村卫生室医保规章制度

PAGE村卫生室医保规章制度一、总则（一）目的为加强村卫生室医保服务管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的基本医疗权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合本村卫生室实际情况，制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于本村卫生室全体工作人员及在本村卫生室就医的医保参保人员。（三）基本原则1.严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法依规开展医保服务工作。2.以保障参保人员健康为宗旨，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.坚持公平、公正、公开的原则，确保医保基金合理使用，维护医保基金安全。二、医保服务管理（一）人员管理1.村卫生室工作人员应具备相应的执业资格，并经医保部门培训合格后上岗。2.定期组织工作人员参加医保政策培训，不断提高业务水平和服务能力。3.工作人员应熟悉医保政策和报销流程，为参保人员提供准确、清晰的医保咨询服务。（二）就医服务1.严格执行首诊负责制，对参保人员进行认真检查、诊断和治疗，不得推诿病人。2.按照医保目录范围合理用药、合理诊疗，不得超目录范围用药、诊疗和收费。3.规范书写医疗文书，确保医疗记录真实、准确、完整，与医保报销要求相符。4.为参保人员提供费用明细清单，便于参保人员了解费用情况。（三）费用结算1.村卫生室应按照医保部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门进行费用结算。2.准确填报医保结算报表，确保数据真实、准确，不得虚报、瞒报。3.妥善保管医保结算凭证和相关资料，以备医保部门核查。三、医保基金管理（一）基金使用1.严格按照医保基金支付范围和标准使用基金，不得擅自扩大基金支付范围或提高支付标准。2.建立健全医保基金财务管理制度，做到账目清晰、收支合规。3.加强对医保基金使用的内部监督，定期进行自查自纠，发现问题及时整改。（二）基金安全1.采取有效措施确保医保基金安全，防止基金流失和浪费。2.加强对医保信息系统的管理，保障信息安全，防止信息泄露。3.严禁任何单位和个人骗取、套取医保基金，一经发现，将依法依规严肃处理。四、医保政策宣传（一）宣传内容1.向参保人员宣传医保政策、报销流程、医保目录等相关知识。2.宣传村卫生室医保服务承诺和便民措施，提高参保人员对村卫生室医保服务的知晓率和满意度。（二）宣传方式1.在村卫生室显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料。2.利用村广播、微信群等形式定期宣传医保政策。3.结合健康体检、义诊等活动，向参保人员面对面宣传医保政策。五、医保监督检查（一）内部监督1.成立村卫生室医保服务监督小组，定期对医保服务工作进行检查和评估。2.对发现的问题及时进行整改，并建立整改台账，跟踪整改落实情况。（二）外部监督1.主动接受医保部门、卫生健康部门等相关部门的监督检查。2.积极配合医保部门开展的医保基金专项检查、飞行检查等工作，如实提供相关资料和信息。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.超目录范围用药、诊疗和收费。2.挂床住院、分解住院等骗取医保基金行为。3.虚开医疗费用票据、虚报医疗费用等违规行为。4.其他违反医保政策和规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，村卫生室应立即整改，并退还违规所得。2.情节较轻的，给予警告、通报批评等处理；情节严重的，暂停医保服务资格，直至解除医保服务协议，并依法依规追究相关人员责任