卫生院医保岗位制度

PAGE卫生院医保岗位制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及与医保服务相关的各岗位。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家医保法律法规和政策规定，依法履行医保服务职责。2.诚实守信原则：诚实守信，如实提供医保服务，不得欺诈骗保。3.优质服务原则：以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务。4.保障基金安全原则：确保医保基金安全，防止基金流失。二、岗位设置与职责（一）医保管理领导小组1.组成由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各相关科室负责人为成员。2.职责（1）全面负责卫生院医保管理工作，制定医保管理工作计划和目标。（2）定期召开医保管理工作会议，研究解决医保工作中的重大问题。（3）监督检查医保政策执行情况，对违规行为进行处理。（二）医保办1.人员配备设主任1名，工作人员若干。2.职责（1）负责贯彻执行国家医保政策法规，制定本院医保管理制度和操作流程。（2）组织开展医保政策培训，提高工作人员医保政策水平。（3）负责医保系统的日常维护和管理，确保医保信息准确、及时。（4）审核医保报销单据，对医保报销情况进行统计分析。（5）受理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保纠纷。（三）临床科室医保管理员1.人员配备各临床科室设医保管理员1名。2.职责（1）负责本科室医保政策的宣传和解释工作。（2）协助医保办审核本科室医保报销单据，确保报销信息准确无误。（3）收集本科室参保人员的意见和建议，及时反馈给医保办。（4）配合医保办开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时整改。（四）收费处医保窗口工作人员1.人员配备设医保窗口工作人员若干。2.职责（1）负责参保人员医保费用的结算工作，严格执行医保收费政策。（2）向参保人员宣传医保报销政策和流程，解答参保人员的疑问。（3）协助医保办做好医保信息的收集和整理工作。三、医保服务规范（一）就医服务1.严格执行首诊负责制，为参保人员提供合理、规范的诊疗服务。2.认真核对参保人员身份信息，确保人证相符。3.按照医保目录范围合理用药、合理诊疗，不得超目录范围收费。（二）费用结算1.准确录入参保人员医保信息，确保医保报销费用准确无误。2.严格执行医保报销政策，及时为参保人员办理医保报销手续。3.妥善保管医保报销单据和相关资料，以备医保部门核查。（三）信息管理1.严格遵守医保信息安全管理规定，确保医保信息系统安全稳定运行。2.不得擅自修改、删除医保信息系统中的数据，确保医保信息真实、完整。3.定期备份医保信息数据，防止数据丢失。四、医保报销管理（一）报销范围严格按照医保目录范围执行，确保参保人员的医保报销费用符合政策规定。（二）报销流程1.参保人员就医时，持医保卡或医保电子凭证在收费处挂号、缴费。2.临床科室医生根据参保人员病情进行合理诊疗，开具处方、检查检验申请单等。3.收费处医保窗口工作人员在结算费用时，按照医保报销政策进行报销计算，并收取参保人员个人应负担的费用。4.医保办定期对医保报销单据进行审核，审核通过后将报销费用拨付给收费处医保窗口。（三）报销审核1.医保办工作人员对医保报销单据进行初审，审核内容包括参保人员身份信息、就医记录、费用明细、报销政策等。2.对初审通过的报销单据进行复审，复审通过后提交医保管理领导小组审批。3.医保管理领导小组对报销单据进行终审，终审通过后予以报销。（四）报销结算1.医保办定期与医保部门进行结算，结算时提供准确的医保报销数据和相关资料。2.医保部门审核通过后，将医保报销费用拨付至卫生院账户。3.卫生院财务部门按照规定将医保报销费用支付给参保人员或相关科室。五、医保监督检查（一）内部监督1.医保办定期对本院医保服务情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.各临床科室医保管理员负责本科室医保服务的日常监督，发现问题及时报告医保办。3.卫生院设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉和举报。（二）外部监督1.积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保服务相关资料。2.对医保部门提出的整改意见，及时制定整改措施并认真落实。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.超目录范围用药、诊疗、收费。2.挂床住院、分解住院。3.虚开、多开医保报销单据。4.冒用参保人员身份就医。5.其他违反医保政策法规的行为。（二）处理措施1.对发现的医保违规行为，医保办及时进行调查核实。2.对违规行为较轻的工作人员，给予批评教育、责令整改等处理。3.对违规行为较重的工作人员，按照卫生院相关规定给予警告、罚款、扣发绩效奖金等处理。4.对违规行为严重的工作人员，依法依规解除劳动合同，并追究相关责任。七、医保培训与宣传（一）培训1.定期组织工作人员参加医保政策培训，提高工作人员医保政策水平和业务能力。2.培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。3.培训方式可采用集中授课、网络培训、现场指导等多种形式。（二）宣传1.通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，向参保人员宣传医保政策和报销流程。