卫生院医保内审制度

PAGE卫生院医保内审制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全、有效使用，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本医保内审制度。本制度旨在通过内部审计监督，确保卫生院医保工作合法合规开展，提高医保服务质量，维护参保人员的合法权益。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员在医保服务过程中的各项活动，包括医保政策执行、医疗服务行为、医保基金收支管理等方面。（三）依据1.《中华人民共和国社会保险法》2.《医疗保障基金使用监督管理条例》3.国家及地方医保部门制定的各项医保政策、诊疗规范、药品目录、服务设施标准等相关文件二、审计机构与人员（一）审计小组组成成立卫生院医保内审小组，由院长担任组长，成员包括财务人员、医保管理人员、医务科负责人及相关临床科室主任。审计小组负责组织实施医保内审工作，确保内审工作的独立性、客观性和公正性。（二）人员职责1.组长职责全面负责医保内审工作的领导和决策，协调解决内审工作中的重大问题。审批医保内审计划、报告等重要文件。2.财务人员职责负责审查医保基金财务收支的真实性、合法性和准确性，检查财务账目、报表等资料。对医保基金的预算执行情况进行监督，分析基金收支情况，提出财务管理方面的审计意见和建议。3.医保管理人员职责审查医保政策执行情况，检查医保服务协议履行情况，包括就医管理、费用结算、信息系统操作等方面。收集、整理医保相关数据，进行数据分析和比对，发现潜在的医保风险点。协助审计小组开展医保专项审计工作，提供医保业务方面的专业支持。4.医务科负责人职责审查医疗服务行为的规范性，包括诊疗过程、医疗文书书写、合理用药、合理诊疗等方面。对临床科室医保工作进行指导和监督，协助解决医保工作中涉及医疗技术层面的问题。配合审计小组对医疗纠纷、医保违规事件进行调查和分析，提出改进医疗服务质量的建议。5.临床科室主任职责负责本科室医保工作的自查自纠，及时发现并纠正本科室在医保服务过程中存在的问题。配合审计小组开展医保审计工作，提供本科室医疗服务相关资料，协助调查医保违规行为。组织本科室人员学习医保政策，提高医保意识，规范医疗服务行为。三、审计内容与方法（一）医保政策执行情况审计1.审计内容检查卫生院是否严格执行国家及地方医保部门制定的各项医保政策，包括医保报销范围、报销比例、起付线、封顶线等政策规定的落实情况。审查医保目录的使用情况，是否存在超目录范围用药、诊疗、收费等问题。核实医保定点服务协议的履行情况，如就医管理、信息系统对接、费用结算等方面是否符合协议要求。2.审计方法查阅医保政策文件、医保服务协议，与实际执行情况进行比对。抽查医保报销凭证、病历、处方等医疗文书，检查费用明细及报销情况是否合规。访谈医务人员、医保管理人员及参保患者，了解医保政策知晓度和执行情况。（二）医疗服务行为审计1.审计内容检查诊疗过程是否规范，是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。审查医疗文书书写质量，包括病历、处方、检查报告等是否真实、完整、准确，是否符合医疗规范要求。评估合理用药、合理诊疗情况，是否存在滥用药品、不合理检查、治疗等问题。2.审计方法调阅病历档案，按照诊疗规范进行审核，重点关注高费用、高风险病例。利用医疗信息系统，对医疗行为数据进行分析，筛选出异常数据进行深入调查。开展病历点评工作，组织专家对病历质量进行评估，发现存在的问题。（三）医保基金收支管理审计1.审计内容审查医保基金收入的真实性和完整性，包括医保报销金额、财政补助收入等是否准确入账，有无截留、挪用等问题。检查医保基金支出的合规性，是否按照规定的用途和标准使用基金，有无虚报、多报、套取医保基金等行为。核实医保基金财务账目、报表的准确性，财务核算是否符合相关会计准则和医保基金管理要求。2.审计方法核对医保基金收入与医保部门结算数据，审查财务凭证、票据等资料，确保收入准确无误。对医保基金支出进行逐笔审核，与医保报销政策、服务协议进行比对，检查支出的合理性。开展财务审计工作，对医保基金财务报表进行审计，检查财务核算的规范性。（四）信息系统审计1.审计内容检查医保信息系统的安全性和稳定性，是否存在数据泄露、系统故障等风险。审查信息系统操作的合规性，包括医保数据录入、修改、查询等操作是否符合规定流程。评估信息系统与医保部门的数据对接情况，数据传输是否及时、准确、完整。2.审计方法委托专业技术机构对医保信息系统进行安全检测，评估系统安全性。抽查信息系统操作记录，检查操作流程的执行情况。与医保部门进行数据比对，核实信息系统数据传输的准确性。四、审计流程（一）审计计划制定1.医保内审小组每年年初根据卫生院医保工作实际情况，结合医保政策变化、上级部门要求及以往审计发现问题，制定年度医保内审计划。2.审计计划应明确审计目标、范围、内容、方法、时间安排及人员分工等事项，并报院长审批后实施。（二）审计准备1.根据审计计划，审计小组提前收集与审计事项相关的资料，包括医保政策文件、医疗文书、财务账目、信息系统数据等。2.审计人员熟悉审计相关资料，了解被审计部门或事项的基本情况，制定详细的审计工作方案。3.向被审计部门或人员发送审计通知书，告知审计目的、范围、时间及要求等事项。（三）审计实施1.审计人员按照审计工作方案，通过查阅资料、实地查看、数据分析、人员访谈等方式开展审计工作，收集审计证据。2.审计过程中，审计人员应做好审计记录，对发现的问题进行详细记录，并要求被审计部门或人员签字确认。3.对于审计发现的疑点和问题，审计人员可进行延伸调查，必要时可委托外部机构协助审计。（四）审计报告1.审计工作结束后，审计人员对审计证据进行整理、分析和归纳，撰写审计报告。2.审计报告应包括审计概况、审计发现的问题、问题产生的原因分析、审计建议等内容，并附相关证据材料。3.审计报告初稿形成后，征求被审计部门或人员的意见，被审计部门或人员应在规定时间内反馈意见。审计小组对反馈意见进行研究，必要时进行修改完善。4.审计报告经审计小组组长审核后，报院长审批。（五）审计结果处理1.根据院长审批意见，对审计发现的问题进行分类处理。对于一般性问题，要求被审计部门或人员限期整改，并提交整改报告。2.对于严重违规问题，按照相关法律法规和医保服务协议进行严肃处理，包括追回违规费用、暂停医保服务、解除医保服务协议等，并追究相关人员责任。3.审计小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底整改。整改情况纳入卫生院年度绩效考核内容。五、审计档案管理1.医保内审工作结束后，审计人员应及时将审计过程中形成的各类资料进行整理归档，建立审计档案。2.审计档案应包括审计计划、审计通知书、审计工作方案、审计证据、审计报告、被审计部门或人员反馈意见及整改报告等资料。3.审计档案应按照档案管理规定进行分类、编号、装订，妥善保管，确保档案资料的完整性和保密性。4.审计档案保管期限按照国家档案管理相关规定执行，期满后按照规定程序进行销毁。六、监督与考核（一）内部监督1.卫生院设立专门的监督岗位或指定专人负责对医保内审工作进行监督，确保内审工作的公正性和独立性。2.监督人员定期对内审工作程序、审计质量、审计结果处理等情况进行检查，发现问题及时督促整改。（二）考核机制1.将医保内审工作纳入卫生院年度考核体系，对审计小组及相关人员的工作进行考核评价。2.考核内容包括审计计划完成情况、审计质量、问题整改效果、对医保基金安全