福中大康复护理学课件04常用康复护理技术

第四章常用康复护理技术

——吞咽障碍康复护理

康复护理学一、概述*吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。吞咽障碍是一种常见临床症状主要表现为一口食物要分几次才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误入气道，称为误吸。正常的吞咽过程可分为三期口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动；咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动；食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动。以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能。吞咽障碍根据病因一般分为3类①精神性吞咽障碍②病理性吞咽困难③神经源吞咽障碍病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。2、食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。3、神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样的肌病（肌萎缩性侧索硬化、萎缩性肌强直症等）4、精神性疾病：如癔病等。吞咽功能障碍据统计，脑卒中患者的发生率高达30％－45％，颅脑损伤约为27％，脑瘫为40％，帕金森病为50－70％，重症肌无力为15－63％。吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可引起呛咳、发生肺内感染，甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。二、康复护理评定（一）吞咽障碍的评定方法（二）摄食-吞咽障碍的程度评分（一）吞咽障碍的评定方法1．一般评定2．口腔功能的评定3．吞咽功能的评定4．摄食—吞咽过程评定5．辅助检查1分：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿2分：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3分：能一次喝完，但有呛咳4分：分两次以上喝完，且有呛咳5分：常发生呛咳，难以全部喝完1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及以上则确定有吞咽障碍。（二）摄食-吞咽障碍的程度评分1．口腔期不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者只是依靠重力作用送入咽喉——0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分2．咽喉期不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分

一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分3．误咽程度大部分误咽，但无呛咳——0分大部分误咽，但有呛咳——1分少部分误咽，无呛咳——2分少量误咽，有呛咳——3分无误咽——4分

三、康复护理措施（一）基础训练（二）摄食训练（三）辅助训练技术（四）中国传统康复护理（一）基础训练1．发音器官训练2．舌肌与咀嚼肌训练3．颊肌与喉部训练4．吞咽训练适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度摄食一吞咽障碍患者。间接训练训练方法⒈口腔周围肌肉的运动训练口腔周围肌肉的运动障碍将严重影响咀嚼和吞咽，特别是对于口腔相吞咽障碍的患者口颜面功能训练显得尤为重要。口颜面功能训练主要包括皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练；张颌、闭颌等颌运动训练；噘嘴、咧嘴等唇运动训练；伸舌、缩舌、舌的左右摆动和环行运动等舌运动训练.间接训练间接训练间接训练间接训练间接训练训练方法⒉颈部放松训练头部和躯干的过度紧张会防碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部，或做颈部通过左右旋转以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。间接训练训练方法3.构音训练吞咽障碍与构音障碍往往并存。通过包括发音器官训练、语音训练、语调训练等构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。直接训练适应对象：意识清醒、病情稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出的患者。（二）摄食训练1．体位一般让患者取躯干30°半坐卧位，头部前屈的姿势。这种体位可以防止食物从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。实际操作中应因人而异。2．食物的性状一般选择密度均匀，胶冻样，易于通过咽及食道且不易发生误咽的食物。3．摄食一口量即最适于吞咽的每次入口量。一般先以少量试之(3－4m1），然后酌情增加。4．培养良好的进食习惯养成定时、定量的饮食习惯。凝固粉（三）辅助训练技术1．门德尔松手法（mendelsohnmaneuver）此法主要用于提升咽喉部，以利于吞咽2．声门上吞咽此法主要利用吸气后停止呼吸时声门闭锁的原理，用于防止食物的误吸3．呼吸训练此法主要用以提高摄食吞咽时对呼吸的控制4．吞咽与空吞咽交替此法主要用来防止咽部食物残留5、屏气－发声运动此法主要用于强化声门闭锁1、门德尔松（Mendelsohn）手法：对于喉部上抬不够、食管入口处扩张困难的患者可以选用该手法来强化喉上抬。具体的方法是：对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保存数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉上抬。对于喉部上抬无力的患者，治疗者可以按摩其颈部、上推喉部，来促进吞咽。2、呼吸训练：包括腹式呼吸和缩口呼吸训练。主要目的是:①通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸；②为排除气道侵入物而咳嗽；③强化声门闭锁；④通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助肌）过度紧张；⑤改善胸廓可动性。3、咽部寒冷刺激与空吞咽：咽部寒冷刺激系使用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。4、屏气--发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushingexercises），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。5、咳嗽训练：咳嗽训练可以帮助患者建立排除器官异物的各种防御反射。其他训练方法低中频率电刺激疗法：该疗法可以维持或增强吞咽相有关肌肉的肌力，恢复感觉运动功能。（四）中国传统康复护理推拿按摩针灸中药熏蒸四、康复教育（一）合理选择食物（二）注意进食的体位（三）注意吞咽技巧（四）食具的选择（五）其他参考文献：1、燕铁斌.现代康复治疗学.广东科技出版社.2004.广州2、戴红.康复医学.北京大学医学出版社.2003.北京第四章常用康复护理技术——日常生活活动训练指导康复护理学教学目标掌握ADL训练内容熟悉ADL概念日常生活活动训练

(ADL—ActivitiesofDailyLiving)概念：衣、食、住、行、个人卫生

概念？ADL训练训练内容训练条件目的患者生命征等全身症状稳定具有坐位平衡和转移能力健侧肢体肌力恢复到可独立洗澡浴室环境适用于患者，有安全措施训练内容穿脱衣物训练个人卫生训练进食用餐训练床上移动训练转移训练家务劳动训练其他穿脱衣物穿脱衣服穿脱裤子穿脱袜子和鞋穿脱衣服（先穿患侧，后脱患侧）开衫衣：套头衫：患手伸入袖内将衣领拉到肩上穿入健侧上肢系好扣子患手穿好袖子健手侧的袖子套头穿患侧时把衣领拉到肩关节以上穿脱裤子患腿放在健腿上

套上裤腿放下患腿

穿健侧站起整理穿脱袜子和鞋患侧腿置于健侧腿上

健手为患足穿袜子或鞋健侧下肢放在患侧下肢上方穿好健侧个人卫生训练刷牙洗脸洗手洗澡入厕刷牙利用患手持牙刷，健手挤牙膏，刷牙。可用健手单独完成。洗手健侧手洗患侧手臂清洗健侧手臂时，在洗脸巾上面擦洗洗澡出入浴盆使用轮椅下入浴盆淋浴使用轮椅下入浴盆放宽木板于浴盆上面偏瘫侧先上木板最后抬起健腿入浴盆入厕

使用轮椅入厕动作在卧室内入厕轮椅与坐侧成30-40度用健手抓住对侧扶手以健腿为轴转动身体卧室内入厕床上移动训练床上左右移动床上翻身进食用餐训练体位：半坐位或半卧位。方法：（1）食物及用具放置位置（2）帮助患者进食（3）有吞咽障碍的患者应注意患手拇指置于健手拇指上健腿插入患腿下方参考资料李树贞主编.康复护理学.人民军医出版社（第一版）2001.汪家琮主编.日常生活技能与环境改造.华夏出版社（第一版）2005第四章常用康复护理技术

——呼吸训练康复护理学主要内容目的训练方法注意事项训练目的使患者建立适应日常生活的有效呼吸，增强呼吸肌肌力和耐力改善呼吸功能，提高活动能力改善心理状态护理方法腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）缩唇呼吸法吹烛练习其他练习腹式呼吸法训练要领思想集中，肩背放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，吸时经鼻，呼时经口，深吸细呼，不可用力。训练方法腹式呼吸法指导患者采取舒适的体位一只手放于胸骨底部，另一只手置于上胸部全身肌肉放松，静息呼吸，吸气时用鼻缓慢吸入，尽力挺腹，腹部手感觉向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动呼气时用口呼出，上腹部向内回缩，同时收缩腹部，腹部手感觉下降放松呼吸，重复，同时可配合缩唇呼吸，每日2次，每分钟呼吸7-8次，每次训练10-20分钟缩唇呼吸法训练要领用鼻吸气，同时闭嘴；强调撅嘴呼气；吸呼时间比为1：2——1：3；呼吸频率〈20次/分训练方法缩唇呼吸法指导患者取坐位或头胸部抬高，双肩向后倾，使膈肌活动不受限制。呼吸时指导患者用鼻深吸气，同时紧闭嘴，默数“1、2”，并作短暂停顿。然后将口唇缩小将气体呼出，就像正在轻柔地吹动蜡烛火焰一样，心中默数“1、2、3”。吸气与呼气时间之比为1：2或1：3，呼气的时间至少是吸气的2倍。尽量深吸慢呼，每天2次，每分钟7-8次，每次训练10-20分钟，可配合腹式呼吸。吹烛练习指导患者取坐位，患者的嘴应与桌上烛火高度一致，相距20cm指导患者由鼻深吸气，同时紧闭嘴，然后缩唇缓慢对着烛火呼气下次练习时患者与烛火的距离增加10cm，直至90cm为止其他练习吹气球吹笛子吹喇叭注意事项在进行呼吸训练前需指导患者全身放松，以消除紧张注意摄入合理的饮食每次呼吸训练时应观察患者的反应在指导患者进行呼吸训练的康复过程中，也应指导患者进行全身运动锻炼第四章常用康复护理技术

——二便功能障碍的康复护理

康复护理学一、排尿问题的康复护理（一）概述膀胱为具有伸展性的囊状肌性器官，其功能是贮存尿液和排尿。正常人膀胱内的尿量达到150～250ml时，开始有尿意，当尿量达到250～450ml时，才能引起反射性的排尿动作，将膀胱内尿液通过尿道排出体外。排尿是间歇性的，受大脑皮质的控制，即受意识控制。控制膀胱的中枢或周围神经损伤可引起膀胱功能障碍，最终表现为尿潴留或尿失禁。（二）康复评定尿失禁真性尿失禁(完全性尿失禁)假性尿失禁(充溢性尿失禁)压力性尿失禁：尿潴留机械性梗阻动力性梗阻其他（三）康复护理进行膀胱功能障碍康复护理的目的是预防泌尿系统并发症，保护肾脏和膀胱的功能。1．尿失禁患者的康复护理心理护理皮肤护理接尿措施重建正常的排尿功能（4）重建正常的排尿功能摄入适量的液体训练膀胱功能锻炼盆底肌肉留置导尿2．尿潴留患者的康复护理心理护理提供隐蔽的排尿环境调整体位与姿势排尿反射训练代偿性排尿方法训练遵医嘱给药针灸推拿治疗1）Crede法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部向深处按压并向耻骨方向滚动，加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压，过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。2）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部，身体前倾，屏住呼吸10～12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部。屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，可防止腹部膨出，增加腹部压力。（四）健康教育建立正常的排尿习惯摄入适量的液体保持情绪稳定进行适宜的运动二、排便问题的康复护理（一）概述排便活动受大脑皮质控制，意识可促进或抑制排便，如果个体经常有意识遏制便意，则会使直肠渐渐失去对粪便压力刺激的敏感性，加之粪便在大肠内停留过久，水分被吸收过多而发生便秘。肠道疾病或其他系统的疾病均可影响正常排便，出现排便功能障碍。（二）康复评定1．便秘2．粪便嵌塞3．腹泻4．肠胀气5．排便失禁（三）康复护理直肠功能障碍的护理，目的是帮助患者建立正常排便规律，消除或减轻由于排便失禁造成的心理压力，预防因便秘、腹泻与排便失禁导致的并发症，提高患者的生存质量，促进康复。1．便秘患者的康复护理心理护理饮食调护提供适宜的排便环境采取舒适的姿势和体位遵医嘱给药肛门牵张技术重建正常的排便习惯运动疗法针刺法导大便2．腹泻患者的康复护理卧床休息心理护理饮食调护防止水、电解质紊乱皮肤护理观察病情3．肠胀气患者的康复护理去除引起肠胀气的原因鼓励患者适当活动轻微胀气时，可行腹部热敷、腹部按摩或采取针刺疗法，有助于排气严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管排气4．排便失禁患者的康复护理心理护理饮食调护皮肤护理重建控制排便能力（四）健康教育知识介绍摄入适宜的饮食保持情绪稳定养成良好的排便习惯加强锻炼第四章常用康复护理技术

——体位排痰训练康复护理学主要内容目的护理方法注意事项目的促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症护理方法体位引流胸部扣击、震颤有效咳嗽体位引流定义利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，根据肺段解剖采取不同的引流体位，使消耗少量的能量而高效率地排痰。适应症慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿等。体位引流方法引流开始时可适当变动体位，以找到最佳位置。引流时配合拍背、腹式呼吸体位引流的次数根据分泌物多少而定、引流宜在两餐之间进行引流不宜时间过长引流期间鼓励患者咳嗽体位引流注意事项有明显呼吸困难伴发绀的患者，近1-2周内有咯血，患有严重高血压、心力衰竭者，高龄患者，禁止体位引流。在体位引流排痰训练前应明确患者病变部位，以提高引流效果引流过程中应注意观察患者的病情胸部扣击、震颤原理通过扣击和震颤可间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。适用症久病体弱、长期卧床、排痰无力者。胸部扣击体位：患者取侧卧位方法：手法：扣击时操作者手指并拢，掌心微屈成杯状，腕部放松，以手腕力量迅速而有规律地扣击胸部病变部位。部位：从肺底到肺尖，由外向内时间：宜在餐后2小时或餐前30分钟进行，15-20分钟/每次，每天2-3次扣击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰胸部震颤手法操作者双手掌重叠，置于要引流的胸廓部位，嘱患者深呼吸，在吸气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并作轻柔地上下抖动胸部震颤、扣击注意事项未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血及低血压，肺水肿患者，禁用胸部扣击、震颤。胸部扣击时应避开乳房、心脏等部位，另外，还应避开衣服拉链、纽扣处。操作过程中注意患者的反应。有效咳嗽方法患者取坐位，双足着地，身体稍向前倾，双手环抱一个枕头，嘱患者做几次腹式呼吸。然后在深吸气后屏气3-5秒，身体向前倾，然后进行2-3次爆发性短促有力的咳嗽有效咳嗽注意事项对胸部外伤或手术后胸痛的患者，应避免因咳嗽而加重疼痛。可用双手或枕头轻压伤口的两侧，起扶持或固定作用，咳嗽时从两侧按压伤口。胸痛明显者，可遵医嘱应用止痛剂，30分钟后进行深呼吸及有效咳嗽，以减轻疼痛。第四章常用康复护理技术

——转移训练康复护理学主要内容目的转移训练注意事项目的和条件目的进一步提高患者的日常生活能力条件患者能耐受轮椅坐位没有不安全因素的影响有一定的躯干、肢体控制能力轮椅与床上之间落差要尽可能小转移训练方法轮椅与床之间的转移两人帮助的轮椅与床之间的转移单人帮助的轮椅与床之间的转移独立的轮椅与床之间的转移轮椅与坐椅之间的转移侧方成角转移并列转移正面转移轮椅与坐便器之间的转移轮椅与浴盆间的转移两人帮助的轮椅与床之间的转移方法——侧方转移法轮椅锁定于床边，与床约成20℃角；患者取坐位，躯干前屈，两臂交叉于肋下；一位护理人员站在患者身后，两腿夹住轮椅的一侧后轮，双手从患者腋下穿过，抓住患者交叉的前臂，两臂环绕患者胸部并夹紧其胸廓下部；另一位护理人员面向床，双脚前后站立，双臂托住患者的下肢，一手在大腿部，另一手在小腿部。两人帮助的轮椅与床之间的转移方法——垂直转移法轮椅垂直锁定于床边，正面尽可能地贴近床边；患者取坐位，躯干前屈，背向轮椅，身体尽可能地接近床边；两护理人员面向床，两脚前后分开，站在患者的两边，用肩顶住患者的胸廓下部，护理人员一手托住患者臀部，一手置于患者的大腿下面紧握对方护理人员的手；患者的上肢放在两护理人员的肩上；两护理人员按约定的信号，同时抬起患者。单人帮助的轮椅与床之间的转移方法——站立位的转移法轮椅斜置于床边30℃角，患者在床边挪动，使双脚着地，躯干前屈；护理人员直背屈髋，面向患者，让患者双手置于搬运者身上；护理人员双手环抱患者臀部，双脚和双膝抵住患者的双脚和双膝外侧，将膝关节锁住，然后挺直后背并后仰将患者拉起；患者站稳后，护理人员慢慢转身使患者背向轮椅正面，将一只手移到患者的肩胛部，然后护理人员慢慢屈髋，将患者轻轻放到轮椅上。单人帮助的轮椅与床之间的转移方法——床上垂直转移法轮椅正面向床，垂直贴紧床边；患者挪动躯体靠近床沿，背向轮椅，躯干前屈，一手或双手向后伸抓住轮椅扶手；护理人员站在轮椅的一边，一手扶助患者的肩胛部，一手置于患者的大腿根部，患者和护理人员同时用力，患者尽可能将躯体撑起并将臀部向后上方移动；护理人员将患者的躯干向后托，使患者的臀部从床上移动到轮椅上。独立的床与轮椅之间的转移主要依靠双上肢力量进行转移：轮椅靠床30℃角锁定，患者坐位，双下肢挂在床边，挪动身体尽可能靠近轮椅，一手抓住轮椅远侧的扶手