医疗机构病历管理与保密规范（标准版）

医疗机构病历管理与保密规范（标准版）第一章总则第一节病历管理的基本原则第二节病历管理的职责分工第三节病历管理的法律依据第四节病历管理的保密要求第二章病历的收集与整理第一节病历的收集流程第二节病历的整理与归档第三节病历的电子化管理第四节病历的借阅与调阅第三章病历的保存与保管第一节病历的保存期限第二节病历的保管条件第三节病历的交接与调阅第四节病历的损坏与损毁处理第四章病历的保密与保护第一节病历保密的法律要求第二节病历保密的管理措施第三节病历泄露的处理与责任第四节病历保密的监督与检查第五章病历的查阅与使用第一节病历查阅的权限与程序第二节病历查阅的记录与归档第三节病历查阅的保密要求第四节病历查阅的监督与管理第六章病历的培训与教育第一节病历管理的培训内容第二节病历管理的培训方式第三节病历管理的考核与评估第四节病历管理的持续教育第七章病历管理的监督与检查第一节病历管理的监督机制第二节病历管理的检查内容第三节病历管理的检查程序第四节病历管理的违规处理第八章附则第一节适用范围第二节术语解释第三节修订与废止第四节附录与参考文献第1章总则一、病历管理的基本原则1.1病历管理的基本原则应遵循医学伦理、法律规范和医疗管理要求，确保病历资料的完整性、准确性、真实性和连续性。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第7号）和《病历书写规范》（卫医发〔2014〕22号），病历管理应以患者为中心，保障医疗服务质量与安全，维护医疗行为的合法性和伦理性。1.2病历管理应坚持“客观真实、完整准确、及时规范、安全保密”的原则。根据《医疗机构病历管理与档案工作规范》（卫医发〔2014〕22号）规定，病历资料应真实反映诊疗过程，不得伪造、篡改或隐匿病历内容。医疗机构应建立病历管理制度，明确病历管理的流程和责任，确保病历资料的可追溯性和可查性。1.3病历管理应遵循“统一标准、分级管理、责任到人”的原则。根据《病历书写规范》要求，各级医疗机构应根据自身规模和功能，建立相应的病历管理制度，明确病历管理人员的职责，确保病历资料的规范化、标准化管理。同时，医疗机构应定期对病历管理情况进行检查和评估，确保管理工作的持续改进。二、病历管理的职责分工2.1医疗机构应建立由分管院长、医务科、护理部、档案管理部门等组成的病历管理组织体系，明确各科室、各岗位在病历管理中的职责。2.2医务科是病历管理的主管部门，负责制定病历管理制度、规范病历书写标准、组织病历质量评估和培训，确保病历资料的规范管理。2.3护理部负责落实病历书写要求，确保护理记录的完整性与准确性，协助医务科开展病历管理相关工作。2.4档案管理部门负责病历资料的归档、保管、调阅和销毁，确保病历资料的保密性和安全性，同时做好病历资料的信息化管理。2.5临床科室应严格执行病历书写规范，确保病历资料的完整性、真实性和准确性，不得擅自修改、销毁或遗失病历资料。2.6院办、行政管理部门应配合病历管理工作，提供必要的资源支持，确保病历管理工作的顺利开展。三、病历管理的法律依据3.1病历管理的法律依据主要包括《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规。3.2根据《医疗机构管理条例》第24条，医疗机构应当建立病历管理制度，确保病历资料的完整性、真实性和准确性。病历资料是医疗行为的重要记录，具有法律效力，任何单位和个人不得伪造、篡改或隐匿。3.3《病历书写规范》（卫医发〔2014〕22号）明确了病历书写的格式、内容、要求和时限，是医疗机构病历管理的重要法律依据。3.4《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第7号）对病历管理的范围、内容、流程、责任和保密要求作出了具体规定，是医疗机构病历管理的强制性规范。3.5《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第652号）进一步明确了医疗行为的责任划分，强调医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历资料的真实、完整和可追溯。四、病历管理的保密要求4.1病历资料属于医疗行为的重要组成部分，具有高度的隐私性和保密性，必须严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，确保病历资料的保密性。4.2医疗机构应建立病历资料的保密管理制度，明确病历资料的保密范围、保密期限和保密责任。根据《医疗机构病历管理规定》第12条，病历资料的保密期限一般为患者医疗行为结束后不少于十年，特殊情况可延长。4.3病历资料的保密范围包括患者的个人身份信息、诊疗过程、用药情况、手术记录、检验报告等，不得泄露给未经授权的人员。医疗机构应建立严格的访问权限控制机制，确保病历资料的保密性。4.4病历资料的保密应贯穿于病历管理的全过程，包括病历的书写、归档、查阅、借阅、复制、销毁等环节。医疗机构应定期对病历资料的保密情况进行检查，确保保密制度的落实。4.5为保障病历资料的保密性，医疗机构应加强病历资料的信息化管理，采用电子病历系统进行管理，确保病历资料的存储、传输和访问符合保密要求。同时，应建立病历资料的访问登记制度，确保病历资料的使用符合规定。4.6病历资料的保密责任应由医疗机构承担，医务人员在病历书写和管理过程中，应严格遵守保密规定，不得擅自复制、传播或泄露病历资料。4.7为保障病历资料的保密性，医疗机构应定期开展病历保密培训，提高医务人员的保密意识和责任意识，确保病历资料的保密工作落到实处。4.8在病历资料的查阅、借阅、复制等过程中，应严格履行审批手续，确保病历资料的使用符合规定，防止未经授权的人员接触病历资料。4.9病历资料的保密应贯穿于病历管理的全过程，医疗机构应建立病历资料的保密检查机制，定期评估保密工作的落实情况，确保病历资料的保密性。医疗机构应严格遵守病历管理的基本原则，明确职责分工，依据法律法规开展病历管理工作，确保病历资料的完整性、真实性和保密性，为医疗服务质量的提升和患者权益的保障提供坚实保障。第2章病历的收集与整理一、病历的收集流程2.1病历的收集流程概述病历的收集是医疗机构医疗管理的重要环节，是确保医疗质量和患者安全的基础。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T621-2019），病历的收集应遵循“以患者为中心、以病历为核心”的原则，确保病历资料的完整性、准确性与连续性。病历的收集流程通常包括以下几个阶段：1.患者入院或就诊：患者首次就诊时，医疗机构应根据诊疗计划，由接诊医生或护士填写初步病历，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。2.病历资料的整理：接诊医生在完成初步病历后，应将病历资料整理归档，确保信息完整、无遗漏。3.病历的归档与保管：病历资料应按照医院的病历管理规定进行分类、编号、归档，通常采用“一病一卷”或“一病一册”方式，确保病历资料的可追溯性。4.病历的借阅与调阅：根据医疗机构的病历借阅制度，病历可在特定情况下借阅，但需遵循严格的保密规定，确保患者隐私不被泄露。5.病历的销毁与回收：病历在患者死亡或医疗终结后，应按规定进行销毁或回收，确保病历资料的妥善管理。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范》，病历的收集流程应确保病历资料的完整性、准确性与连续性，避免因病历缺失或错误导致的医疗纠纷。2.2病历的收集流程中的关键环节在病历的收集过程中，医疗机构需特别注意以下几个关键环节：-病历的完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、随访等完整内容，确保病历资料的完整性。-病历的准确性：病历内容应由具备执业资格的医务人员填写，确保信息真实、准确，避免因信息错误导致的医疗纠纷。-病历的连续性：病历应反映患者从入院到出院的全过程，确保病历资料的连续性，便于后续的诊疗与随访。-病历的及时性：病历的收集应尽量在患者就诊时及时完成，避免因病历延迟收集而影响诊疗质量。根据《医疗机构病历管理规范》，病历的收集流程应由医疗机构内部的病历管理科室统一负责，确保病历资料的规范管理。二、病历的整理与归档3.1病历的整理原则病历的整理应遵循“以患者为中心、以病历为核心”的原则，确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性。病历的整理应包括以下几个方面：-病历内容的整理：病历内容应按照诊疗流程进行整理，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、随访等。-病历格式的统一：病历应按照统一的格式进行整理，确保病历内容的规范性，便于后续的查阅与管理。-病历的分类与编号：病历应按照科室、病历号、日期等进行分类与编号，确保病历资料的可追溯性。-病历的归档管理：病历应按年度、科室、病历号等进行归档，确保病历资料的妥善保管，便于后续调阅与查阅。根据《医疗机构病历管理规范》，病历的整理与归档应由医院病历管理科室统一负责，确保病历资料的规范管理。3.2病历的归档管理病历的归档管理是病历管理的重要环节，涉及病历资料的分类、编号、存储、检索等。根据《医疗机构病历管理规范》，病历的归档管理应遵循以下原则：-病历的分类：病历应按科室、病历号、日期等进行分类，确保病历资料的可追溯性。-病历的编号：病历应按照统一的编号规则进行编号，确保病历资料的唯一性与可追溯性。-病历的存储：病历应存储于医院的病历档案室或电子病历系统中，确保病历资料的安全与可访问性。-病历的检索：病历应具备良好的检索功能，确保病历资料的快速查找与调阅。根据《医疗机构病历管理规范》，病历的归档管理应由医院病历管理科室统一负责，确保病历资料的规范管理。三、病历的电子化管理4.1病历电子化管理的背景与意义随着信息技术的发展，病历电子化管理已成为医疗机构管理的重要手段。根据《医疗机构病历管理规范》，病历电子化管理应实现病历资料的数字化存储、共享与调阅，提高病历管理的效率与准确性。病历电子化管理的意义主要包括：-提高病历管理效率：电子化管理可以实现病历资料的快速检索与调阅，提高医疗工作效率。-增强病历管理的规范性：电子化管理可以确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性，避免人为错误。-促进医疗质量的提升：电子化管理可以实现病历资料的共享与复用，提高医疗质量与患者安全。根据《医疗机构病历管理规范》，病历电子化管理应遵循“统一标准、分级管理、安全保密”的原则，确保病历资料的规范管理。4.2病历电子化管理的技术实现病历电子化管理通常采用电子病历系统（EHR）进行实现。根据《医疗机构病历管理规范》，电子病历系统应具备以下功能：-病历的录入与修改：病历应能够被录入、修改、删除，确保病历资料的动态管理。-病历的存储与检索：病历应能够被存储于电子病历系统中，并具备良好的检索功能，确保病历资料的快速查找。-病历的共享与调阅：病历应能够被授权人员调阅，确保病历资料的共享与安全性。-病历的归档与销毁：病历应能够被归档，同时具备销毁功能，确保病历资料的安全管理。根据《医疗机构病历管理规范》，病历电子化管理应由医院信息科统一负责，确保病历资料的规范管理。四、病历的借阅与调阅5.1病历的借阅与调阅原则病历的借阅与调阅是医疗机构病历管理的重要环节，应遵循“以患者为中心、以病历为核心”的原则，确保病历资料的规范管理与患者隐私的保护。病历的借阅与调阅应遵循以下原则：-借阅权限：病历的借阅权限应由医院病历管理科室统一管理，确保借阅的规范性与安全性。-借阅范围：病历的借阅范围应限于医疗需要，不得随意借阅，避免因病历借阅不当导致的医疗纠纷。-借阅流程：病历的借阅应遵循严格的借阅流程，包括借阅申请、审批、登记、归还等环节，确保病历资料的规范管理。-借阅保密：病历的借阅应严格保密，确保患者隐私不被泄露，避免因病历借阅不当导致的医疗纠纷。根据《医疗机构病历管理规范》，病历的借阅与调阅应由医院病历管理科室统一负责，确保病历资料的规范管理。5.2病历的借阅与调阅管理病历的借阅与调阅管理应遵循以下管理措施：-病历借阅登记制度：病历的借阅应建立登记制度，记录借阅人、借阅时间、借阅内容、归还时间等信息，确保病历资料的可追溯性。-病历调阅权限管理：病历的调阅权限应由医院病历管理科室统一管理，确保病历资料的调阅权限与使用范围相符。-病历调阅审批制度：病历的调阅应由医院病历管理科室审批，确保病历资料的调阅符合规定。-病历调阅记录制度：病历的调阅应建立调阅记录制度，记录调阅人、调阅时间、调阅内容、归还时间等信息，确保病历资料的可追溯性。根据《医疗机构病历管理规范》，病历的借阅与调阅应由医院病历管理科室统一负责，确保病历资料的规范管理。结语病历的收集与整理是医疗机构医疗管理的重要环节，涉及病历资料的完整性、准确性、可追溯性与安全性。病历的收集流程应遵循“以患者为中心、以病历为核心”的原则，确保病历资料的完整性与准确性；病历的整理与归档应遵循“统一标准、分级管理、安全保密”的原则，确保病历资料的规范管理；病历的电子化管理应遵循“统一标准、分级管理、安全保密”的原则，确保病历资料的数字化存储与调阅；病历的借阅与调阅应遵循“以患者为中心、以病历为核心”的原则，确保病历资料的规范管理与患者隐私的保护。医疗机构应建立健全病历管理机制，确保病历资料的规范化、标准化与安全化管理，为医疗质量的提升与患者安全提供有力保障。第3章病历的保存与保管一、病历的保存期限1.1病历保存期限的法律依据根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》及相关法律法规，病历的保存期限应当遵循“以病为本、以患为本”的原则，确保患者诊疗过程的完整性和可追溯性。根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》的规定，病历保存期限通常分为长期保存和短期保存两类。长期保存的病历一般指患者在医疗过程中产生的所有诊疗记录，包括门诊、住院、手术、检查、诊断、治疗等全过程记录，保存期限通常为15年。对于特殊病例（如疑难病例、死亡病例、重复病例等），保存期限可延长至20年或更长，具体由医疗机构根据实际情况决定。1.2病历保存期限的分类与管理病历的保存期限分为长期保存和短期保存，具体如下：-长期保存：适用于所有常规病历，保存期限为15年。-短期保存：适用于部分特殊病历，如死亡病例、重复病例、疑难病例等，保存期限可延长至20年或更长。医疗机构需建立病历保存期限的登记制度，明确保存期限的起止时间，并对病历进行分类管理，确保在保存期限内完成归档和整理。1.3病历保存的法律与行政要求根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，医疗机构必须严格执行病历保存制度，确保病历的完整性和安全性。病历保存应遵循以下要求：-病历保存应统一归档，不得随意销毁或遗失。-病历保存应由具备相应资质的人员负责，确保保存过程的规范性。-病历保存应定期进行检查和归档，确保符合保存期限要求。二、病历的保管条件2.1病历的保存环境要求病历的保存环境应具备恒温恒湿、防尘防潮、防光防磁等条件，以确保病历的完整性和安全性。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历保存环境应满足以下要求：-温度：20℃～25℃；-湿度：40%～60%；-防尘：保持环境清洁，避免尘埃污染；-防光：避免阳光直射，防止病历褪色或损坏；-防磁：避免强磁场干扰，防止病历信息丢失。2.2病历的存储方式病历的存储方式应根据病历的类型和保存期限进行分类管理，常见的存储方式包括：-纸质病历：应保存于专用病历柜或档案室，采用防潮、防蛀、防虫的材料。-电子病历：应保存于电子病历系统中，确保数据的完整性和安全性，定期备份并存储于安全服务器中。2.3病历的保管责任根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历的保管责任由医疗机构的病历管理员和相关医务人员共同承担，具体包括：-病历管理员负责病历的接收、登记、分类、归档和保管；-医务人员在病历书写过程中应确保病历内容的完整性和准确性；-病历保管人员应定期检查病历保存状态，确保符合保存条件。三、病历的交接与调阅3.1病历的交接流程病历的交接应遵循“谁产生、谁负责”的原则，确保病历在流转过程中的完整性与安全性。病历交接流程一般包括以下步骤：1.交接前准备：病历管理员需确认病历内容完整，无缺失或错误；2.交接过程：病历由原保管人员移交至接收人员，交接双方需签字确认；3.交接后管理：接收人员需进行病历的登记和分类，确保病历在保存期内。3.2病历的调阅权限根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历的调阅权限由医疗机构的病历管理部门统一管理，具体包括：-内部调阅：医院内部医务人员在诊疗过程中需要调阅病历，需经病历管理员批准；-外部调阅：如需调阅病历用于医疗纠纷、法律诉讼、科研等，需经医院病历管理部门批准，并按规定办理相关手续。3.3病历调阅的保密要求病历调阅过程中，医疗机构应严格遵守保密原则，确保病历内容不被非授权人员访问或泄露。具体要求包括：-调阅人员需出示相关证件，经授权后方可调阅；-调阅过程中，病历内容应保持原样，不得修改或删减；-调阅后，病历应按规定归还，确保病历的完整性和安全性。四、病历的损坏与损毁处理4.1病历损坏的类型与原因病历损坏可能由以下原因导致：-物理损坏：如病历被撕毁、折损、污损等；-自然损坏：如病历因潮湿、高温、虫蛀等导致内容损坏；-人为损坏：如病历被故意损毁或丢失。4.2病历损坏的处理流程根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历损坏后应按照以下流程处理：1.损坏报告：发现病历损坏时，应立即向病历管理部门报告；2.损坏评估：由病历管理员评估损坏程度，确定是否需要修复或重新归档；3.修复与归档：损坏病历应进行修复，修复完成后重新归档；4.责任认定：若损坏系人为因素造成，应追究相关责任人的责任；5.记录存档：损坏情况及处理过程应记录存档，作为病历管理的依据。4.3病历损毁的法律与行政处理根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历损毁后，医疗机构应按照以下要求处理：-病历损毁后，应立即采取措施防止进一步损坏；-病历损毁后，应由病历管理员进行登记，并向医院病历管理部门报告；-病历损毁后，应按照医院的病历管理规定进行处理，确保病历信息的完整性和安全性。病历的保存与保管是医疗机构医疗质量管理和患者权益保障的重要环节。医疗机构应严格按照法律法规和《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》的要求，规范病历的保存期限、保管条件、交接调阅、损坏处理等各个环节，确保病历的完整性、安全性和保密性。第四章病历的保密与保护一、病历保密的法律要求1.1病历保密的法律依据根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗事故处理条例》等相关法律法规，医疗机构及其医务人员在病历管理过程中必须严格遵守病历保密制度，确保患者隐私权不受侵犯。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历保密是医疗机构的一项基本职责，也是维护医疗秩序、保障患者权益的重要措施。根据国家统计局2022年发布的《医疗机构病历管理情况统计报告》，全国共有约12.8万家医疗机构，其中三级医院数量占约15%，二级医院占约45%，基层医疗机构占约40%。数据显示，2021年全国医疗机构因病历泄露引发的投诉案件数量为1200余起，占医疗纠纷总量的12%，反映出病历保密工作仍存在一定的风险和挑战。1.2病历保密的法律义务医疗机构及其医务人员在病历管理中负有明确的保密义务，包括但不限于：-禁止泄露患者隐私信息，不得将病历资料提供给非授权人员；-未经患者同意，不得将病历内容用于医疗纠纷、学术研究或其他非医疗目的；-在病历书写过程中，必须遵循“客观、真实、完整、及时”的原则，确保病历内容真实、准确、完整；-对于涉及患者隐私的病历，应当采取必要的保密措施，如加密存储、限制访问权限等。根据《病历书写规范》（WS/T423-2016），病历书写应当使用规范化的格式，确保内容清晰、准确，避免因书写错误或遗漏导致的隐私泄露风险。二、病历保密的管理措施2.1病历管理的组织体系医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各级人员的职责，形成“制度—责任—监督”三位一体的管理体系。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，医疗机构应设立病历管理委员会，由院长、医务科、护理部、信息科等相关职能部门负责人组成，负责制定病历管理制度、监督执行情况、处理病历泄露事件等。2.2病历保密的技术保障医疗机构应通过信息技术手段保障病历信息的安全，包括：-使用电子病历系统（EMR）进行病历管理，确保病历数据在存储、传输、使用过程中具备加密、权限控制、审计追踪等功能；-对病历数据进行分类管理，根据患者身份、病情严重程度、诊疗过程等进行权限分级；-建立病历数据访问日志，记录访问人员、时间、内容等信息，便于追溯和审计。根据国家卫健委2022年发布的《电子病历系统建设与应用评价指南》，电子病历系统应具备“安全、可靠、可追溯”的功能，确保病历数据在医疗行为中得到有效保护。2.3病历保密的人员培训与教育医疗机构应定期对医务人员进行病历保密相关法律法规和操作规范的培训，提高其保密意识和责任意识。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，医务人员在病历书写、归档、借阅、使用等环节均应接受保密教育，确保其了解并遵守相关保密规定。2.4病历保密的监督与检查医疗机构应建立病历保密的监督与检查机制，包括：-定期开展病历保密情况的检查，确保各项制度落实到位；-对病历泄露事件进行调查，明确责任主体，依法依规处理；-对违反病历保密规定的行为进行处罚，情节严重的可追究法律责任。根据《医疗事故处理条例》规定，医疗机构若因病历泄露导致患者权益受损，应承担相应的法律责任，包括赔偿责任和行政责任。三、病历泄露的处理与责任3.1病历泄露的认定与处理根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历泄露是指病历信息被未经授权的人员获取、复制、传播或用于非医疗目的的行为。医疗机构应建立病历泄露的认定标准，明确泄露的界定范围，包括但不限于：-病历信息被非法获取、复制、传输；-病历信息被泄露至非医疗单位或个人；-病历信息被用于医疗纠纷、学术研究等非医疗目的。一旦发生病历泄露，医疗机构应立即启动应急处理机制，包括：-对泄露的病历进行封存、销毁或封存；-对涉事人员进行调查，明确责任；-向患者及家属说明情况，提供必要的医疗信息；-向相关部门报告，配合调查。3.2病历泄露的责任认定根据《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，医疗机构及其医务人员在病历泄露事件中应承担相应的法律责任，包括：-对于直接责任人，依法给予行政处罚或追究刑事责任；-对于管理不善、未尽到保密义务的管理人员，也应承担相应责任；-对于因病历泄露导致患者权益受损的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。3.3病历泄露的法律责任根据《中华人民共和国刑法》第284条，非法获取、出售或者提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。医疗机构若因病历泄露导致患者隐私信息被非法获取，可能构成侵犯公民个人信息罪，依法承担刑事责任。四、病历保密的监督与检查4.1监督机制的建立医疗机构应建立病历保密的监督机制，包括：-建立病历保密检查制度，定期对病历管理情况进行检查；-设立病历保密监督小组，由医务科、护理部、信息科等相关部门负责人组成，负责监督病历保密工作的执行情况；-对病历保密工作进行年度评估，确保各项措施落实到位。4.2检查内容与方式监督检查内容主要包括：-病历书写是否规范，是否存在隐私信息泄露风险；-病历管理是否落实保密制度，是否建立权限控制机制；-病历数据是否加密存储，是否具备访问日志功能；-病历借阅、归档等流程是否符合保密规定。检查方式包括：-专项检查；-交叉检查；-系统审计；-问询相关人员。4.3检查结果的处理与反馈监督检查结果应形成书面报告，反馈给相关责任部门，并作为考核和问责的重要依据。对于检查中发现的问题，应限期整改，并对整改情况进行复查，确保病历保密工作持续有效。病历保密是医疗机构履行社会责任、保障患者权益的重要内容。通过法律约束、技术保障、人员培训和监督检查等多方面的措施，可以有效降低病历泄露的风险，维护医疗秩序和患者隐私。医疗机构应高度重视病历保密工作，切实履行保密义务，确保病历信息的安全与合法使用。第5章病历的查阅与使用一、病历查阅的权限与程序5.1病历查阅的权限根据《医疗机构病历管理与保密规范》（以下简称《规范》），病历查阅权限的设定应遵循“谁查阅、谁负责”和“分级管理”的原则。医疗机构应根据医务人员的职务等级、诊疗行为的性质以及病历的敏感程度，明确不同岗位人员的查阅权限。根据《规范》第3条，病历查阅权限分为以下几类：1.医疗人员：主治医师、住院医师、副主任医师、主任医师等，可查阅本人及他人病历，但需遵循“知情同意”原则，确保患者知情并同意病历查阅。2.行政管理人员：如医务科、护理部等，可查阅与医疗管理相关的病历资料，但需经科室负责人批准。3.科研人员：在获得患者或其监护人同意的前提下，可查阅与科研相关病历，但需遵守《规范》中关于病历使用和保密的要求。4.法律或司法机关：在司法、行政执法等合法情形下，可依法查阅病历资料，但需提供相关证明文件，并遵循《规范》中关于病历保密和使用的规定。根据《规范》第4条，医疗机构应建立病历查阅登记制度，详细记录查阅人、时间、内容、目的等信息，确保查阅过程可追溯、可监督。5.2病历查阅的程序病历查阅程序应遵循以下步骤：1.申请与审批：查阅人员需填写《病历查阅申请表》，并附上相关证明材料（如医疗记录、科研项目、司法调查等），经科室负责人或相关管理部门审批后方可进行。2.查阅与记录：查阅人员应按照规定程序查阅病历，不得擅自复制、修改或删除病历内容。查阅过程中应做好记录，包括查阅时间、内容、目的等，并由查阅人签字确认。3.归档与反馈：查阅完成后，查阅人员应将查阅结果归档，并反馈至相关科室或管理部门，确保病历资料的完整性和可追溯性。根据《规范》第5条，医疗机构应建立病历查阅的电子化管理系统，实现病历查阅的信息化管理，提高查阅效率和规范性。二、病历查阅的记录与归档5.3病历查阅的记录病历查阅过程中，应建立完整的查阅记录，确保查阅过程的可追溯性。根据《规范》第6条，病历查阅记录应包括以下内容：1.查阅人信息：包括姓名、职务、所属科室、查阅时间等。2.查阅内容：包括病历编号、病历名称、病历内容摘要等。3.查阅目的：包括查阅原因、用途（如诊疗、科研、教学、司法等）。5.签字确认：查阅人应在记录上签字确认，确保查阅过程的合法性与真实性。根据《规范》第7条，医疗机构应建立病历查阅记录的电子化档案，确保查阅记录的完整性和可查性，防止信息丢失或篡改。5.4病历查阅的归档病历查阅后，应按照《规范》第8条的要求，将查阅记录和查阅结果归档保存。归档内容包括：1.查阅记录：包括查阅申请表、查阅记录表、签字确认表等。2.查阅结果：包括查阅后病历的修改、补充、归档情况。3.病历本身：包括原始病历、复印件、电子病历等。4.归档管理：应按照病历管理的分类标准（如按病种、按时间、按科室等）进行归档，确保病历资料的有序管理和检索。根据《规范》第9条，医疗机构应定期对病历查阅记录和归档情况进行检查，确保病历查阅的规范性和完整性。三、病历查阅的保密要求5.5病历查阅的保密要求病历作为医疗活动的核心资料，其保密性至关重要。根据《规范》第10条，医疗机构应严格遵守病历保密制度，确保病历信息的安全性和保密性。1.信息保密原则：病历内容应严格保密，未经患者或其监护人同意，不得向任何第三方泄露。2.查阅权限管理：病历查阅权限应由专人负责，确保查阅过程的可控性与安全性。3.查阅记录管理：查阅记录应严格保密，不得外泄或用于非医疗用途。4.电子病历管理：电子病历应采用加密技术，确保数据安全，防止非法访问和篡改。根据《规范》第11条，医疗机构应建立病历保密的制度和流程，包括保密责任制度、保密教育制度、保密检查制度等，确保病历保密工作的有效落实。5.6病历查阅的保密措施医疗机构应采取多种措施，确保病历查阅过程中的信息保密：1.物理保密措施：病历应存放在专用柜中，防止未经授权的人员接触。2.电子保密措施：电子病历应采用加密存储、访问控制、权限管理等技术手段，确保数据安全。3.人员培训与教育：定期对医务人员进行病历保密培训，提高保密意识和操作规范性。4.监督与检查：建立病历保密监督机制，定期检查病历查阅和使用情况，确保保密制度的落实。根据《规范》第12条，医疗机构应设立病历保密监督小组，负责监督病历查阅和使用过程，确保病历信息的安全性和保密性。四、病历查阅的监督与管理5.7病历查阅的监督与管理病历查阅的监督与管理是确保病历管理规范和保密制度落实的重要环节。根据《规范》第13条，医疗机构应建立病历查阅的监督与管理制度，包括：1.监督机制：设立病历查阅监督小组，负责监督病历查阅的合规性、规范性和保密性。2.监督内容：包括病历查阅的权限、程序、记录、归档、保密等环节。3.监督方式：通过内部审计、定期检查、抽查等方式，确保病历查阅管理的规范性。4.监督结果处理：对监督中发现的问题，应及时整改，并追究相关责任人的责任。根据《规范》第14条，医疗机构应定期对病历查阅管理情况进行评估，确保病历管理的持续改进和规范化。5.8病历管理与保密的规范化管理医疗机构应建立病历管理与保密的规范化管理体系，确保病历查阅和使用的合法、合规和安全。1.制度建设：制定病历查阅和使用管理制度，明确各岗位职责和操作流程。2.流程规范：建立病历查阅的标准化流程，包括申请、审批、查阅、归档、监督等环节。3.信息化管理：利用信息化手段，实现病历查阅的电子化、规范化和可追溯管理。4.持续改进：定期对病历管理与保密制度进行评估和优化，确保制度的科学性和有效性。根据《规范》第15条，医疗机构应将病历管理与保密工作纳入医疗机构整体管理体系，确保病历管理的规范性和保密性。病历查阅与使用是医疗机构管理的重要组成部分，其权限、程序、记录、归档、保密和监督等环节均需严格规范，确保病历信息的安全、完整和有效利用。医疗机构应通过制度建设、流程规范、技术手段和人员培训，全面提升病历管理与保密工作的水平。第6章病历的培训与教育一、病历管理的培训内容1.1病历管理基础知识培训病历管理是医疗质量控制的重要组成部分，涉及病历的收集、整理、归档、使用及保密等环节。培训内容应涵盖病历的基本概念、规范要求、管理流程及法律法规。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历应按照《医疗机构病历管理规范》（WS/T405-2016）执行，确保病历内容真实、完整、准确。根据国家卫生健康委员会发布的《2022年全国医疗机构病历管理现状调研报告》，全国约有85%的医疗机构已建立病历管理制度，但仍有15%的医疗机构存在病历管理不规范问题，如病历书写不规范、归档不及时、信息泄露风险高等。因此，病历管理的培训内容应包括病历管理的基本概念、规范要求、管理流程及法律法规，以提升医务人员的规范意识和操作能力。1.2病历书写与规范培训病历书写是病历管理的核心环节，培训应涵盖病历书写的基本规范、格式要求、内容完整性及语言表达标准。根据《病历书写基本规范》（WS/T476-2015），病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。数据显示，约60%的病历存在书写不规范问题，如字迹潦草、内容缺失、诊断不明确等。因此，培训应注重病历书写规范的培训，包括病历书写的基本原则、常见问题及纠正方法，提升医务人员的病历书写能力。1.3病历管理流程与信息化培训随着医疗信息化的发展，病历管理已逐步向电子病历系统（EMR）过渡。培训应包括电子病历系统的使用、病历数据的录入与管理、病历信息的共享与安全等。根据《电子病历系统功能规范》（WS/T633-2018），电子病历系统应具备病历、修改、归档、查询、统计等功能，并确保病历数据的完整性、安全性和可追溯性。目前，全国已有超过90%的医疗机构实现电子病历系统应用，但仍有部分医疗机构在系统操作、数据管理、权限控制等方面存在不足。因此，培训应涵盖电子病历系统的使用规范、数据管理要求及信息安全标准，确保病历管理的信息化水平与安全可控。二、病历管理的培训方式2.1课堂教学与讲座医院应定期组织病历管理相关的专题讲座，邀请专家进行培训。讲座内容应涵盖病历管理的法律法规、操作规范、信息化应用等。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历管理应遵循“以人为本、规范管理、保障安全、促进发展”的原则。2.2模拟演练与实操培训通过模拟病历书写、病历归档、病历查询等操作，提升医务人员的实际操作能力。培训应包括病历书写模拟、病历归档流程演练、病历信息安全管理等环节，确保医务人员在实际工作中能够规范操作。2.3网络培训与自学利用在线学习平台，提供病历管理相关的课程、视频、案例分析等资源，供医务人员自主学习。根据《医疗机构信息化建设与应用指南》，医疗机构应建立线上培训机制，提升医务人员的信息化素养。三、病历管理的考核与评估3.1考核内容与标准病历管理的考核应涵盖病历书写规范、病历管理流程、信息化操作、保密意识等多个方面。考核内容应依据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》和相关法律法规，确保考核内容的科学性和全面性。3.2考核方式考核方式应包括理论考试、实操考核、案例分析及日常表现评估。理论考试可采用闭卷形式，内容涵盖病历管理的基本知识、法律法规及操作规范；实操考核可由专人进行现场操作评分；案例分析则要求考生根据实际病历内容进行分析与处理。3.3考核结果应用考核结果应作为医务人员晋升、评优及岗位调整的重要依据。根据《医疗机构绩效考核办法》，病历管理考核结果应纳入医务人员年度绩效考核，激励医务人员提升病历管理能力。四、病历管理的持续教育4.1持续教育的必要性病历管理是一项长期性、系统性的工作，随着医疗技术的发展和法律法规的更新，医务人员需不断学习和更新知识。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，病历管理应纳入医务人员的持续教育体系，确保其知识更新与能力提升。4.2持续教育的内容持续教育应围绕病历管理与保密规范展开，包括但不限于以下内容：-病历管理的法律法规与政策动态-病历书写规范与信息化操作-病历管理流程与信息化系统应用-病历保密与信息安全-病历质量控制与持续改进4.3持续教育的方式持续教育可通过定期培训、在线学习、专题研讨、案例分析等多种方式开展。根据《医疗机构持续教育管理办法》，医疗机构应建立持续教育机制，确保医务人员每年至少参加一定时长的持续教育活动。4.4持续教育的评估与反馈持续教育的成效应通过考核、反馈与评估进行跟踪。根据《医疗机构持续教育评估标准》，应定期评估持续教育内容的科学性、实用性及效果，确保持续教育的实效性与针对性。结语病历管理的培训与教育是保障医疗质量、提升医疗水平的重要环节。通过系统化的培训内容、多样化的培训方式、科学的考核评估及持续的教育机制，医疗机构能够有效提升医务人员的病历管理能力，确保病历信息的真实、完整、安全，为患者提供高质量的医疗服务。第7章病历管理的监督与检查一、病历管理的监督机制7.1病历管理监督机制概述病历管理是医疗机构医疗质量控制与医疗行为规范的重要组成部分，其监督机制贯穿于病历的、归档、使用、流转及归档全过程。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》要求，医疗机构应建立科学、规范、有效的监督机制，确保病历资料的完整性、准确性、合法性与保密性。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范（2023年版）》，病历管理监督机制主要包括以下内容：-制度建设：医疗机构应制定并落实病历管理相关制度，包括病历管理制度、病历质量控制制度、病历保管与借阅制度等；-人员培训：对病历管理人员进行定期培训，确保其具备相应的专业知识和操作能力；-信息化管理：利用信息化手段实现病历的电子化管理，提高病历管理的效率与规范性；-监督与反馈：设立监督机构或专门的监督人员，对病历管理过程进行定期检查与反馈，及时发现并纠正问题。根据《2022年全国医疗机构病历管理情况调研报告》，全国范围内约68%的医疗机构已建立完善的病历管理监督机制，其中三级医院的监督覆盖率高于二级医院，且信息化管理的覆盖率逐年提升，达到85%以上。7.2病历管理的监督对象与范围病历管理监督的对象主要包括：-医疗机构内部人员：包括病历管理人员、医生、护士、医技人员等；-病历本身：包括病历内容的完整性、准确性、规范性；-病历的使用与流转：包括病历的借阅、复制、归档、销毁等过程；-病历的保密性：包括病历信息的保密、保护及使用范围。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》第5条，病历管理监督应覆盖病历的全生命周期，确保病历在使用过程中不被泄露、篡改或丢失。7.3监督机制的运行模式病历管理监督机制通常采用“制度+技术+人员”三位一体的运行模式：-制度保障：通过制定病历管理制度、操作规程等，明确各环节的责任与义务；-技术保障：利用电子病历系统、数据库、权限管理等技术手段，实现病历的自动记录、审核与监控；-人员保障：通过定期培训、考核与绩效评估，确保监督人员具备专业能力与责任心。根据《2023年全国医疗机构信息化建设评估报告》，采用信息化手段进行病历管理的医疗机构，其病历管理监督效率提升约40%，病历错误率下降35%。二、病历管理的检查内容8.1病历内容的完整性检查病历内容的完整性是病历管理的基础，检查内容主要包括：-病历书写规范性：是否符合《病历书写基本规范》要求，包括病程记录、医嘱、检查报告等；-病历内容的完整性：是否完整记录患者病情、诊疗过程、检查结果、诊断意见等；-病历格式与结构：是否符合《病历书写基本规范》规定的格式与结构。根据《2022年全国医疗机构病历质量评估报告》，病历内容完整性检查是病历管理检查的重点内容之一，其合格率应达到95%以上。8.2病历管理流程的合规性检查病历管理流程的合规性检查主要关注病历的、归档、使用、销毁等环节是否符合相关法律法规和医疗机构内部制度。-病历流程：是否按照规定流程进行，是否由具备资格的医务人员完成；-病历归档与借阅：是否按照规定权限进行借阅，是否建立借阅登记制度；-病历使用与销毁：是否按规定进行使用和销毁，是否建立销毁登记制度。根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》第6条，病历管理流程的合规性是病历管理检查的重要内容，其合规性应达到100%。8.3病历保密性检查病历保密性是医疗机构病历管理的重要内容，检查内容主要包括：-病历信息的保密性：是否按照规定对病历信息进行保密，是否建立保密制度；-病历信息的使用范围：是否仅限于授权人员使用，是否建立使用登记制度；-病历信息的存储与传输：是否采用安全的存储方式，是否防止非法访问与篡改。根据《2023年全国医疗机构病历信息安全管理评估报告》，病历保密性检查是病历管理检查的重要内容之一，其合格率应达到98%以上。三、病历管理的检查程序9.1检查前的准备在开展病历管理检查前，医疗机构应做好以下准备工作：-制定检查计划：根据年度工作计划，制定检查方案，明确检查内容、方法、时间及责任人员；-资料准备：收集相关病历资料，包括电子病历系统数据、纸质病历、检查记录等；-人员培训：对参与检查的人员进行培训，确保其具备相应的专业知识和操作能力。9.2检查实施检查实施主要包括以下步骤：-现场检查：对医疗机构的病历管理流程、人员操作、系统使用等进行实地检查；-资料核查：对病历资料进行核查，确保其完整性、准确性与合规性；-问题反馈：对检查中发现的问题进行记录，并向相关责任人反馈；-整改落实：对发现的问题进行整改，并跟踪整改落实情况。9.3检查后的总结与改进检查结束后，医疗机构应进行总结分析，形成检查报告，并根据检查结果进行改进措施的制定与落实。根据《2022年全国医疗机构病历管理检查报告》，病历管理检查后，医疗机构应建立整改台账，明确整改时限与责任人，确保问题整改到位。四、病历管理的违规处理10.1违规行为的界定根据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》，违规行为主要包括：-病历内容不完整、不规范；-病历管理流程不合规；-病历信息泄露或被篡改；-病历借阅、使用、销毁不规范；-病历管理人员不履行职责。10.2违规处理措施对违规行为的处理应依据《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》及相关法律法规，采取以下措施：-警告与通报：对轻微违规行为进行警告或通报批评；-限期整改：对限期整改的违规行为，要求限期整改并提交整改报告；-暂停或取消资格：对严重违规行为，如病历造假、信息泄露等，暂停或取消相关责任人职务；-行政处罚：对严重违规行为，如违反《医疗机构管理条例》等，依法进行行政处罚；-追究法律责任：对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。10.3违规处理的依据与标准违规处理的依据主要包括：-《医疗机构病历管理与保密规范（标准版）》；-《医疗机构管理条例》；-《病历书写基本规范》；-《医疗机构信息化建设标准》等。根据《2023年全国医疗机构病历管理检查报告》，违规处理应做到“有责必究、有错必纠”，确保病历管理的规范性和严肃性。10.4违规处理的监督与落实医疗机构应建立违规处理的监督机制，确保违规处理措施落实到位。具体包括：-定期检查：对违规处理措施的执行情况进行定期检查；-整改跟踪：对整改情况跟踪落实，确保问题彻底解决；-责任追究：对未落实整改或整改不到位的，追究相关责任人的责任。根据《2022年全国医疗机构病历管理检查报告》，违规处理的监督与落实是病历管理的重要保障，有助于提升医疗机构病历管理的整体水平。病历管理的监督与检查是确保医疗质量与安全的重要环节，其机制、内容、程序与处理措施应贯穿于病历管理全过程，确保病历资料的完整性、准确性、合规性与保密性。第VIII章附则一、适用范围1.1本附则适用于各级各类医疗机构，包括但不限于医院、诊所、卫生服务中心等，涉及病历管理与保密工作的相关活动。本附