乡镇卫生院医疗质量制度

PAGE乡镇卫生院医疗质量制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医疗、护理、医技及管理人员。（三）基本原则1.以病人为中心，坚持质量第一、安全第一的理念。2.依法执业，规范医疗行为。3.全员参与，持续改进医疗质量。二、组织管理（一）医疗质量管理委员会1.成立由院长担任主任，副院长担任副主任，各临床、医技科室负责人为成员的医疗质量管理委员会。2.职责：制定和修订医疗质量管理制度、质量标准和考核方案。定期召开会议，分析医疗质量状况，研究解决存在的问题。对重大医疗质量问题进行决策，提出改进措施并监督实施。（二）科室质量管理小组1.各临床、医技科室成立质量管理小组，由科室主任担任组长。2.职责：负责本科室医疗质量的日常管理工作，组织实施本科室的质量控制活动。定期对本科室医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施并落实。及时向医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量情况。三、医疗质量管理制度（一）首诊负责制度1.凡来本院就诊的患者，首诊医师应详细询问病史及体格检查，做出初步诊断并进行相应处理。2.对诊断明确的患者应积极治疗；对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或转诊，不得推诿患者。3.首诊医师对急危重症患者应立即组织抢救，并及时报告上级医师。在患者病情稳定后，如需要转科治疗，首诊医师应做好病情交接工作。（二）三级医师查房制度1.主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师应严格按照规定的时间和要求进行查房。2.住院医师应每日查房，对所管患者进行全面检查，及时书写病程记录；主治医师应每日查房一次，对患者的诊断、治疗进行指导，重点检查病情变化及诊疗措施的落实情况；主任医师（副主任医师）应每周查房12次，解决疑难问题，审查新入院、重危患者的诊疗计划。3.查房内容包括患者的病情、诊断、治疗、护理、心理状态等，各级医师应提出明确的诊疗意见，上级医师应检查下级医师的查房记录并签字。（三）会诊制度1.本院会诊包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、疑难病例会诊、院外会诊等。2.科内会诊：由经治医师提出，本科室医师参加，对本科室疑难病例进行讨论，提出会诊意见。3.科间会诊：病情超出本科室诊疗范围，需其他科室协助诊疗时，经治医师应填写会诊单，写明会诊目的及要求，提前送往被邀请科室。被邀请科室应及时安排医师会诊，并将会诊意见填写在会诊单上返回邀请科室。4.急诊会诊：对急危重症患者需要其他科室协助诊疗时，会诊医师应在接到会诊通知后10分钟内到达现场进行会诊。会诊时，首诊医师应向会诊医师详细介绍病情，共同制定诊疗方案。5.疑难病例会诊：对诊断困难、治疗效果不佳的疑难病例，由科主任提出，组织全院相关科室专家进行会诊。会诊前，主管医师应将患者的病历资料整理完善，做好发言准备。会诊时，各专家应充分发表意见，提出诊疗建议。6.院外会诊：本院因技术设备条件限制，对疑难病例无法明确诊断或治疗时，可邀请上级医院专家来院会诊。邀请院外会诊应经科主任同意，报医务科批准，并提前与受邀医院联系，介绍患者病情，准备好相关病历资料。（四）病例讨论制度1.疑难病例讨论：对诊断不明、治疗困难的疑难病例，应及时组织讨论。由科主任或上级医师主持，本科室医师、护士及相关人员参加。讨论内容包括病史、检查结果、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等，最后形成讨论意见并记录在病历中。2.死亡病例讨论：患者死亡后一周内，应组织死亡病例讨论。由科主任主持，全体医师参加。讨论内容包括死亡原因、诊疗经过、经验教训等，分析导致死亡关键环节，提出改进措施。讨论记录应详细、准确，经主持人审核签字后存档。3.术前病例讨论：对重大手术、疑难手术及新开展手术，手术前必须进行病例讨论。由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。讨论内容包括手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险评估、术前准备情况等，制定手术方案及应对措施。讨论记录应作为病历的一部分保存。（五）分级护理制度1.根据患者病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者等。护理要点包括严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班等。3.一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导等。4.二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导等。5.三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点包括每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导等。（六）查对制度1.医嘱查对制度：医嘱经双人查对无误方可执行。每天必须总查对医嘱一次，护士长每周至少参加总查对医嘱一次。转抄医嘱、整理医嘱单后，必须经第二人查对无误方可执行。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。2.服药、注射、输液查对制度：严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法、有效期。备药前要检查药品质量，水剂、片剂有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求的不得使用。摆药后必须经第二人核对，方可执行。3.输血查对制度：输血前必须经两人核对，无误后方可输入。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、血袋号、血液种类、剂量、交叉配血试验结果、血液有效期及质量。输血过程中，应密切观察患者反应，输血完毕，血袋应保留24小时，以备必要时查对。（七）病历书写与管理制度1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合病历保存的要求。病历字迹应清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。3.病历内容应包括住院病历首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。4.科室应指定专人负责病历的收集、整理、归档工作。病历应按规定的顺序排列，妥善保管。严禁任何人擅自借阅、复制、携带病历外出。5.医院应定期对病历质量进行检查和评估，对存在的问题及时反馈并督促整改。（八）医疗安全管理制度1.建立医疗安全管理组织，明确各级人员的安全管理职责，定期开展医疗安全教育和培训，提高全体人员的安全意识。2.加强医疗风险防范，对医疗过程中可能出现的风险进行评估，制定相应的防范措施。如对手术、麻醉、输血、特殊检查等关键环节，要严格执行操作规程，确保医疗安全。3.加强医疗设备、设施的管理，定期进行维护、保养和检查，确保设备、设施正常运行。对存在安全隐患的设备、设施要及时维修或更换。4.加强药品管理，严格执行药品采购、储存、发放、使用等管理制度，确保药品质量安全。对毒麻药品、精神药品等特殊药品要严格按照相关规定管理。5.加强医院感染管理，严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物处理，防止医院感染的发生和传播。6.建立医疗安全不良事件报告制度，对发生的医疗安全不良事件要及时报告、分析原因，并采取有效的改进措施，防止类似事件再次发生。四、医疗质量考核与评价（一）考核组织成立由医疗质量管理委员会成员及相关职能部门人员组成的医疗质量考核小组，负责对全院各科室医疗质量进行考核。（二）考核内容1.医疗质量管理制度的执行情况。2.医疗文书书写质量。3.诊疗规范执行情况。4.医疗安全管理情况。5.患者满意度等。（三）考核方法1.定期考核与不定期抽查相结合。定期考核每月或每季度进行一次，不定期抽查根据实际情况随时进行。2.采用现场检