老年脑小血管病的社区照护方案

老年脑小血管病的社区照护方案演讲人01老年脑小血管病的社区照护方案02引言：老年脑小血管病的社区照护现实与使命引言：老年脑小血管病的社区照护现实与使命在社区门诊的十年间，我见过太多被“小血管”改变生活的老人：78岁的李大爷因反复“小中风”变得步履蹒跚，62岁的张阿姨因长期隐匿性脑白质病变逐渐沉默寡言，甚至记不住孙子的名字。这些病例背后，是脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）这一“沉默的杀手”在老年群体中的悄然蔓延。作为基层医疗工作者，我深刻体会到：CSVD虽“小”，却关乎千万老人的生活质量与家庭幸福；而社区，正是应对这一挑战的“第一道防线”。CSVD是指脑内小动脉、小静脉、毛细血管及微循环发生的病变，包括脑微出血、腔隙性脑梗死、脑白质病变、血管周围间隙扩大等病理类型。其临床表现隐匿而多样：从无症状的影像学改变，到认知障碍、情绪异常、步态不稳、尿失禁等功能损害，最终可能发展为血管性痴呆或完全依赖照护。引言：老年脑小血管病的社区照护现实与使命流行病学数据显示，60岁以上人群CSVD影像学阳性率超过70%，且随年龄增长显著升高。然而，当前CSVD的管理存在“重医院、轻社区”“重治疗、轻预防”“重药物、轻照护”的困境——多数老人确诊后缺乏连续性管理，家庭照护者因专业知识不足而焦虑，社区资源与医疗需求之间存在巨大鸿沟。正是基于这样的现实，我们提出“老年脑小血管病的社区照护方案”：以“全人、全程、全家”为理念，构建“预防-筛查-干预-康复-支持”五位一体的社区照护体系，整合医疗、康复、社工、家庭等多方资源，让老人在熟悉的社区环境中获得科学、连续、有温度的照护。这不仅是对医学模式的回归，更是对“健康老龄化”的基层实践。03疾病认知与管理：夯实社区照护的“基石”疾病认知与管理：夯实社区照护的“基石”精准的疾病认知是有效照护的前提。社区作为CSVD管理的“前端阵地”，需首先解决“是什么、为什么、怎么办”的核心问题，为后续照护奠定理论基础。（一）CSVD的病理机制与临床特征：从“微观病变”到“宏观影响”CSVD的病理本质是脑小血管的结构与功能异常：小动脉玻璃样变性、纤维素样坏死导致管腔狭窄或闭塞；微动脉瘤破裂引发脑微出血；血脑屏障破坏促进脑白质水肿与脱髓鞘；静脉胶原沉积增加血流淤滞风险。这些微观病变的宏观表现可分为三大类：1.无症状型：头颅MRI显示腔隙性梗死、脑白质高信号（whitematterhyperintensities,WMH）、微出血等，但无临床神经功能缺损，常在体检中偶然发现。此类患者虽无症状，却是认知下降和未来卒中风险的“预警信号”。疾病认知与管理：夯实社区照护的“基石”2.症状型：包括急性腔隙性卒中（如纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫）、慢性血管性认知障碍（如执行功能下降、记忆力减退）、步态障碍（如小步态、冻结步态）、情绪改变（如抑郁、淡漠）及排尿功能障碍（如尿频、尿急）。这些症状常被误认为“衰老正常表现”，导致延误干预。3.严重型：多次腔隙性梗死累积导致血管性痴呆、假性球麻痹（吞咽困难、构音障碍），或微出血灶增多引发症状性脑出血，完全丧失生活自理能力。社区医疗工作者需掌握这些核心特征，通过详细问诊（如“最近半年是否经常走路绊倒？”“记事情是不是比以前差很多？”）和简易体格检查（如步态测试、认知量表筛查），早期识别“非典型症状”，避免漏诊。CSVD的危险因素分层：从“单一干预”到“综合管理”No.3CSVD的危险因素可分为不可干预（年龄、遗传）与可干预（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、睡眠呼吸暂停等）两类。社区管理的核心在于“控制可干预因素，延缓疾病进展”。1.核心危险因素：高血压是CSVD的“首要推手”，长期高压导致小血管内皮损伤，加速脑白质病变和微出血；糖尿病通过微血管病变和氧化应激加重脑损伤；吸烟与高脂血症促进动脉粥样硬化，影响脑微循环。2.修饰性危险因素：缺乏运动、高盐高脂饮食、孤独、抑郁等，可通过生活方式干预改善。例如，社区中一位70岁的高血压患者，通过家庭医生签约服务，血压从180/10No.2No.1CSVD的危险因素分层：从“单一干预”到“综合管理”0mmHg控制在130/80mmHg以下，脑白质病变进展速度明显减缓。社区需建立“危险因素档案”，对每位CSVD患者进行风险分层（低、中、高危），制定个性化干预目标。例如，高危患者（合并3项以上危险因素）需每月随访，低危患者可每3个月随访一次，实现“精准管理”。早期筛查与诊断工具：从“经验判断”到“客观评估”基层医疗资源有限，但可通过“标准化工具+简易设备”实现CSVD的早期筛查。1.认知筛查：推荐蒙特利尔认知评估量表（MoCA，针对轻度认知障碍）和简易精神状态检查（MMSE，针对中重度认知障碍），结合“画钟试验”“词语回忆”等简易测试，5-10分钟即可完成。2.步态评估：采用“计时起立-行走测试”（TUGT），若>13.5秒提示跌倒风险增加；观察“小步态”“基底增宽”等典型表现，结合脑部影像学明确病因。3.影像学检查：基层医院可通过头颅CT初步排除脑出血，MRI是诊断CSVD的“金标准”（显示WMH、腔隙性梗死、微出血等）。对疑似患者，社区需协助转诊上级医院早期筛查与诊断工具：从“经验判断”到“客观评估”完善MRI，确诊后返回社区管理。我曾遇到一位72岁的王阿姨，因“反复头晕、走路不稳”在社区就诊，初诊为“颈椎病”，但TUGT测试显示她起立困难、行走摇晃，MoCA评分21分（正常≥26分）。转诊后MRI显示双侧脑室旁白质大片高信号、多发腔隙性梗死，最终确诊CSVD。通过早期筛查，我们避免了病情进一步恶化——这让我坚信：社区“早发现、早干预”的价值，不亚于三甲医院的高精尖技术。04构建多学科协作的社区照护团队：打造“专业支持网”构建多学科协作的社区照护团队：打造“专业支持网”CSVD的复杂性决定了单一科室难以满足照护需求，社区需整合“医、护、康、社、家”资源，构建多学科协作（MDT）团队，为老人提供“全链条”支持。团队核心成员与职责分工：各司其职，协同发力1.全科医生：作为“团队枢纽”，负责CSVD的诊断、治疗方案制定（如降压、调脂、抗血小板治疗）、病情评估及双向转诊。需掌握CSVD指南，熟悉药物相互作用（如华法林与微出血的关系）。2.社区护士：承担“健康教育者”与“执行者”角色，负责血压/血糖监测、用药指导、康复训练协助、居家护理指导（如压疮预防、管路护理）。对长期卧床老人，护士需上门进行皮肤评估，指导家属“翻身技巧”。3.康复师：包括物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、言语治疗师（ST）。PT针对步态障碍进行平衡训练、肌力增强；OT帮助老人恢复日常生活活动能力（ADL），如穿衣、进食、使用手机；ST处理吞咽困难、构音障碍，降低误吸风险。团队核心成员与职责分工：各司其职，协同发力4.临床药师：审核药物方案，避免“多重用药”（如CSVD老人常同时服用降压药、抗抑郁药、改善脑代谢药，需警惕药物相互作用）；指导家属正确储存、使用药物（如硝酸甘油舌下含服的方法）。5.社工与心理师：社工负责链接资源（如申请长期护理保险、对接养老机构）、开展家庭支持小组；心理师针对抑郁、焦虑情绪进行认知行为疗法（CBT），帮助老人建立“疾病接纳”心态。6.家庭照护者：作为“最重要的团队成员”，需掌握基础照护技能（如喂食、协助翻身）、识别病情变化（如突发言语不清、肢体无力），并参与照护计划制定。协作机制与流程设计：无缝衔接，避免“碎片化”1.定期MDT病例讨论：每周召开一次团队会议，讨论疑难病例（如“合并微出血的抗栓治疗选择”“重度认知障碍的行为干预方案”），形成统一意见。例如，一位80岁CSVD合并微出血的患者，医生建议抗血小板治疗，但康复师担心跌倒风险，社工评估家庭照护能力不足，最终团队决定：采用“低剂量阿司匹林+跌倒预防训练+家庭照护培训”的综合方案。2.“社区-医院”双向转诊路径：制定明确的转诊标准：社区→医院（疑似CSVD、急性神经功能缺损、病情进展）；医院→社区（病情稳定、进入康复期）。转诊时需同步《社区照护记录单》，内容包括诊断、治疗方案、随访计划，确保“信息无断档”。3.信息化管理平台：利用电子健康档案（EHR）系统，整合患者病史、检查结果、用药记录、照护计划，实现团队共享；通过微信小程序推送“用药提醒”“康复视频”，家属可实时上传血压数据、饮食照片，团队远程调整方案。团队能力建设与持续学习：从“经验驱动”到“循证实践”社区照护团队需定期参加培训，更新知识体系：-指南解读：每年学习《中国脑小血管病诊治指南》，掌握最新推荐（如血压控制目标<130/80mmHg，优先选择ARB类药物）；-技能工作坊：开展“认知评估实操”“吞咽功能筛查”“家庭环境改造”等培训，提升实操能力；-案例复盘会：每月选取典型案例（如“跌倒导致的脑出血”“未规范降压引发的急性梗死”），分析不足，优化流程。只有团队专业能力持续提升，才能让老人在社区获得“同质化、高质量”的照护。05个性化社区照护计划：从“标准化方案”到“精准化服务”个性化社区照护计划：从“标准化方案”到“精准化服务”每个CSVD老人的病情进展、家庭环境、照护需求各不相同，社区需基于“全人评估”，制定“一人一策”的个性化照护计划，实现“量体裁衣”式的精准管理。全人评估：多维度“画像”，明确照护需求评估是制定计划的基础，需从生理、心理、社会、环境四个维度展开：1.生理评估：包括神经功能（NIHSS评分）、认知功能（MoCA/MMSE）、运动功能（肌力、肌张力、平衡功能）、日常生活能力（ADL量表：Barthel指数）、并发症风险（跌倒风险评估表、压疮风险评估表）。2.心理评估：采用老年抑郁量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）评估情绪状态；关注“病耻感”（如“是不是我拖累了家人”）和“绝望感”，及时心理干预。3.社会支持评估：评估家庭结构（独居、与配偶同住、三代同堂）、照护者能力（年龄、健康状况、照护知识）、经济状况（医保类型、自费能力）、社区资源可及性（是否靠近康复中心、是否有志愿者服务）。4.环境评估：入户评估居家环境（地面是否防滑、卫生间是否有扶手、通道是否通畅）全人评估：多维度“画像”，明确照护需求，识别“跌倒风险点”；评估社区环境（是否有无障碍设施、老年活动中心是否开放）。以85岁的陈大爷为例：独居，诊断为CSVD合并血管性痴呆（MoCA12分）、高血压3级（血压160/95mmHg）、跌倒高风险（TUGT18秒）。评估发现：家中卫生间无扶手，子女每周探望1次，缺乏照护知识。基于此，团队制定了“生理-心理-环境-社会”四位一体的干预计划。照护计划制定：分阶段、分目标、可执行01-生理：ARB类降压药+氨氯地平联合降压，每日早晚监测血压；康复师每周上门2次，进行“坐站平衡训练”“下肢肌力训练”（如靠墙静蹲、抬腿运动）。02-环境：社工联系残联申请“居家适老化改造”，安装卫生间扶手、防滑垫、床边护栏；子女学习“辅助站立技巧”，避免直接拉拽老人手臂。03-社会：志愿者每周上门3次，协助买菜、做饭，陪伴散步，减轻孤独感。1.短期目标（1-3个月）：控制血压稳定（<140/90mmHg）、降低跌倒风险、改善ADL能力。照护计划制定：分阶段、分目标、可执行2.中期目标（3-6个月）：认知功能稳定、提高生活自理能力、增强照护者信心。-认知：心理师指导家属采用“回忆疗法”（谈论往事）、“现实导向训练”（告知日期、时间），每周3次，每次20分钟；社区开展“认知训练小组”，通过拼图、卡片游戏进行集体训练。-ADL：作业治疗师指导老人使用“adaptiveutensils”（防抖勺、加粗握柄的牙刷），练习独立进食、洗漱；家属学会“代偿策略”，如将衣物按“上衣-裤子-袜子”顺序摆放，减少穿错。照护计划制定：分阶段、分目标、可执行AB-并发症预防：护士每月进行“压疮风险评估”，指导家属“2小时翻身法”；监测血糖、血脂，每年1次头颅MRI评估CSVD进展。A-社会参与：鼓励老人参加社区“老年书法班”“合唱团”，通过社交活动刺激认知；建立“CSVD病友互助群”，分享照护经验，增强归属感。B3.长期目标（6个月以上）：预防并发症、维持功能稳定、提高生活质量。动态调整与效果评价：从“静态计划”到“动态优化”照护计划不是一成不变的，需根据老人病情变化、家庭反馈定期调整（每1-3个月）。采用“目标达成度”评价：若血压未达标，分析原因（服药依从性差、饮食高盐），调整用药或强化健康教育；若认知功能下降，增加康复频次或转诊神经内科。陈大爷实施计划3个月后：血压稳定在130/85mmHg，TUGT缩短至14秒，可独立进食、穿衣，MoCA评分提升至15分；子女掌握了基本照护技能，每日与老人视频通话。看着老人重新露出笑容，子女说：“以前总觉得他‘越老越笨’，现在才知道，只要方法对，他还能好好活。”——这就是个性化照护的力量。06并发症预防与症状管理：筑牢“安全防线”并发症预防与症状管理：筑牢“安全防线”CSVD进展过程中，易发认知障碍、跌倒、卒中、抑郁等并发症，严重影响老人生活质量。社区需针对性制定预防策略，实现“早预防、早识别、早处理”。（一）血管性认知障碍的预防与管理：从“记忆减退”到“保留尊严”1.风险筛查：对CSVD患者每年进行MoCA评估，评分<26分者启动认知干预。2.非药物干预：-认知训练：推荐“计算机化认知训练”（如记忆游戏、注意力任务）、“现实生活技能训练”（如理财、做饭），每周3-5次，每次30分钟；-体育锻炼：有氧运动（快走、太极）+阻力训练（弹力带），促进脑血流，增加脑源性神经营养因子（BDNF）水平；-社交活动：鼓励老人参与社区合唱、棋牌等集体活动，减少“认知孤立”。并发症预防与症状管理：筑牢“安全防线”3.药物干预：对中重度认知障碍，在医生指导下使用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）、NMDA受体拮抗剂（美金刚），改善认知功能。跌倒的预防与管理：从“害怕跌倒”到“安全行走”跌倒是CSVD老人最常见的意外事件，30%的跌倒导致骨折，其中20%一年内死亡。社区需构建“环境-个体-行为”三维预防体系：1.环境改造：-居家：移除地面杂物，铺设防滑地垫，卫生间安装扶手、淋浴座椅，卧室夜灯常开；-社区：平整路面，清除台阶，增设休息座椅，设置“无障碍通道”。2.个体干预：-平衡训练：太极、瑜伽“树式”平衡，每日10分钟；-肌力增强：下肢抗阻训练（如坐站练习、提踵），每周2-3次；-用药调整：避免使用镇静催眠药、肌肉松弛剂（如确实需要，改为睡前小剂量服用）。3.行为指导：教会老人“起身三部曲”（坐30秒→站30秒→再行走），穿合身衣物（避免过长裤管），使用助行器（需专业适配）。卒中复发的预防与管理：从“亡羊补牢”到“未雨绸缪”CSVD是缺血性卒中的独立危险因素，年复发率约5%-10%。社区需落实“一级预防”（未卒中）与“二级预防”（已卒中）：011.危险因素控制：严格管理血压（<130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）；戒烟限酒，每日食盐摄入<5g。022.抗栓治疗：对非心源性卒中/TIA患者，若无禁忌症，长期使用抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）；对合并房颤者，评估出血风险后选择抗凝药（达比加群、利伐沙班）。033.症状识别与急救：开展“FAST”宣教（Face面部歪斜、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time及时拨打120），家属培训“卒中识别卡片”，发病后立即送医，避免“黄金4.5小时”延误。04情绪障碍的干预：从“郁郁寡欢”到“笑口常开”CSVD老人抑郁发生率高达30%-50%，表现为情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍，甚至拒绝治疗。社区需“生理-心理-社会”综合干预：1.心理疏导：采用“支持性心理治疗”，倾听老人倾诉，肯定其价值；对重度抑郁，转诊精神科使用SSRI类药物（舍曲林、西酞普兰）。2.非药物疗法：-动物辅助治疗：定期安排“治疗犬”探访，缓解孤独；-园艺疗法：在社区开辟“老年菜园”，让老人种植蔬菜、花卉，体验收获感；-音乐疗法：播放老人年轻时代的歌曲，唤起积极情绪。情绪障碍的干预：从“郁郁寡欢”到“笑口常开”我曾护理过一位78岁的赵奶奶，因CSVD导致左侧肢体无力，变得沉默寡言，拒绝康复训练。社工发现她年轻时是文艺骨干，便邀请她加入社区“夕阳红合唱团”。三个月后，赵奶奶不仅主动参与康复，还担任合唱团指挥，脸上重现了昔日的光彩——这让我深刻体会到：照护不仅是“治病”，更是“治心”。07心理社会支持与人文关怀：传递“温暖的力量”心理社会支持与人文关怀：传递“温暖的力量”CSVD不仅是身体的疾病，更是对老人心理、社会角色的冲击。社区照护需超越“生物医学模式”，关注老人的“社会性存在”，让照护充满“人情味”。心理需求识别：从“表面行为”到“内在感受”CSVD老人的心理需求常被忽视，需通过“观察-沟通-评估”捕捉细微信号：01在右侧编辑区输入内容1.行为信号：拒绝社交、兴趣减退、睡眠障碍、攻击性行为（如无故发脾气），可能是抑郁或焦虑的表现；02在右侧编辑区输入内容2.言语信号：“我没用”“活着没意思”，提示存在自杀风险；03在右侧编辑区输入内容3.非言语信号：眼神回避、流泪、坐立不安，反映内心不安。04社区护士需掌握“共情沟通技巧”，避免说教（如“你想开点”），改为“我知道你现在很难受，愿意和我说说吗？”，让老人感受到被理解。家庭支持系统构建：从“孤立无援”到“全家总动员”家庭是照护的核心单元，但家属常面临“照护倦怠”“知识匮乏”等问题。社区需为家庭提供“赋能支持”：1.照护技能培训：开设“家属学堂”，教授“喂食技巧”“皮肤护理”“沟通方法”，发放《CSVD家庭照护手册》；2.喘息服务：链接养老机构、志愿者，为家属提供“短期托养”（每周1-2天），让其有时间休息、调整；3.心理支持小组：建立“家属互助群”，邀请心理咨询师带领，分享照护经验，缓解焦虑情绪。社区融入与社会参与：从“被边缘化”到“被需要”退休后的老人因疾病社交圈缩小，易产生“无用感”。社区需创造机会，让老人重新找到社会角色：011.“时间银行”志愿服务：鼓励身体较好的CSVD老人参与社区志愿服务（如读报、教书法），服务时长可“存入”时间银行，未来兑换他人服务；022.代际融合活动：组织“祖孙手工课”“老年故事分享会”，让老人与儿童互动，感受“被需要”的温暖；033.文化体育活动：开展“CSVD病友运动会”（如慢走、套圈）、“摄影展”，展示老人生活风采，增强自我认同。04人文关怀实践细节：从“流程化服务”到“个性化关怀”人文关怀体现在细节中：记住老人的姓名和喜好（如“李阿姨今天想吃芹菜馅饺子”）；对失语老人，通过手势、图片交流；尊重老人隐私（如护理时拉上窗帘）；在重要节日（生日、春节）送上祝福或小礼物。这些看似微小的举动，却能传递“你很重要”的信息。正如一位老人所说：“在这里，我不是‘病人’，我是‘张老师’，是被尊重、被需要的人。”——这正是社区照护的终极意义。08健康教育与康复指导：赋能“自我管理”健康教育与康复指导：赋能“自我管理”CSVD是慢性病，需“终身管理”。社区需通过系统化的健康教育与康复指导，让老人及家属从“被动接受”转变为“主动参与”，成为自身健康的“管理者”。分层健康教育：从“大水漫灌”到“精准滴灌”1.基础层（所有CSVD老人）：-疾病知识：CSVD是什么？有哪些表现？如何进展？发放《CSVD科普手册》（图文并茂，避免专业术语）；-危险因素控制：“低盐低脂饮食”“戒烟限酒”“规律运动”的具体方法（如“一啤酒瓶盖盐=6g”“每日快走30分钟”）；-用药指导：解释药物作用（如“降压药不是‘依赖’，是保护血管”）、不良反应（如“咳嗽可能是ACEI类副作用，需换药”），强调“不随意停药”。分层健康教育：从“大水漫灌”到“精准滴灌”2.进阶层（有并发症的老人）：-认知障碍：讲解“记忆训练方法”（如“联想法”：将“苹果”联想为“一天一苹果，医生远离我”）、“环境改造技巧”（如用标签标注物品名称）；-跌倒预防：演示“助行器使用方法”“跌倒后自救”（如先侧身、屈膝、爬起）；-吞咽困难：指导“吞咽体操”（如做空吞咽、鼓腮动作），选择“稠糊状食物”（如稠粥、肉泥），避免“稀、滑”食物。3.家属层：-照护技巧：如何协助老人翻身？如何观察病情变化（如“肢体无力加重可能是卒中前兆”）？如何进行心理疏导？-压力管理：讲解“照护倦怠”的表现及应对方法（如“每天给自己30分钟独处时间”“寻求家人分担”）。多元化教育形式：从“单向灌输”到“互动参与”-健康讲座：每月1次，邀请上级医院专家、资深护士讲解最新进展；-工作坊：开展“低盐烹饪班”“手工编织课”，在实践中传递健康知识；-经验分享会：邀请“照护明星家属”分享成功经验（如“我是怎么让老爷子主动康复的”）。1.线下活动：-微信公众号：推送“CSVD小知识”“康复训练视频”“用药提醒”；-短视频平台：制作“1分钟康复动作”“家庭环境改造教程”等短视频，方便老人及家属随时查看；-在线咨询：开通“家庭医生线上问诊”，解答紧急问题（如“今天血压突然升高怎么办？”）。2.线上资源：康复指导：“循序渐进、持之以恒”康复是CSVD管理的关键，需强调“早期介入、个体化、长期坚持”：1.运动康复：-急性期（发病1-6周）：以良肢位摆放、被动关节活动为主，预防关节僵硬；-恢复期（6周-6个月）：主动运动（如Bobath技术、PNF技术）+平衡训练（如坐位平衡、站位平衡）；-后遗症期（6个月以上）：有氧运动（快走、游泳）+肌力训练，维持功能。2.认知康复：-记忆力：采用“PQRST法”（Preview预览、Question提问、Read阅读、State复述、Test测试）；-注意力：通过“删数字游戏”“连续减7训练”提升；-执行功能：模拟“购物计划”“做饭流程”，训练规划能力。康复指导：“循序渐进、持之以恒”3.语言康复：-失语症：采用“刺激促进法”，从单字、单词到句子，逐步训练；-构音障碍：进行“口部运动训练”（如鼓腮、伸舌、发音），改善发音清晰度。康复训练需“趣味化”，如将“平衡训练”设计为“踢毽子游戏”，将“记忆训练”融入“扑克牌配对”，提高老人依从性。09社区资源整合与政策支持：构建“可持续照护生态”社区资源整合与政策支持：构建“可持续照护生态”CSVD的社区照护不是“孤军奋战”，需整合政府、市场、社会组织等多方资源，形成“政策支持-资源保障-服务落地”的可持续生态。政策资源对接：从“碎片化支持”到“系统性保障”1.基本公共卫生服务：利用国家基本公共卫生服务项目（如老年人健康管理、高血压患者管理），将CSVD筛查纳入65岁以上老人年度体检，建立专项档案；2.长期护理保险（长护险）：对接长护险政策，对失能CSVD老人提供“居家护理补贴”或“机构护理服务”，减轻家庭经济负担；3.慢性病管理政策：将CSVD纳入社区慢性病“一体化管理”，享受“两病（高血压、糖尿病）用药保障”等政策，降低药品费用。社会资源链接：从“单一服务”到“多元供给”011.慈善组织：链接“中国老龄事业发展基金会”“红十字会”等组织，为困难CSVD老人提供康复辅助器具（如轮椅、助行器）、医疗救助；022.企业合作：与本地养老机构、康复中心签订“合作协议”，为社区老人提供“折扣式”康复服务；033.志愿者队伍：组建“大学生志愿者”“退休医护人员”志愿者队，提供“陪伴就医”“代买代办”“心理疏导”等服务。信息化平台建设：从“经验管理”到“数据赋能”11.CSVD专病数据库：在区域医疗信息平台建立CSVD患者数据库，整合医院检查结果、社区随访数据，实现