老年综合征的个体化治疗策略

老年综合征的个体化治疗策略演讲人01老年综合征的个体化治疗策略02引言：老年综合征的挑战与个体化治疗的必然性03老年综合征的定义、核心特征及流行病学04个体化治疗的基础：全面、动态、多维度的评估05常见老年综合征的个体化治疗策略06个体化治疗的关键支撑体系：多学科协作与动态调整07特殊人群的个体化治疗考量08总结与展望：个体化治疗是老年综合征管理的核心路径目录01老年综合征的个体化治疗策略02引言：老年综合征的挑战与个体化治疗的必然性引言：老年综合征的挑战与个体化治疗的必然性随着全球人口老龄化进程加速，老年健康问题已成为医疗体系的核心挑战之一。老年综合征（GeriatricSyndrome）作为一种与年龄相关、非特异性、由多因素共同作用的健康问题集合，其特点是涉及多系统、多器官功能异常，临床表现复杂且易被单一疾病诊疗模式忽视。常见的老年综合征包括跌倒、痴呆、谵妄、肌少症、尿失禁、老年抑郁、慢性疼痛、晕厥等，这些问题相互交织，不仅显著降低老年人的生活质量，增加失能风险，还会导致医疗资源消耗激增、家庭照护负担加重。传统“以疾病为中心”的诊疗模式往往聚焦于单一器官或系统疾病，难以应对老年综合征的多维复杂性。例如，一位80岁老人可能同时患有高血压、糖尿病、骨关节炎和轻度认知障碍，其跌倒风险并非单纯由肌肉力量下降导致，而是药物相互作用（如降压药+利尿剂导致的体位性低血压）、环境hazards（地面湿滑、光线不足）、心理因素（焦虑导致步态慌张）等多重因素共同作用的结果。若仅针对某一疾病进行治疗，可能无法有效改善整体功能状态，甚至因治疗矛盾（如严格控制血糖增加低血糖风险）导致病情恶化。引言：老年综合征的挑战与个体化治疗的必然性因此，个体化治疗策略成为老年综合征管理的必然选择。其核心在于“以患者为中心”，通过全面评估患者的生理功能、心理状态、社会支持、生活环境及个人价值观，制定针对性、整合性的干预方案，旨在维持或改善老年人的功能独立性、生活质量及自主决策能力。正如我在临床工作中所见证的：一位多次跌倒的独居老人，通过个体化评估发现其跌倒主因是“维生素D缺乏导致的肌少症+未矫正的视力障碍+居家环境无扶手”，经补充维生素D、配戴老花镜、安装浴室扶手及平衡功能训练后，6个月内未再发生跌倒，重新获得了独自生活的信心。这一案例生动体现了个体化治疗对老年综合征管理的价值——它不仅是医学干预，更是对老年人整体生活质量的系统性重塑。03老年综合征的定义、核心特征及流行病学1定义与核心特征1老年综合征是指“随年龄增长而高发，由多因素（而非单一疾病）导致的，影响老年人功能状态和生活质量的临床问题群”。其核心特征可概括为：2-多因素性：危险因素涉及生理（如感觉退化、肌肉衰减）、病理（如慢性病、药物不良反应）、心理（如抑郁、认知障碍）、社会（如独居、经济困难）等多个维度，单一靶点干预往往效果有限。3-非特异性临床表现：症状常不典型，如谵妄可能表现为“安静型”（嗜睡、淡漠）而非典型的“兴奋型”（躁动、定向力障碍），易被误诊为“老年性自然衰退”。4-功能损害为核心：不同于传统疾病以“病理指标改善”为目标，老年综合征的评价核心是“功能状态”（如日常生活活动能力ADL、工具性日常生活活动能力IADL）的维持或恢复。1定义与核心特征-动态进展性：病情受急性事件（如感染、手术）、环境变化（如搬家、丧偶）等影响而波动，需长期动态监测与调整治疗方案。2常见类型及危害老年综合征包含多种具体问题，其中最常见且危害显著的有：-跌倒：65岁以上老人年跌倒发生率达20%-30%，其中50%会再次跌倒；跌倒导致10%-15%的严重损伤（如髋部骨折），20%的跌倒者在1年内因并发症死亡。-痴呆：全球约5000万痴呆患者，每年新增990万例；阿尔茨海默病占痴呆的60%-70%，早期表现为记忆障碍，晚期完全失能，给家庭和社会带来沉重照护负担。-肌少症：70岁以上人群患病率达20%-50%，表现为肌肉质量下降、肌力减弱、躯体功能减退，是失能、跌倒和死亡的独立危险因素。-老年抑郁：患病率约10%-15%，常被“躯体不适”（如食欲减退、睡眠障碍）掩盖，自杀风险是非老年抑郁的2倍，且与认知功能下降、心血管疾病风险增加密切相关。-谵妄：住院老人发生率达20%-50%，术后尤其常见（30%-50%），表现为急性发作的意识障碍、注意力不集中，是短期死亡和长期认知功能下降的预测因素。3流行病学与疾病负担流行病学数据显示，老年综合征的患病率与年龄呈正相关：85岁以上人群中，70%至少患有一种老年综合征，40%同时患有3种以上。我国第七次人口普查显示，60岁及以上人口已达2.64亿（占总人口18.7%），预计2050年将达4.87亿。随之而来的是巨大的疾病负担：2020年我国老年人医疗费用占卫生总费用的40%以上，其中60%用于与老年综合征相关的并发症治疗（如跌倒后的骨折手术、痴呆的长期照护）。这种“高患病率、高失能率、高医疗消耗”的现状，凸显了老年综合征个体化治疗的紧迫性与必要性。04个体化治疗的基础：全面、动态、多维度的评估个体化治疗的基础：全面、动态、多维度的评估个体化治疗的前提是对患者的“全人”评估，而非“碎片化”的疾病诊断。老年患者的评估需超越传统生物医学模式，整合生理、心理、社会、环境及功能状态等多维度信息，且需动态重复（如入院时、出院前、随访时），以捕捉病情变化。1评估的核心维度-生理功能评估：包括基础生命体征（注意老年人体温调节能力下降，低体温可能隐匿存在）、感觉功能（视力、听力，影响沟通与安全）、营养状态（MNA-SF简易营养评估，筛查营养不良风险）、肌肉骨骼功能（握力、步速，诊断肌少症）、认知功能（MMSE、MoCA筛查，AD8问卷由家属辅助评估）等。例如，一位“食欲不振”的老人，需排除口腔溃疡（口腔问题）、吞咽困难（神经肌肉问题）、抑郁情绪（心理问题）等多重可能，而非简单给予“开胃药”。-心理精神评估：采用老年抑郁量表（GDS-15）、焦虑自评量表（SAS）评估情绪状态；通过谵妄评估法（CAM）筛查谵妄（尤其对术后、感染患者）；关注“隐匿性抑郁”（以躯体不适为主诉）和“假性痴呆”（抑郁导致的认知减退，可逆）。我曾遇到一位“痴呆前期”老人，MMSE评分18分，经详细评估发现其3个月前丧偶后出现情绪低落、兴趣减退，诊断为“抑郁性假性痴呆”，经抗抑郁治疗+心理干预后，3个月MMSE回升至25分，认知功能显著改善。1评估的核心维度-社会支持评估：评估居住环境（独居/与子女同住）、家庭照护能力（照护者年龄、健康状况、照护知识）、经济状况（能否承担长期康复或护理费用）、社会参与度（是否参加社区活动、是否有兴趣爱好）。例如，独居老人跌倒后，若家庭无能力提供照护，需考虑社区居家养老服务或机构照护，而非单纯“强调卧床休息”。-用药评估：老年患者平均用药种数≥5种时，药物不良反应风险增加10倍；需采用Beerscriteria（老年人潜在不适当用药清单）和STOPP/STARTcriteria（避免/启动不适当用药标准）评估药物合理性。重点审查“多重用药”（同时使用≥5种药物）、“长期使用不必要药物”（如苯二氮䓬类安眠药）、“药物相互作用”（如华法林与抗生素联用增加出血风险）。2常用评估工具|评估类型|工具名称|适用人群与特点||----------------|-----------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------||日常生活能力|ADL（Barthel指数）|评估基本生活活动（穿衣、进食、如厕等），0-100分，＜40分提示重度依赖。||工具性生活能力|IADL（Lawton-Brody量表）|评估复杂生活能力（购物、做饭、理财等），反映独立生活能力。|2常用评估工具|跌倒风险|Morse跌倒评估量表、STRATIFY量表|Morse量表包含6项风险因素（如步态、精神状态），总分≥45分为高风险。||营养状态|MNA-SF（简易营养评估）|含6个条目（饮食变化、体重下降、活动能力等），0-7分营养不良，8-11分营养不良风险。||综合评估|CGA（老年综合评估）|多维度、多学科评估工具，涵盖功能、心理、社会、医疗等，是老年综合征个体化评估的“金标准”。|3评估的基本原则No.3-个体化：避免“一刀切”，如对“高龄但功能良好”的老人（如70岁仍能独立登山）与“高龄失能”老人（如85岁卧床），评估重点应不同——前者关注“健康老龄化”的预防策略，后者关注“舒适照护”的质量提升。-动态性：老年综合征病情易变，需定期重复评估。例如，一位稳定期心衰老人，因“感冒”后出现食欲减退、活动耐量下降，需重新评估是否发生“心衰急性加重”或“药物不耐受”。-患者参与：评估过程需尊重患者意愿，鼓励其表达自身感受（如“您最希望改善的是什么？”）。对认知障碍患者，需结合家属/照护者提供的信息，避免“仅依赖量表评分而忽视主观诉求”。No.2No.105常见老年综合征的个体化治疗策略常见老年综合征的个体化治疗策略基于全面评估结果，针对不同老年综合征的特点，需制定“精准化、整合化”的个体化治疗策略。以下以跌倒、痴呆、肌少症、老年抑郁为例，阐述具体干预措施。1跌倒的预防与管理：多靶点干预与风险分层跌倒是老年综合征中最具危害性的问题之一，其个体化治疗需遵循“风险分层、多靶点干预”原则。1跌倒的预防与管理：多靶点干预与风险分层1.1危险因素识别与分层通过Morse跌倒评估量表将患者分为低风险（＜45分）、中风险（45-75分）、高风险（＞75分），针对不同风险等级制定干预强度：-高风险患者：需立即启动多学科团队（MDT）干预，包括老年科医生、康复师、药师、护士等。-中低风险患者：以基础干预为主，定期随访评估。1跌倒的预防与管理：多靶点干预与风险分层1.2个体化干预措施-生理因素干预：-肌肉力量与平衡训练：根据患者功能状态选择方案：对可独立行走者，推荐太极拳（每周3次，每次30分钟，降低跌倒风险38%）、Otago运动计划（包含下肢力量训练、平衡练习）；对卧床者，进行床上肢体被动活动、坐位平衡训练。我曾为一位“多次跌倒+肌少症”的老人制定“渐进式抗阻训练”：从弹力带辅助的坐位伸膝开始，逐步增加阻力，3个月后其握力从18kg提升至24kg，6分钟步行距离从120米增至200米，跌倒频率从每月1次降至0次。-感觉功能矫正：白内障术后患者需在术后1个月复查视力，确保最佳矫正视力；听力障碍者建议助听器验配，避免因“听不到环境声音”导致失衡。1跌倒的预防与管理：多靶点干预与风险分层1.2个体化干预措施-慢性病管理：控制血压（避免血压波动过大，尤其晨峰高血压）、血糖（预防低血糖，低血糖可导致头晕、跌倒），优化心功能（改善活动耐量）。-药物调整：停用或减少不必要药物（如苯二氮䓬类安眠药、三环类抗抑郁药），改用替代药物（如非苯二氮䓬类镇静佐匹克隆、SSRI类抗抑郁药西酞普兰）；对降压药，可改为长效制剂，避免短效药物导致的体位性低血压。-环境改造：居家评估的重点包括：去除地面障碍物（如地毯边缘、电线）、安装扶手（浴室、走廊、马桶旁）、改善照明（夜间床头灯、感应灯）、防滑处理（浴室铺设防滑垫、穿防滑鞋）。对独居老人，可建议家属安装“紧急呼叫系统”，降低跌倒后无法求助的风险。1跌倒的预防与管理：多靶点干预与风险分层1.2个体化干预措施-教育干预：对患者及照护者进行“跌倒预防教育”，包括“起床3个半分钟”（醒后躺半分钟、坐半分钟、站半分钟）、“穿合适衣物（避免过长裤腿、拖鞋）”、“避免空腹或过饱时活动”等。1跌倒的预防与管理：多靶点干预与风险分层1.3特殊人群跌倒预防-骨质疏松患者：跌倒后易发生骨折，需补充钙剂+维生素D，必要时给予抗骨松药物（如双膦酸盐），并强调“保护髋部”（如佩戴髋部保护器）。-卒中后患者：存在偏瘫、感觉障碍，需进行“患侧肢体功能训练”，使用助行器（四脚杖优于单拐），避免“忽略患侧”导致的失衡。2认知障碍（痴呆）的个体化管理：非药物与药物整合痴呆是一种进行性认知功能障碍综合征，个体化治疗目标不是“逆转病情”，而是“延缓进展、改善症状、维持功能、提高生活质量”。2认知障碍（痴呆）的个体化管理：非药物与药物整合2.1非药物干预：基础且关键-认知康复训练：根据患者认知水平选择方案：轻度痴呆可进行“记忆训练”（如回忆往事、拼图）、“定向力训练”（日历钟表辨认）；中度痴呆可进行“简单算术”“物品命名”；重度dementia以“感官刺激”（如听音乐、抚触）为主。我曾为一位“阿尔茨海默病早期”患者制定“怀旧疗法”，每周与其共同翻看老照片、讲述过去经历，3个月后其ADL评分无明显下降，情绪焦虑评分（GAS）降低50%。-环境改造：简化家居环境（减少杂物，避免迷路）、使用“记忆辅助工具”（如便签提醒服药、大字体标签）、避免环境变动（如搬家，可能加重定向力障碍）。-运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）联合抗阻训练，可改善脑血流、减少β-淀粉样蛋白沉积，延缓认知下降。-社会参与：鼓励参加“老年认知小组活动”（如手工、唱歌），减少“社会隔离”对认知功能的负面影响。2认知障碍（痴呆）的个体化管理：非药物与药物整合2.2药物治疗：个体化选择与监测-胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）：适用于轻中度阿尔茨海默病，多奈哌齐（5-10mg/d）、利斯的明（6-12mg/d）可改善认知功能和日常生活能力；需注意“起始剂量低、缓慢加量”，减少恶心、呕吐等胃肠道反应。-NMDA受体拮抗剂：美金刚（10mg/d）可用于中重度阿尔茨海默病或血管性痴呆，与ChEIs联合可增强疗效，尤其对“激越、攻击行为”有一定改善作用。-其他药物：对“抑郁症状”可选用SSRI类药物（如西酞普兰，注意避免抗胆碱能作用强的药物如阿米替林）；对“睡眠障碍”首选“褪黑素”（3-5mg睡前服），避免苯二氮䓬类药物（加重认知障碍）。-中药治疗：部分中成药（如益智健脑方）可辅助改善认知功能，但需注意药物相互作用（如与华法林联用可能增加出血风险）。2认知障碍（痴呆）的个体化管理：非药物与药物整合2.3共病管理与照护者支持-共病管理：避免“过度治疗”，如高血压患者血压控制目标可适当放宽（＜150/90mmHg），避免低血压导致跌倒；糖尿病患者血糖控制目标个体化（预期寿命＞10年者HbA1c＜7.0%，预期寿命＜5年者HbA1c＜8.0%）。-照护者支持：痴呆照护者常出现“焦虑、抑郁”，需提供“照护技能培训”（如如何应对激越行为）、“心理疏导”（定期组织照护者支持小组），必要时提供“喘息服务”（短期机构照护，让照护者休息）。3肌少症的个体化干预：营养与运动双驱动肌少症是一种与增龄相关的进行性、广泛性skeletal肌质量及力量下降，伴或不伴功能减退的综合征。其个体化治疗核心是“营养补充+运动干预”，同时纠正基础疾病。3肌少症的个体化干预：营养与运动双驱动3.1营养干预：蛋白质与维生素D是关键-蛋白质补充：老年蛋白质推荐摄入量为1.0-1.5g/kgd（肾功能正常者），优选“优质蛋白”（如乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉）。对食欲差者，可使用“口服营养补充”（ONS，如乳清蛋白粉，每日20-30g）。研究显示，每日补充30g乳清蛋白联合抗阻训练，12周可使老年人肌肉质量增加1.2kg，握力提升2.5kg。-维生素D补充：维生素D缺乏（＜30ng/ml）是肌少症的独立危险因素，推荐补充剂量800-1000IU/d，使血清25(OH)D水平≥30ng/ml。-其他营养素：补充ω-3多不饱和脂肪酸（如鱼油，改善肌肉蛋白质合成）、抗氧化剂（如维生素C、E，减少肌肉氧化应激）。3肌少症的个体化干预：营养与运动双驱动3.2运动干预：抗阻训练为主，有氧训练为辅-抗阻训练：是增加肌肉质量和力量的最有效方式，需遵循“个体化、渐进性”原则：-频率：每周3-5次，隔日训练（利于肌肉恢复）。-强度：以“能重复8-12次的负荷”为宜（如使用弹力带、小哑铃），每组重复8-12次，做2-3组。-方式：针对大肌群（如股四头肌、肱二头肌），进行“坐位伸膝”“哑铃弯举”等动作。对卧床者，可进行“床旁抗阻训练”（如利用自身重量进行肢体抬起）。-有氧训练：如快走、骑自行车，每周150分钟中等强度运动，改善心肺功能，提高运动耐力，间接支持抗阻训练。3肌少症的个体化干预：营养与运动双驱动3.3基础疾病与药物调整-纠正基础疾病：如控制甲状腺功能减退、慢性肾病、糖尿病等，这些疾病可加速肌肉流失。-调整药物：避免长期使用“糖皮质激素”（导致肌肉萎缩）、“质子泵抑制剂”（可能影响蛋白质吸收），必要时更换替代药物。4老年抑郁的个体化综合干预：心理、药物与社会支持整合老年抑郁常表现为“隐匿性”（躯体症状为主），易被误诊为“躯体疾病”，个体化治疗需结合“心理治疗、药物治疗、社会支持”三大手段。4老年抑郁的个体化综合干预：心理、药物与社会支持整合4.1心理治疗：首选非药物干预-认知行为疗法（CBT）：适用于轻中度抑郁，通过识别“负性自动思维”（如“我是个没用的人”）、调整“认知偏差”，改善情绪。对行动不便老人，可采用“电话CBT”或“远程CBT”。01-怀旧疗法与reminiscencetherapy：引导老人回忆positivelifeevents（如成就、快乐经历），增强自我价值感，尤其适用于“丧偶独居”老人。03-人际关系治疗（IPT）：聚焦“角色转变”（如退休、丧偶）、“人际冲突”等心理社会因素，通过解决实际问题缓解抑郁。024老年抑郁的个体化综合干预：心理、药物与社会支持整合4.2药物治疗：个体化选择与缓慢加量-SSRI类药物：一线选择，如西酞普兰（10-20mg/d）、舍曲林（50-100mg/d），起效时间2-4周，需注意“起始剂量低、缓慢加量”，减少恶心、失眠等不良反应。-SNRI类药物：如文拉法辛（37.5-75mg/d），适用于伴有“躯体疼痛”的抑郁老人，但需注意“血压升高”风险。-Mirtazapine（米氮平）：适用于伴有“失眠、食欲减退”的老人，有镇静、增进食欲作用，但可能导致“体重增加”。-禁忌与慎用：避免使用三环类抗抑郁药（如阿米替林），因抗胆碱能作用强，易导致“口干、便秘、尿潴留、认知障碍”。4老年抑郁的个体化综合干预：心理、药物与社会支持整合4.3社会支持与环境干预1-家庭支持：鼓励家属多陪伴、倾听，避免“指责性语言”（如“你想开点”），给予“情感支持”（如“我们一起面对”）。2-社会参与：鼓励参加“老年大学”“社区活动”，增加人际交往，减少“孤独感”。3-光照疗法：对于“季节性抑郁”（冬季加重），每日早晨照射10000lux白光30分钟，调节生物节律，改善情绪。06个体化治疗的关键支撑体系：多学科协作与动态调整个体化治疗的关键支撑体系：多学科协作与动态调整老年综合征的个体化治疗并非单一学科能完成，需构建“多学科团队（MDT）+患者-家庭共同决策+长期随访”的支撑体系，确保治疗策略的科学性、连续性和有效性。1多学科团队（MDT）协作模式MDT应由老年科医生牵头，成员包括：01-康复科医生/治疗师：制定运动康复方案，评估平衡功能、步态等；02-临床药师：审核用药合理性，避免药物相互作用、多重用药；03-营养师：评估营养状态，制定个体化饮食方案；04-心理科医生/心理治疗师：提供心理评估与干预；05-护士：负责健康教育、居家照护指导、随访管理；06-社会工作者：评估社会支持资源，链接社区服务（如居家养老、日间照料）；07-家属/照护者：作为“团队成员”，参与治疗决策，执行居家干预措施。081多学科团队（MDT）协作模式MDT协作模式的核心是“定期病例讨论”（如每周1次），整合各学科意见，制定“个体化治疗计划”。例如，一位“跌倒+痴呆+抑郁”的老人，MDT讨论后制定如下方案：老年科医生调整药物（停用苯二氮䓬，改用SSRI）；康复师设计“平衡+认知”联合训练；营养师制定“高蛋白+维生素D”饮食；护士指导家属居家环境改造；社会工作者链接“社区老年日间照料中心”，提供白天照护服务。3个月后，患者跌倒次数减少，抑郁情绪改善，家属照护负担显著减轻。2患者与家庭的共同决策（SDM）老年患者常存在“认知功能下降”“决策能力受损”，但“尊重患者意愿”是伦理学基本原则。因此，需采用“共享决策（SDM）”模式，即在充分告知患者（及家属）病情、治疗方案、利弊预后、替代方案的基础上，共同制定治疗目标。例如，一位“晚期痴呆+吞咽困难”的老人，家属要求“积极鼻饲”，但患者生前曾表示“不愿插管”。经MDT讨论和家属沟通，最终采取“经皮内镜下胃造瘘术（PEG）”替代鼻饲（减少不适），并制定“舒适照护”目标（避免过度医疗）。这一决策既尊重了患者意愿，又兼顾了家属情感需求，体现了“以患者为中心”的个体化治疗理念。3长期随访与动态调整老年综合征病情呈“动态进展”特点，需建立“长期随访-评估-调整”的闭环管理：-随访频率：稳定期患者每1-3个月随访1次；急性期患者（如跌倒后、谵妄发作后）2周内复查；病情不稳定者（如频繁跌倒、认知快速下降）需1周内复诊。-随访内容：评估功能状态（ADL/IADL变化）、药物不良反应、新发问题（如尿失禁加重）、家庭照护困难等。-治疗调整：根据随访结果及时调整方案。例如，一位接受“抗阻训练”的肌少症患者，若3个月后握力提升不明显，需排除“训练强度不足”“蛋白质补充不够”“甲状腺功能减退”等可能，并调整训练方案（增加负荷）或补充营养（增加ONS剂量）。07特殊人群的个体化治疗考量特殊人群的个体化治疗考量老年人群内部异质性大，部分“特殊人群”的个体化治疗需进一步精细化，包括高龄老人（≥85岁）、合并多重共病者、认知障碍及终末期老人。1高龄老人（≥85岁）的治疗策略01020304高龄老人常表现为“多病共存、多药共用、生理储备极度下降”，治疗需遵循“去治疗化（De-prescribing）、功能优先、避免过度干预”原则：-药物精简：通过“Beerscriteria”和“STOPP/STARTcriteria”评估，停用不必要药物（如安眠药、胃黏膜保护剂），优先使用“老年友好药物”（如短效降压药、SSRI类抗抑郁药）。-治疗目标简化：以“维持基本生活能力”“预防失能”“提高生活质量”为核心，而非“控制所有病理指标”。例如，高血压患者若已存在“体位性低血压”，可适当放宽血压控制目标（＜160/90mmHg），避免低血压导致跌倒。-功能维护：重点进行“低强度运动”（如床旁肢体活动、坐位平衡训练）、“营养补充”（少量多餐，保证优质蛋白摄入），避免“绝对卧床”导致的功能快速衰退。2合并多重共病的治疗优先级多重共病（同时患≥2种慢性病）是老年患者的常态，治疗需遵循“共病严重程度”“患者需求”“预期寿命”制定优先级：-危及生命的共病优先：如急性心衰、严重感染需立即干预；-影响生活质量的共病次优先：如慢性疼痛、抑郁需积