尿病肾病营养支持的核心目标与评估体系老年糖尿病肾病营养支持的核心目标与评估体系营养支持不是“一刀切”的限制，而是基于个体化评估的“精准供给”。其核心目标是：延缓肾功能进展、维持血糖平稳、纠正营养不良、预防并发症、提高生活质量。为实现这一目标，需建立“评估-诊断-干预-监测”的闭环管理体系。营养评估：个体化方案制定的基石营养评估是营养支持的第一步，需结合老年DKD患者的特点，从“人体测量、生化指标、膳食调查、临床综合”四个维度展开，避免单一指标的片面性。营养评估：个体化方案制定的基石人体测量指标-体重与BMI：老年DKD患者理想体重需结合“干体重”（即无水钠潴留状态下的体重）评估，建议BMI控制在20-23.9kg/m²（中国老年肥胖标准），避免＜18.5kg/m²（营养不良风险）或＞27kg/m²（加重代谢负担）。-腰围与腰臀比：男性腰围≥90cm、女性≥85cm为中心性肥胖，需限制碳水化合物与脂肪摄入；腰臀比男性＞0.9、女性＞0.85提示内脏脂肪过多，增加心血管风险。-肌肉量评估：生物电阻抗分析法（BIA）是老年患者肌肉量测定的首选，建议男性肌肉量＜7.0kg/m²、女性＜5.4kg/m²诊断为肌肉减少症；若无BIA设备，可通过“握力”初步筛查（男性＜26kg、女性＜18kg为低握力，提示肌肉功能下降）。营养评估：个体化方案制定的基石人体测量指标-皮褶厚度：三头肌皮褶厚度（TSF）男性＜10mm、女性＜15mm提示脂肪储备不足，需警惕能量缺乏。营养评估：个体化方案制定的基石生化指标-肾功能指标：估算肾小球滤过率（eGFR）是DKD分期的核心（eGFR≥90ml/min/1.73m²为1期，＜15ml/min/1.73m²为5期），需根据eGFR调整蛋白质摄入；血肌酐、尿素氮（BUN）可反映肾小球滤过功能，但受肌肉量影响（老年患者肌酐生成减少，血肌酐水平可能低估肾功能损害程度）。-蛋白质营养指标：血清白蛋白（Alb）是评价蛋白质营养状况的经典指标，但老年DKD患者因炎症、稀释效应（水钠潴留），Alb＜35g/L时可能已存在严重营养不良；更敏感的指标包括前白蛋白（PA＜200mg/L）、转铁蛋白（Tf＜2.0g/L），以及胰岛素样生长因子-1（IGF-1，反映长期蛋白质营养状态）。-血糖与糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c控制在7.0%-8.0%（老年患者放宽至＜8.5%），避免低血糖（老年DKD患者肝糖原储备不足，降糖药易诱发低血糖，危害性甚至高于高血糖）。营养评估：个体化方案制定的基石生化指标-电解质与酸碱平衡：血钾＜3.5mmol/L需补钾，＞5.5mmol/L限钾；血磷＞1.45mmol/L限磷、磷结合剂治疗；血钙＜2.1mmol/L补钙（需注意与磷的平衡）；碳酸氢根（HCO₃⁻）＜22mmol/L提示代谢性酸中毒，需口服碳酸氢钠纠正。-炎症与营养相关指标：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L提示慢性炎症状态，会加速蛋白质分解，需联合抗炎治疗（如他汀类药物）；25-羟维生素D［25(OH)D］＜30ng/ml为维生素D缺乏，DKD患者因尿磷丢失、皮肤合成减少，发生率高达70%，需积极补充。营养评估：个体化方案制定的基石膳食调查采用“24小时回顾法+食物频率问卷”相结合，评估近1周膳食模式：-能量与宏量营养素摄入：记录每日总能量、蛋白质（来源、总量）、碳水化合物（种类、升糖指数）、脂肪（种类、占比）摄入量，与推荐目标比较（如蛋白质是否超标/不足，碳水化合物是否以精制米面为主）。-微量营养素摄入：重点关注钾、磷、钠的来源（如是否食用高钾水果香蕉、高磷饮料可乐、高钠腌菜），以及钙、维生素D、B族维生素的摄入情况。-饮食习惯与行为：是否规律进餐（少食多餐）、是否存在挑食/偏食、进食速度、是否有因疾病导致的饮食回避（如因恶心拒绝肉类）。营养评估：个体化方案制定的基石临床综合评估-合并症与并发症：合并心衰者需严格限水（每日入量＜1500ml+前日尿量+500ml）；合并痛风者需限制嘌呤（如动物内脏、海鲜）；透析患者需调整蛋白质与电解质摄入（详见后文）。01-用药情况：是否服用磷结合剂（需与餐同服，影响脂溶性维生素吸收）、利尿剂（需监测电解质）、SGLT-2抑制剂（需警惕酮症酸中毒风险）。02-功能状态与生活质量：采用ADL（日常生活活动能力）量表评估，独立进食者以经口营养为主，部分依赖者需辅助喂养，完全依赖者考虑管饲营养。03营养支持的核心原则基于上述评估，老年DKD营养支持需遵循以下原则：1.个体化：根据CKD分期（eGFR）、营养状态、合并症、饮食习惯制定方案，避免“千人一方”。2.平衡性：在限制“有害营养素”（如高糖、高盐、高磷）的同时，保证“必需营养素”（如优质蛋白、不饱和脂肪酸、维生素）的充足供给。3.阶段性：随着肾功能进展（如从CKD3期进展至4期），动态调整蛋白质、电解质摄入量；透析前后、感染应激期等特殊阶段需短期调整方案。4.可操作性：方案需符合老年患者的经济条件、烹饪习惯、咀嚼吞咽能力（如切碎、煮烂），避免过于复杂导致难以坚持。04老年糖尿病肾病的营养素供给策略老年糖尿病肾病的营养素供给策略营养素供给是营养支持的核心，需针对“高血糖、蛋白尿、肾功能减退”三大矛盾，对蛋白质、能量、碳水化合物、脂肪、电解质、微量营养素进行精细化调控。蛋白质：既要“护肾”又要“保肌”蛋白质是老年DKD营养支持中最需“权衡”的营养素，其供给量需根据CKD分期、营养状态、是否透析动态调整。蛋白质：既要“护肾”又要“保肌”供给量原则-非透析患者：-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：以“控制血糖、预防蛋白尿进展”为核心，蛋白质摄入量控制在0.8g/kg/d（标准体重），其中优质蛋白占比≥50%（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾）；避免高蛋白饮食（＞1.2g/kg/d），以免增加肾小球高滤过，加速肾功能衰退。-CKD3-5期（eGFR＜60ml/min/1.73m²）：以“延缓肾功能进展、纠正代谢性酸中毒”为核心，采用“低蛋白饮食+α-酮酸疗法”，蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg/d，α-酮酸0.12-0.2g/kg/d（如开同片，含5种必需氨基酸和钙）；需注意，低蛋白饮食可能导致必需氨基酸缺乏，需联合α-酮酸补充，同时保证足够能量（25-30kcal/kg/d），避免蛋白质分解增加。蛋白质：既要“护肾”又要“保肌”供给量原则-透析患者（血液透析/腹膜透析）：透析会丢失蛋白质（每次血液透析丢失10-15g氨基酸，腹膜透析每日丢失5-10g蛋白质），且处于高分解代谢状态，需增加蛋白质摄入：血液透析1.2-1.3g/kg/d，腹膜透析1.2-1.5g/kg/d，优质蛋白占比≥50%（建议鸡蛋、牛奶等“高生物价蛋白”占60%以上）。蛋白质：既要“护肾”又要“保肌”选择与分配-优质蛋白来源：鸡蛋（每日1个，若胆固醇高可只吃蛋白）、牛奶（250ml/日，选择低脂/脱脂奶）、瘦肉（猪牛羊肉，每日50-75g，选择瘦肉部位）、鱼虾（每周2-3次，每次100g，优选深海鱼如三文鱼、鳕鱼，富含ω-3脂肪酸）。12-分配方法：采用“三餐均匀分配”原则（如每日40g蛋白质，早、中、晚各10g+10g+10g+睡前加餐5g），避免单餐摄入过多（＞20g）增加肾小管负担。3-限制植物蛋白：如豆制品（豆腐、豆浆）、坚果、杂豆（因含非必需氨基酸较多，代谢产物加重肾脏负担），若需补充植物蛋白，选择“低磷低钾”品种（如腐竹、干豆腐，且需限量）。能量：保证“基础代谢”，避免“负氮平衡”能量是维持蛋白质合成的“基础”，若能量不足（＜25kcal/kg/d），即使蛋白质摄入达标，也会因蛋白质分解增加导致营养不良。老年DKD患者能量供给需考虑“基础代谢率（BMR）+活动量+疾病状态”。能量：保证“基础代谢”，避免“负氮平衡”计算公式-标准体重：男性（身高-100）×0.9，女性（身高-100）×0.9（或简易公式：男性身高-105，女性身高-100）。-每日能量需求：标准体重×（25-30kcal/kg）×活动系数（卧床患者×1.2，轻度活动×1.3，中度活动×1.4）。能量：保证“基础代谢”，避免“负氮平衡”能量来源分配-碳水化合物：占总能量的50%-55%（需严格控制精制糖，如白糖、蜂蜜、含糖饮料），以复合碳水化合物为主（如燕麦、糙米、红薯、全麦面包），升糖指数（GI）＜55；膳食纤维摄入25-30g/d（增加饱腹感，延缓血糖上升，但需注意CKD4期后限制高钾高磷纤维来源，如干豆、菌菇）。-脂肪：占总能量的25%-30%，以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、亚麻籽油、深海鱼油），饱和脂肪酸＜7%（避免肥肉、动物内脏、黄油），反式脂肪酸＜1%（避免油炸食品、植脂末）；胆固醇＜300mg/d（如每周不超过3个蛋黄，高胆固醇者可隔日1个）。能量：保证“基础代谢”，避免“负氮平衡”特殊情况调整-肥胖患者（BMI≥27kg/m²）：能量需减少500kcal/d，每月减重0.5-1kg（避免快速减重导致肌肉流失），碳水化合物占比可适当降至45%，增加膳食纤维比例。-消瘦患者（BMI＜18.5kg/m²）：能量增加300-500kcal/d，选择“高能量密度、高蛋白”食物（如坚果酱、牛油果、全脂奶粉），少食多餐（每日5-6餐）。电解质：根据血钾、血磷、血钙动态调整电解质紊乱是老年DKD患者常见的并发症，也是诱发心律失常、肾性骨病的重要因素，需根据血检测结果精细调控。电解质：根据血钾、血磷、血钙动态调整钠（Na⁺）-目标：每日摄入＜3g（约7.5g盐，1g盐含400mg钠），合并高血压、心衰者需＜2g。-限制方法：避免隐形盐（如酱油、味精、腐乳、咸菜、加工肉制品），用柠檬汁、香草、葱姜蒜等调味；烹饪时晚放盐，减少盐分附着；选择低钠盐（需注意肾功能不全者高钾风险，慎用）。电解质：根据血钾、血磷、血钙动态调整钾（K⁺）-目标：CKD1-3期（eGFR≥30ml/min/1.73m²）无需限钾；CKD4-5期（eGFR＜30ml/min/1.73m²）血钾＞5.0mmol/L时，限钾＜2000mg/d；透析患者根据血钾调整（血液透析者限钾2000-3000mg/d，腹膜透析者限钾3000-4000mg/d）。-高钾食物清单：避免香蕉、橙子、橘子、猕猴桃等高钾水果；限制土豆、芋头、菠菜、菌菇等高钾蔬菜（食用前切小块、水煮去钾，可降低50%-70%钾含量）；避免肉汤、菜汤（汤中钾含量是蔬菜的2-3倍）。电解质：根据血钾、血磷、血钙动态调整钾（K⁺）3.磷（P³⁻）-目标：每日摄入＜800mg（CKD3期开始限磷），透析患者＜1000-1200mg。-限磷难点：约60%磷存在于蛋白质食物中（“有机磷”，吸收率40%-60%），40%存在于食品添加剂中（“无机磷”，吸收率80%-90%，如磷酸三钠、聚磷酸钠，常见于加工肉、饮料、糕点）。-限磷策略：-限制“隐形磷”：少喝碳酸饮料、奶茶，少吃加工肉（香肠、火腿）、方便面、速冻食品；-高蛋白食物“水煮去磷”：肉类、鱼类先煮去汤再烹饪，可去除30%-50%磷；电解质：根据血钾、血磷、血钙动态调整钾（K⁺）-磷结合剂：餐中服用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆、碳酸镧），与食物中的磷结合减少吸收（需注意钙剂需与维生素D联用，避免高钙血症；司维拉姆适合高胆固醇患者）。电解质：根据血钾、血磷、血钙动态调整钙（Ca²⁺）-目标：每日摄入1000-1200mg（联合维生素D800-1000IU/d），血钙＜2.1mmol/L时需补充钙剂（如碳酸钙600mg，每日1-2次）。-钙来源：优选低磷高钙食物（如牛奶、低脂酸奶，每日250ml可提供300mg钙）；避免高磷钙补充剂（如磷酸钙）。微量营养素：纠正缺乏，避免过量老年DKD患者因饮食限制、代谢异常、药物影响，易出现微量营养素缺乏，需针对性补充，但需注意“过犹不及”（如维生素A过量会加重肾损害）。微量营养素：纠正缺乏，避免过量水溶性维生素-维生素B族：参与能量代谢和神经功能保护，DKD患者因尿丢失增加、饮食限制，易缺乏。推荐：维生素B₁1.3mg/d（男性）、1.1mg/d（女性）（来源：全谷物、瘦肉、豆类）；维生素B₂1.3mg/d（男性）、1.1mg/d（女性）（来源：牛奶、鸡蛋、绿叶菜）；维生素B₆1.3-1.7mg/d（来源：鸡肉、鱼、香蕉）；叶酸400μg/d（来源：深色蔬菜、豆类，注意烹饪不超过5分钟，避免破坏）。-维生素C：抗氧化，促进胶原蛋白合成，但过量会转化为草酸，增加肾结石风险。推荐：100mg/d（男性）、90mg/d（女性）（来源：猕猴桃、橙子、青椒，每日200g水果即可）。微量营养素：纠正缺乏，避免过量脂溶性维生素-维生素D：促进钙吸收，抑制甲状旁腺激素（PTH）过度分泌，延缓肾性骨病。DKD患者普遍缺乏，推荐：活性维生素D（骨化三醇）0.25-0.5μg/d，或普通维生素D800-1000IU/d（需监测血钙、血磷、PTH）。-维生素E：抗氧化，减少氧化应激对肾脏损害。推荐：14mg/d（男性）、14mg/d（女性）（来源：坚果、植物油，每日一小把坚果即可）。-维生素A：过量会蓄积在肾脏，加重肾小管间质损伤。DKD患者需避免过量补充，推荐700μgRAE/d（男性）、600μgRAE/d（女性）（来源：动物肝脏、蛋黄，每月不超过1次动物肝脏）。微量营养素：纠正缺乏，避免过量其他微量营养素-铁：老年DKD患者易合并贫血（肾性贫血+缺铁），推荐每日摄入量男性8mg、女性18mg（来源：红肉、动物血，每周2-3次动物血可补铁15mg）；若需补铁，选择口服铁剂（如琥珀酸亚铁，餐后服用减少胃刺激），同时补充维生素C促进吸收。-锌：参与免疫功能，促进伤口愈合，推荐男性11mg/d、女性8mg/d（来源：牡蛎、瘦肉、坚果，牡蛎每周1次即可满足需求）。05特殊情况下的营养支持调整特殊情况下的营养支持调整老年DKD患者常合并感染、心衰、透析等特殊情况，需对营养方案进行针对性调整，避免“一刀切”。合并感染：高分解代谢期的营养支持感染是老年DKD患者常见的应激事件，会通过“炎症因子-分解代谢”轴导致蛋白质大量丢失（每日丢失可达10-15g），此时营养支持目标是“控制血糖+抑制分解+促进合成”。合并感染：高分解代谢期的营养支持能量与蛋白质-能量：增加30%-50%（至35-40kcal/kg/d），以“高碳水化合物+低脂肪”为主（减少脂肪氧化，避免酮症）；-蛋白质：增加至1.0-1.2g/kg/d（非透析）或1.3-1.5g/kg/d（透析），优质蛋白占比≥60%，同时补充支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸，促进肌肉合成）。合并感染：高分解代谢期的营养支持电解质与微量营养素-电解质：感染期易出现低钾（发热、腹泻）、低镁（食欲不振），需监测血钾、血镁，及时补充（如口服氯化钾、门冬氨酸钾镁）；-微量营养素：增加维生素C（200-300mg/d，分次口服）、维生素E（30-40mg/d），增强抗氧化能力；若无法经口进食，考虑静脉补充（如维生素C1-2g/d）。合并感染：高分解代谢期的营养支持支持途径若患者无法经口进食（如严重感染、昏迷），首选肠内营养（EN），避免肠外营养（PN）导致的肠黏膜萎缩和感染风险；选择“糖尿病肾病专用型EN制剂”（如益力佳、瑞代），特点是：低糖（碳水化合物以缓释淀粉为主）、低蛋白（0.6-0.8g/100ml）、高纤维（可溶性纤维延缓血糖上升）、添加ω-3脂肪酸（抗炎）。合并心力衰竭：水钠限制与营养支持平衡心衰是老年DKD患者常见的并发症，需严格限制水钠摄入，同时保证能量与蛋白质，避免“限水导致营养不良”或“营养支持加重心衰”。合并心力衰竭：水钠限制与营养支持平衡水的摄入-目标：每日入量=前日尿量+500ml（不显性失水）+额外丢失（如呕吐、腹泻）；-监测：每日体重变化（体重较前一日增加＞1kg提示水钠潴留）、颈静脉怒张、肺啰音，及时调整入量。合并心力衰竭：水钠限制与营养支持平衡能量与蛋白质-能量：25-30kcal/kg/d，避免高负荷导致心脏负担增加；-蛋白质：0.8-1.0g/kg/d（非透析）或1.2-1.3g/kg/d（透析），选择易消化吸收的蛋白（如鸡蛋羹、鱼肉泥、低脂酸奶）。合并心力衰竭：水钠限制与营养支持平衡钠的摄入-目标：＜2g/d（约5g盐），避免腌制食品、加工肉、含钠调味品；-烹饪技巧：用“定量盐勺”（2g盐勺）、“葱姜蒜+醋+柠檬汁”替代盐调味。透析患者的营养支持透析（血液透析/腹膜透析）是DKD5期患者的主要治疗方式，营养支持目标是“补充丢失+纠正代谢紊乱+维持营养状态”。透析患者的营养支持血液透析患者-蛋白质：1.2-1.3g/kg/d，优质蛋白占比≥60%，注意选择“高生物价蛋白”（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白；-能量：30-35kcal/kg/d，碳水化合物占比55%-60%（以复合碳水化合物为主，避免精制糖），脂肪占比25%-30%（增加不饱和脂肪酸）；-电解质：-钾：2000-3000mg/d（避免高钾食物，如香蕉、橙子，但无需过度限钾，避免低钾血症）；-磷：1000-1200mg/d（严格限磷，配合磷结合剂，餐中服用）；-钠：＜2g/d（避免口渴导致水摄入过多）；-微量营养素：透析会丢失水溶性维生素（维生素B族、维生素C），需额外补充（如维生素B₁3mg/d、维生素C100mg/d，透析后服用）。透析患者的营养支持腹膜透析患者-蛋白质：1.2-1.5g/kg/d（腹膜透析每日丢失蛋白质5-10g，且合并腹膜炎时丢失增加），需增加优质蛋白比例；-能量：30-35kcal/kg/d，碳水化合物占比50%-55%（腹膜透析液含葡萄糖，每日吸收约200-300g，需注意血糖控制）；-电解质：-钾：3000-4000mg/d（腹膜透析对钾的清除较血液透析弱，需适当放宽限钾）；-磷：1000-1200mg/d（腹膜透析液不含磷，需严格限磷）；-钙：1000-1200mg/d（腹膜透析丢失钙，需补充钙剂+活性维生素D）。06营养支持的实施与全程监测营养支持的实施与全程监测营养支持不是“一开了之”，而是需要多学科协作、患者及家属参与、定期监测调整的“全程管理”。多学科团队（MDT）协作模式A老年DKD患者的营养管理需医生（内分泌科/肾内科）、营养师、护士、药师、康复师共同参与：B-医生：负责诊断CKD分期、制定治疗方案（如降压药、降糖药、透析时机）；C-营养师：负责营养评估、制定个体化营养方案、膳食指导；D-护士：负责监测生命体征、出入量、血糖，指导患者自我管理；E-药师：评估药物与营养素的相互作用（如磷结合剂与维生素D、铁剂与抗生素）；F-康复师：制定运动方案（如抗阻训练、有氧运动），改善胰岛素抵抗、增加肌肉量。患者及家属教育与依从性提升1营养支持的成功，50%取决于患者的依从性。需针对老年患者的认知特点，采取“个体化+重复化+可视化”的教育方式：21.个体化教育：用患者熟悉的语言解释（如“您现在肌酐150，相当于肾脏‘打扫卫生’的能力只剩一半，蛋白质吃多了就像‘垃圾’太多，肾脏忙不过来，要少吃豆类，多吃鸡蛋、牛奶”）；32.工具辅助：发放“食物交换份手册”“低盐低磷食谱口袋书”“食物成分速查表”；指导使用“控盐勺”“控油壶”“食物秤”；43.案例分享：邀请“营养管理成功患者”分享经验（如“我按照营养师食谱吃3个月，血糖从10降到7，肌酐没再上升，现在能自己买菜做饭了”）；54.家属参与：培训家属烹饪技巧（如“低盐烹饪”“去磷方法”），监督患者饮食，避免“家属偷偷给患者吃咸菜”。监测与调整：动态优化营养方案营养方案并非一成不变，需根据患者病情变化（如肾功能进展、感染、透析）定期监测，动态调整：-监测频率：-稳定期：每月1次营养评估（体重、BMI、握力）、每3个月1次生化指标（血糖、HbA1c、肾功能、电解质、白蛋白）；-不稳定期（如感染、电解质紊乱）：每周1次监测，及时调整方案；-透析患者：每次透析前监测体重、血钾、血磷，调整入量与磷结合剂剂量。-调整原则：-若体重下降＞2%/月、握力下降、白蛋白＜30g/L，提示营养不良，需增加能量-蛋白质摄入；监测与调整：动态优化营养方案-若血肌酐上升＞30%、eGFR下降＞10ml/min/1.73m²，提示肾功能进展，需调整蛋白质摄入量；-若血糖波动大（空腹＞13.9mmol/L或餐后＞16.7mmol/L），需调整碳水化合物种类与分配（如增加膳食纤维、减少精制糖）。07典型案例分享：从“恐食”到“会吃”的转变典型案例分享：从“恐食”到“会吃”的转变为更直观展示营养支持的实施效果，分享我科室近期管理的1例典型病例：患者信息：张XX，男，82岁，糖尿病史20年，高血压史15年，eGFR35ml/min/1.73m²（CKD3b期），BMI18.2kg/m²，血清白蛋白28g/L，HbA1c8.5%，血钾5.3mmol/L，血磷1.8mmol/L。主诉“乏力、食欲不振3个月，体重下降4kg”。营养评估：-人体测量：BMI18.2kg/m²，握力18kg（低握力），三头肌皮褶厚度8mm（低于正常值）；-生化指标：白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，血钾5.3mmol/L，血磷1.8mmol/L；典型案例分享：从“恐食”到“会吃”的转变-膳食调查：每日主食150g（精米面），蛋白质3