（2026年）血液透析通路及并发症处理课件

血液透析通路及并发症处理安全透析，守护生命通路目录第一章第二章第三章血液透析通路基础常见并发症类型并发症应对策略目录第四章第五章第六章应急处理流程预防与日常维护先进技术与案例血液透析通路基础1.定义与主要类型主要用于急性肾功能衰竭或慢性患者等待永久通路成熟时使用，包括中心静脉临时导管（颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉置管），具有快速建立、立即使用的特点，但易发生感染和血栓。临时性血管通路适用于长期透析患者，包括自体动静脉内瘘（AVF，如桡动脉-头静脉吻合）和人工血管内瘘（AVG，如PTFE材料），前者感染风险低且长期通畅性好，后者适用于血管条件差的患者。永久性血管通路主要指带隧道的涤纶导管（TCC），作为无法建立内瘘时的过渡选择，但可能引起中心静脉狭窄或闭塞，需谨慎使用。半永久性通路稳定的血管通路是维持性血液透析患者生存的基础，若通路失效可能导致代谢性酸中毒、高钾血症等致命并发症。生命线保障高质量通路需保证200-300ml/min的血流量，直接影响毒素清除效率和患者生存质量。透析充分性合理选择通路类型可降低感染、血栓、窃血综合征等风险，如AVF的感染率显著低于导管。减少并发症早期评估血管条件（如肾小球滤过率<30ml/min时）并规划通路建立，可避免紧急透析时临时导管的高风险。长期预后管理通路建立的临床意义术后监测日常护理并发症预防内瘘术后需定期评估震颤和杂音，避免压迫术侧肢体，AVF需4-8周成熟期，期间禁止穿刺。保持穿刺部位清洁干燥，透析后正确压迫止血，导管患者需定期消毒换药，防止导管相关性感染。定期超声检查通路狭窄或血栓，对高凝状态患者可预防性抗凝；避免在内瘘侧测血压或抽血，减少血管损伤风险。基本维护要求常见并发症类型2.要点三血容量快速减少超滤速度过快或脱水量设置不当会导致有效循环血量不足，表现为头晕、冷汗、恶心等症状，严重时可出现意识模糊。应合理设定脱水量，避免单次脱水超过体重的5%。要点一要点二自主神经功能紊乱尿毒症患者常合并自主神经病变，血管调节能力下降。可通过调整透析液温度至35-36℃增强外周血管收缩，降低低血压发生率30%-40%。电解质与渗透压变化透析液钠浓度过低会引起血浆渗透压下降，建议采用钠梯度透析（初始145-150mmol/L，逐步降至135-140mmol/L）维持血容量稳定。要点三低血压局部处理措施发作时立即热敷痉挛部位，轻柔拉伸肌肉（如将脚背向膝盖方向扳动），必要时静脉补充高渗葡萄糖溶液。电解质紊乱低钙、低镁或低钠血症会提高神经肌肉兴奋性。需定期监测血钙、镁水平，透析后补充含电解质食物如低钾水果或淡盐水。组织灌注不足快速脱水导致肌肉乳酸堆积。应将每小时超滤量控制在体重0.5%-1%范围内，高危患者采用曲线超滤模式（初期高速后期递减）。营养缺乏低白蛋白血症（<35g/L）增加痉挛风险，需保证每日蛋白质摄入1.2g/kg，优先选择乳清蛋白粉等优质蛋白源。肌肉痉挛渗透压梯度异常毒素快速清除导致血脑屏障两侧渗透压差引发脑水肿。首次透析或毒素极高者需减慢血流量至150-200ml/min，缩短治疗时间至2小时内。轻者表现为头痛、恶心，重者出现抽搐或昏迷。重度症状需立即终止透析，静脉输注甘露醇等髙渗溶液提升血浆渗透压。避免透析间隔过长，维持规律治疗频率。对于高危患者可采用递增透析方案（初始短时低效，逐步延长加强）。神经系统症状预防策略失衡综合征导管相关血流感染内瘘部位感染营养不良影响预防性措施中心静脉导管使用需严格无菌操作，定期更换敷料，出现发热或局部红肿应立即进行血培养并经验性使用抗生素。动静脉内瘘穿刺前后需彻底消毒，避免抓挠。感染表现为局部红肿热痛，需及时切开引流并暂停使用感染部位。低蛋白血症会削弱免疫功能，应保证血清白蛋白>35g/L，必要时补充免疫增强剂如胸腺肽。透析间期保持穿刺部位干燥清洁，监测CRP等炎症指标，对反复感染者可考虑使用抗生素封管液。感染风险并发症应对策略3.低血压的管理方法透析中低血压需快速识别并处理，暂停超滤和调整体位是核心步骤，可有效稳定血流动力学。立即干预措施静脉输注生理盐水能迅速恢复血容量，结合透析液参数调整（如提高钠浓度或降低温度），可显著改善外周血管张力。扩容治疗关键性长期预防需精准评估干体重、优化超滤曲线，并加强患者教育以减少透析间期体重增长。预防性策略优先即时缓解方法热敷痉挛部位（40-45℃）配合反向拉伸（如足背屈），可快速缓解腓肠肌疼痛；必要时静脉补充高渗葡萄糖或生理盐水。电解质平衡管理定期监测血钙、镁水平，透析后补充含电解质的食物（如低钾香蕉或口服镁剂），维持神经肌肉稳定性。日常预防措施指导患者透析间期进行下肢按摩及踝泵运动，改善血液循环；避免透析前过度脱水或低蛋白饮食。010203肌肉痉挛的缓解措施轻度症状（头痛、恶心）时立即降低血流量至150-200ml/min，缩短透析时间至2小时内，必要时静脉输注甘露醇提高血浆渗透压。重度症状（抽搐、昏迷）需终止透析，紧急给予高渗盐水（3%氯化钠）或甘露醇，并监测颅内压变化。新患者采用诱导透析方案：首次透析时间≤2小时，血流量<150ml/min，后续逐步延长至常规参数。维持规律透析频率（每周3次），避免毒素水平波动过大；高危患者可预先使用苯妥英钠预防脑水肿。儿童、老年或合并中枢神经系统疾病患者需个性化设置透析方案，如延长单次透析时间、降低超滤率。透析前评估血尿素氮水平，若>80mg/dL需优先采用缓慢低效透析（SLED）模式。早期识别与干预预防策略优化高危人群管理失衡综合征的处理原则应急处理流程4.立即降低超滤率暂停或显著减少超滤速率，同时保持血流速稳定，以减少血容量急剧下降。体位调整与补液将患者调整为头低足高位，快速输注生理盐水100-200mL或高渗葡萄糖溶液，以恢复有效循环血量。评估与病因排查监测生命体征，排查诱因（如过度超滤、心肌功能障碍或药物影响），必要时终止透析并启动进一步治疗。低血压标准化应急步骤肌肉痉挛处理立即降低超滤率50%，采用40℃热毛巾热敷痉挛部位（如腓肠肌），同时被动拉伸脚背向膝盖方向。对于反复发作者，可临时提高透析液钠浓度至145mmol/L或口服10%葡萄糖酸钙10ml。失衡综合征干预出现头痛、呕吐等中枢症状时，立即将血流量减至150ml/min，静脉输注20%甘露醇100ml或3%氯化钠50ml。首次透析患者需提前缩短治疗时间至2小时，采用低效透析器（KoA<600）。导管相关感染应急突发寒战高热时立即停止透析，留取血培养后经验性使用万古霉素15mg/kg。局部穿刺点感染需每日碘伏消毒并覆盖无菌敷料，伴脓肿形成时需外科切开引流。空气栓塞抢救即刻夹闭静脉管路，左侧卧位头低足高30度，纯氧面罩通气。必要时行右心房穿刺抽气，严重者转入高压氧舱治疗。检查管路连接处是否漏气，重点排查静脉壶液面监测系统。01020304其他紧急情况响应循环系统支持对于顽固性低血压，需建立中心静脉压监测（目标6-10cmH2O），必要时输注人血白蛋白10g或新鲜冰冻血浆200ml。合并心律失常时根据类型选用胺碘酮或阿托品，同时排查电解质紊乱。呼吸功能维护出现呼吸窘迫时给予储氧面罩吸氧（氧流量8-10L/min），SpO2<90%需考虑气管插管。警惕肺水肿发生，听诊双肺底湿啰音是早期征象，需立即超滤脱水并静脉注射呋塞米20-40mg。神经系统观察每15分钟评估意识状态（GCS评分），出现抽搐时静脉推注地西泮5-10mg。失衡综合征患者需监测瞳孔变化及病理反射，脑水肿进展时头部抬高30度并静脉滴注甘露醇1g/kg。生命支持与监测预防与日常维护5.01严格维持医生制定的干体重标准，透析间期体重增长需控制在自身体重的3%-5%以内，每次透析前称重需使用同一台体重秤，穿着相似衣物以保证数据可比性。干体重精准管理02采用"尿量+500毫升"的饮水计算公式，排尿量300毫升者当日饮水量不超过800毫升，包含食物中的隐形水分（如汤、水果等），需用计量杯精确记录。水分摄入公式化03建立高钾/高磷食物黑名单（香蕉、橙子、坚果、动物内脏），蔬菜需经切碎浸泡或焯水去钾，肉类先水煮去汤再烹饪以降低磷含量，调味品选择无钠或低钠品种。电解质分级管控04每日按1.2g/kg体重摄入优质蛋白，采用"三二一"分配法（早餐3个鸡蛋白、午餐2两瘦肉、晚餐1份鱼肉），避免食用肉汤、豆制品等高磷蛋白来源。蛋白质质量优先透析间期体重与饮食控制内瘘护理要点透析后穿刺点保持无菌敷料覆盖24小时，使用氯己定消毒液每日清洁内瘘周围皮肤，淋浴时用防水护套保护，出现渗液立即就医。无菌操作规范禁止在内瘘侧测血压、抽血或佩戴紧身衣物，睡眠时避免压迫，提重物限制在5斤以下，建立"非惯用手"使用习惯以减少血管损伤。机械性保护措施每日进行握力球训练（非透析侧）促进侧支循环，内瘘侧做握拳-放松运动（每分钟10-15次）维持血管张力，锻炼后需检查震颤强度。血流动力学锻炼血压动态管理：透前透后差异化控制目标，结合药物调整预防透析中血压波动，四定法保障数据可比性。体重精准控制：干体重为核心参考值，5%增幅硬性限制结合生物电阻评估，实现容量精准管理。心血管预警体系：年度心脏超声基础筛查+症状驱动深度检查，肌钙蛋白T/I敏感指标捕捉心肌损伤。贫血-营养联动：血红蛋白靶向控制避免血液黏稠风险，每月血常规监测同步评估营养状态。电解质平衡策略：钠钙磷月度检测联动透析液配方调整，饮食-药物-透析三维干预。检查频率科学化：常规指标月检制+干体重季度评估+心血管年检，分层监测体系覆盖全周期风险。监测指标评估频率控制目标/注意事项血压监测日常:早中晚各1次透前<140/90mmHg，透后<130/80mmHg；高血压患者透析前停服降压药透析时:每小时+透前透后预防透中低血压，坚持"四定"原则体重监测居家:早晚各1次透析间期增重<干体重5%；隔日透析≤1kg，隔两日≤1.2-2kg；每3个月评估干体重透析室:透前透后必测生物电阻法定期评估，季节变化时缩短评估间隔心血管系统症状时即刻检查每年至少1次心脏超声；冠脉造影为冠心病金标准；关注肌钙蛋白T/I心肌损伤标志物血常规每月1次血红蛋白110-130g/L，过高增加血液黏稠度风险，过低需排查缺铁/失血电解质每月1次血钠135-145mmol/L；高血钙用低钙透析液，高血磷需低磷饮食+磷结合剂定期评估与监测先进技术与案例6.适用于自体动静脉内瘘、人工血管通路的狭窄或闭塞，包括血栓形成、弹性回缩及内膜增生等多种病理类型。适应症广泛通过DSA或超声引导，将球囊导管送至狭窄血管段进行梯度扩张，创伤小且恢复快，尤其适用于反复狭窄的复杂病例。微创介入技术在球囊扩张后植入覆膜支架，既能支撑血管壁防止弹性回缩，又能通过覆膜阻隔内膜增生，显著降低再狭窄率。覆膜支架联合应用血管狭窄球囊扩张术01020304人工血管搭桥术当自体血管资源耗尽时，采用聚四氟乙烯（PTFE）人工血管建立桥接通路，解决长期透析患者的血管通路问题。超声引导精准操作利用高频超声定位狭窄或血栓部位，实时引导人工血管穿刺及球囊导管置入，提高手术安全性。杂交手术技术结合开放手术与腔内介入技术，如人工血管血栓清除后联合球囊扩张，实现血管通路的即刻再通与长期通畅。围术期多学科协作由肾内科、介入科及护理团队共同