村卫生室医保管理制度

PAGE村卫生室医保管理制度一、总则1.目的为加强村卫生室医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和政策规定，结合本村卫生室实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本村卫生室全体工作人员及在本村卫生室接受医保服务的参保人员。3.基本原则严格执行医保政策法规，确保医保基金合理使用、安全运行。坚持以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务。加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，控制医疗费用。二、医保管理职责分工1.卫生室负责人职责全面负责村卫生室医保管理工作，贯彻落实医保政策法规，确保本村卫生室医保工作正常开展。组织制定和完善本村卫生室医保管理制度、岗位职责及考核办法，并监督执行。定期组织医保政策学习和培训，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力。协调处理医保工作中出现的问题，及时向上级医保部门报告重大事项。2.医保管理人员职责具体负责本村卫生室医保日常管理工作，包括医保系统操作、医保费用结算、医保数据统计分析等。审核医保报销凭证，确保报销资料真实、准确、完整，符合医保报销规定。对医保报销情况进行实时监控，及时发现并纠正违规行为，防止医保基金流失。收集、整理、上报医保工作相关信息，为卫生室负责人决策提供依据。3.医护人员职责严格遵守医保政策法规和医疗服务规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量。认真核对参保人员身份信息，准确记录医疗服务项目和费用，及时上传医保报销数据。向参保人员宣传医保政策，解答医保相关问题，提供医保咨询服务。配合医保管理人员做好医保报销凭证审核、医保费用结算等工作。三、医保服务管理1.医疗服务规范严格执行医疗卫生行业标准和诊疗规范，按照规定的服务项目、服务内容和服务流程为参保人员提供医疗服务。加强医疗质量管理，建立健全医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查和评估，确保医疗安全。不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事医疗服务工作。2.药品管理严格执行药品采购、验收、储存、保管、发放等管理制度，确保药品质量安全。按照医保药品目录规定，优先选用医保目录内药品，确需使用目录外药品的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。建立药品库存管理制度，定期盘点药品，做到账物相符，防止药品积压、过期、变质等情况发生。3.诊疗项目管理严格按照医保诊疗项目目录规定，规范开展诊疗服务，不得擅自新增诊疗项目或分解收费。对于医保诊疗项目目录中有限制条件的项目，应严格审核参保人员的病情是否符合限定支付范围，确保合理使用医保基金。加强诊疗设备管理，定期维护保养，确保设备正常运行，为参保人员提供准确、有效的诊疗服务。4.收费管理严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。建立健全收费管理制度，规范收费行为，做到收费公开透明，出具合法有效的收费票据。加强医保费用结算管理，及时准确地向医保部门申报结算费用，不得虚报、多报医保费用。四、医保报销管理1.报销流程参保人员在本村卫生室就诊时，应主动出示有效身份证件和医保卡。医护人员在为参保人员提供医疗服务后，应及时准确地记录医疗服务项目、费用明细等信息，并打印费用清单。医保管理人员对参保人员的报销资料进行审核，包括病历、处方、检查检验报告、费用清单等，确保资料真实、准确、完整。审核通过后，医保管理人员按照医保报销政策规定计算报销金额，并在医保系统中进行结算操作。结算完成后，打印医保报销结算单，交参保人员签字确认，并告知报销金额及报销比例等信息。2.报销凭证管理妥善保管参保人员的医保报销凭证，包括病历、处方、检查检验报告、费用清单、医保报销结算单等，按规定期限进行整理归档。医保报销凭证应真实、准确、完整，不得伪造、篡改或丢失。如有遗失，应及时协助参保人员补办相关手续。定期对医保报销凭证进行检查和核对，确保凭证与医保系统数据一致，防止出现报销凭证造假等违规行为。3.报销结算周期本村卫生室应按照医保部门规定的结算周期及时申报结算医保费用，不得拖延或拒报。结算周期一般为[具体结算周期时长]。在结算周期内，应完成所有参保人员的医保费用结算工作，并将结算数据上传至医保部门指定的系统。对于因特殊原因未能在规定结算周期内完成结算的，应及时向医保部门说明情况，并申请延长结算期限。五、医保监督检查1.内部自查建立健全医保内部自查制度，定期对本村卫生室医保管理工作进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。自查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、药品管理、诊疗项目管理、收费管理、医保报销管理等方面。每月至少开展一次内部自查，并形成自查报告，对发现的问题及时进行整改，整改情况应记录在案。2.医保部门检查配合积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻挠或隐瞒。对于医保部门检查中发现的问题，应认真对待，及时整改，并在规定期限内将整改情况书面报告医保部门。按照医保部门要求，定期报送医保管理工作相关报表和资料，确保数据真实、准确、完整。3.社会监督设立医保投诉举报电话和意见箱，接受参保人员及社会各界的监督和投诉举报。对投诉举报事项应及时受理、调查处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。定期对医保投诉举报情况进行分析总结，针对存在的问题及时采取措施加以改进，不断提高医保服务质量。六、医保违规处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等骗取医保基金行为。超范围执业、使用非卫生技术人员从事医疗服务工作。违反诊疗规范，过度检查、过度治疗、过度用药。串换药品、诊疗项目、服务设施等骗取医保基金行为。伪造、篡改医保报销凭证，虚报、多报医保费用。其他违反医保政策法规的行为。2.处理措施对于发现的医保违规行为，本村卫生室将视情节轻重给予相应的处理：对于情节较轻的违规行为，责令相关责任人立即整改，并进行批评教育。对于情节较重的违规行为，除责令整改外，扣除相关责任人当月绩效奖金，并视情况给予警告、记过等处分。将违规行为及处理结果上报上级医保部门，并按照医保部门要求进行处理。对于骗取医保基金等严重违规行为，除追回违规金额外，依法追究相关责任人的法律责任。3.整改落实针对医保违规行为，本村卫生室应制定详细的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。整改责任人应认真落实整改措施，按时完成整改任务，并将整改情况书面报告卫生室负责人。卫生室负责人应对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作取得实效，防止类似违规行为再次发生。七、医保政策宣传与培训1.宣传内容定期向参保人员宣传医保政策法规、医保报销流程、医保待遇标准等内容，提高参保人员的医保知晓率和政策理解能力。宣传医保惠民政策，如医保扶贫政策、慢性病医保政策等，让参保人员充分了解医保福利。宣传医保就医注意事项，如就医时需携带的证件、医保报销范围、报销比例等，引导参保人员合理就医。2.宣传方式在村卫生室显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料，方便参保人员随时查阅。利用村广播、微信群等渠道定期发布医保政策信息，扩大宣传覆盖面。结合健康体检、义诊等活动，向参保人员面对面宣传医保政策，解答疑问。3.培训计划制定年度医保培训计划，定期组织全体工作人员参加医保政策法规和业务知识培训。培训内容包括医保政策解读、医保系统操作、医疗服务规范、医保报销管理等方面。邀请医保部门专家或业务骨干进行授课，提高培训的专