医学资料-眼科诊疗常规

一、总则本常规旨在规范眼科临床诊疗行为，确保医疗质量与安全，为眼科疾病的诊断、治疗及预防提供标准化指引。适用于各级医疗机构眼科专业人员。所有诊疗活动应遵循循证医学原则，结合患者具体情况，制定个体化诊疗方案。同时，应注重医患沟通，尊重患者知情权与选择权。二、眼科基本检查(一)病史采集详细询问患者主诉、现病史（包括起病时间、诱因、主要症状特点、病情发展经过、诊治经过及效果）、既往眼病史、全身疾病史、外伤史、手术史、过敏史、家族史（尤其注意遗传性眼病及传染病史）。对于视力障碍患者，需明确视力下降的性质、程度、发生时间及进展情况。(二)视功能检查1.视力检查：为眼科最基本检查，包括远视力和近视力。通常采用标准对数视力表或国际标准视力表。检查时应注意照明条件、被检眼与视力表距离，并遮盖非检查眼。对于不能配合的儿童或特殊患者，可采用图形视力表、点状视力表或手动、光感检查。2.视野检查：评估黄斑中心凹以外的视网膜功能。常用方法包括对照法、平面视野计法、弧形视野计法及自动视野计法。自动视野计是目前临床最常用的定量检查方法，适用于青光眼、视神经疾病、视网膜病变等的诊断与随访。3.色觉检查：常用假同色图（如石原氏色盲本）进行检查，用于先天性色觉异常的筛查及某些眼底病、视神经疾病的辅助诊断。4.对比敏感度检查：评估眼睛对不同空间频率明暗条纹的分辨能力，较常规视力检查更能全面反映视觉功能，尤其在白内障、屈光不正矫正术后等情况。(三)眼部检查1.眼睑检查：观察眼睑位置、形态、有无红肿、皮疹、结节、瘢痕、内翻、外翻、上睑下垂、闭合不全等。触诊有无压痛、肿块。2.结膜检查：分睑结膜、球结膜及穹窿结膜。观察有无充血（结膜充血与睫状充血的鉴别）、水肿、乳头、滤泡、分泌物、瘢痕、异物、结石等。3.角膜检查：观察角膜大小、形态、透明度、光滑度。注意有无混浊（炎症、瘢痕、变性）、异物、溃疡、新生血管、角膜后沉着物（KP）、角膜厚度变化等。必要时可行角膜荧光素染色、角膜知觉检查。4.前房检查：观察前房深度（周边及中央），房水有无混浊、闪光（Tyndall现象）、浮游物、积血、积脓。5.虹膜检查：观察虹膜颜色、纹理、形态，有无粘连（前粘连、后粘连）、萎缩、结节、新生血管、根部离断、缺损等。6.瞳孔检查：观察瞳孔大小、形态、位置，双侧是否等大等圆。检查直接对光反射、间接对光反射及调节反射是否正常。7.晶状体检查：观察晶状体透明度，有无混浊（部位、形态、程度）、脱位、半脱位，晶状体核的颜色变化等。8.玻璃体检查：借助裂隙灯、检眼镜或B超观察玻璃体有无混浊、出血、液化、后脱离、增殖膜等。(四)眼压测量是青光眼诊断与随访的重要指标。常用方法包括指测法和眼压计测量法（如Goldmann压平眼压计、非接触式眼压计、Schiötz压陷式眼压计等）。测量时应注意患者的体位、角膜厚度等因素对结果的影响。(五)眼底检查是诊断眼底疾病的关键。可通过直接检眼镜、间接检眼镜或眼底照相机进行。应观察视神经乳头（视盘）的大小、形态、颜色、边界、杯盘比（C/D）、有无水肿、出血、渗出、新生血管；视网膜血管的走行、管径、反光、有无动静脉交叉压迫、出血、渗出、血管瘤、新生血管；黄斑区的中心凹反光是否存在，有无水肿、出血、渗出、裂孔、前膜、变性等；视网膜各象限有无出血、渗出、脱离、裂孔、色素改变、异物等。(六)特殊检查根据病情需要，可选择进行裂隙灯显微镜检查、眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚青绿血管造影（ICGA）、光学相干断层扫描（OCT）、超声检查（A超、B超）、视觉电生理检查（ERG、VEP、EOG）等。这些检查需在具备相应设备和技术条件的医疗机构进行。三、常见眼科疾病诊疗原则(一)眼睑病1.麦粒肿（睑腺炎）：早期热敷，局部应用抗生素滴眼液及眼膏。脓肿形成后应切开排脓，注意外麦粒肿切口与睑缘平行，内麦粒肿切口与睑缘垂直。切忌挤压，以防感染扩散。2.霰粒肿（睑板腺囊肿）：小而无症状者可观察。大者可热敷，或向囊肿内注射糖皮质激素促其吸收。如长期不消退，应手术切除。3.睑缘炎：分为鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎。治疗原则为去除诱因，保持眼部清洁，根据类型选择抗生素、糖皮质激素或硫酸锌等药物治疗。(二)结膜病1.结膜炎：根据病因（感染性、过敏性、化学性等）进行针对性治疗。感染性结膜炎（细菌性、病毒性、衣原体性）需选用敏感的抗生素或抗病毒滴眼液。过敏性结膜炎需避免接触过敏原，应用抗过敏药物或糖皮质激素。注意个人卫生，防止交叉感染。2.干眼症：是一类由多种因素导致的、以眼睛干涩为主要症状的泪液分泌障碍性眼病。治疗包括去除病因、人工泪液替代治疗、保存泪液（如硅胶眼罩、湿房镜）、促进泪液分泌、抗炎及免疫抑制治疗等。(三)角膜病1.角膜炎：明确病因是治疗的关键。细菌性角膜炎应选用敏感抗生素频繁滴眼；真菌性角膜炎禁用糖皮质激素，选用抗真菌药物；病毒性角膜炎以抗病毒药物为主，注意防止复发。同时辅以促进角膜修复、散瞳等治疗。病情严重者需手术治疗。2.角膜溃疡：治疗原则同角膜炎，重点在于控制感染，促进愈合，预防并发症。(四)白内障以手术治疗为主。当白内障导致的视力下降影响患者日常生活和工作时，即可考虑手术。目前主流手术方式为白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。术前应进行全面检查，排除手术禁忌证，选择合适的人工晶状体。术后注意预防感染及并发症。(五)青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。治疗目的是降低眼压，保护视神经，延缓病情进展。治疗方法包括药物治疗（局部滴眼液为主，必要时全身用药）、激光治疗和手术治疗。应根据青光眼的类型、病情严重程度及患者个体情况选择合适的治疗方案，并进行长期随访。(六)葡萄膜炎病因复杂，可分为感染性和非感染性。治疗原则为散大瞳孔、抗炎（糖皮质激素是主要药物，根据病情选择局部或全身应用，必要时联合免疫抑制剂）、消除病因、预防并发症。急性期应积极治疗，慢性期需长期随访，防止复发。(七)眼底病1.糖尿病视网膜病变：是糖尿病最常见的微血管并发症之一。治疗的基础是严格控制血糖、血压、血脂。根据病变分期选择药物治疗（如抗VEGF药物）、激光光凝治疗、玻璃体切割手术等。定期眼底筛查是早期发现和治疗的关键。2.年龄相关性黄斑变性：分为干性和湿性两型。干性AMD目前尚无特效治疗，可补充抗氧化剂。湿性AMD的主要治疗方法为玻璃体内注射抗VEGF药物，必要时联合光动力疗法或激光治疗。(八)屈光不正包括近视、远视和散光。通过验光明确屈光状态后，可选择框架眼镜、角膜接触镜或屈光手术进行矫正。儿童屈光不正应尽早发现，及时矫正，以防止弱视的发生。(九)眼外伤包括机械性眼外伤（如眼球钝挫伤、穿通伤、异物伤）和非机械性眼外伤（如化学性烧伤、热烧伤、辐射伤）。眼外伤的处理强调时效性和规范性。首先应判断有无危及生命的情况，然后进行眼科专科检查和处理。现场急救处理至关重要，如化学伤应立即大量清水冲洗结膜囊。对于严重眼外伤，应及时转诊至有条件的医疗机构。四、眼科急症处理原则眼科急症病情危急，需争分夺秒进行处理，以挽救视力和眼球。常见眼科急症包括：视网膜中央动脉阻塞、眼球破裂伤、急性闭角型青光眼发作、化学性眼外伤、眼球内异物等。处理原则为：立即进行必要的检查，快速判断病情，采取有效的急救措施（如降眼压、止血、抗感染、清创缝合等），并及时请上级医师会诊或转诊。五、转诊原则对于超出本级医疗机构诊疗能力的眼科患者，或诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重复杂的患者，应及时向上级医疗机构转诊。转诊时应携带完整的病历资料，向患者及家属说明转诊原因和必要性。六、医疗文书书写规范眼科医疗文书（包括门诊病