老年髋部骨折加速康复外科（ERAS）实施方案

老年髋部骨折加速康复外科（ERAS）实施方案演讲人01老年髋部骨折加速康复外科（ERAS）实施方案02引言：老年髋部骨折的挑战与ERAS的价值03术前评估与准备：ERAS的基石04术中优化管理：ERAS的核心环节05术后康复与出院计划：ERAS的延续06质量控制与持续改进07总结：老年髋部骨折ERAS的核心价值与未来展望目录01老年髋部骨折加速康复外科（ERAS）实施方案02引言：老年髋部骨折的挑战与ERAS的价值引言：老年髋部骨折的挑战与ERAS的价值老年髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”，是老年患者最常见的严重创伤之一。随着人口老龄化加剧，我国每年髋部骨折患者超过100万，其中90岁以上患者占比达20%，且合并症（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨质疏松等）发生率超过60%。传统治疗模式常因围手术期管理不足导致并发症发生率（如深静脉血栓、肺部感染、压疮等）高达30%-50%，1年内死亡率高达20%-30%，而幸存者中50%以上遗留永久性功能障碍，生活质量严重下降。加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）以“减少手术应激、优化围手术期管理、促进快速康复”为核心理念，通过多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）整合术前、术中、术后全程干预措施，已在外科领域广泛应用。引言：老年髋部骨折的挑战与ERAS的价值近年来，ERAS在老年髋部骨折治疗中的价值逐渐凸显：研究显示，ERAS模式可降低术后并发症发生率25%-40%，缩短住院时间30%-50%，提高患者1年内生存率15%-20%。本方案基于循证医学证据，结合我国老年患者特点，构建一套系统化、个体化的老年髋部骨折ERAS实施路径，旨在为临床实践提供规范化指导。03术前评估与准备：ERAS的基石术前评估与准备：ERAS的基石术前阶段是ERAS的起点，其核心目标是“优化患者生理状态、降低手术风险、减少心理应激”。老年患者因生理储备下降、合并症复杂，需通过多维度评估与针对性干预，为手术安全与快速康复奠定基础。1多学科团队（MDT）协作机制MDT是ERAS实施的核心组织保障，需由骨科、麻醉科、心血管内科、呼吸内科、内分泌科、营养科、康复科、老年医学科、心理科及护理团队共同组成。具体职责分工如下：-骨科：主导骨折类型判断、手术方案制定（如内固定、半髋/全髋置换），评估手术时机；-麻醉科：评估麻醉风险，选择个体化麻醉方案，制定术中应激管理策略；-内科：优化合并症控制（如血压、血糖、心功能、呼吸功能）；-营养科：评估营养状态，制定营养支持方案；-康复科：术前康复指导（如肌力训练、呼吸功能训练），制定术后康复计划；-护理团队：负责术前宣教、心理疏导、基础护理准备。MDT需每周召开术前讨论会，针对每位患者的具体情况（如年龄、合并症、骨折类型、认知功能等）制定个体化方案，并全程跟踪干预效果。2患者全面评估2.1生理状态评估-年龄与体能状态：采用Karnofsky体能评分（KPS）或EasternCooperativeOncologyGroup评分（ECOG）评估患者日常活动能力，KPS≥60分（生活能部分自理）或ECOG0-2级（活动受限但能室内活动）者适合ERAS干预；-合并症评估：重点筛查心血管疾病（心电图、心脏超声、BNT/NT-proBNP）、呼吸系统疾病（肺功能、血气分析）、糖尿病（糖化血红蛋白HbA1c≤8%）、肾功能（血肌酐、eGFR）、凝血功能（INR、APTT）等，合并严重未控制疾病（如急性心衰、呼吸衰竭、DKA）需先内科治疗；-跌倒与骨折风险评估：采用Morse跌倒量表评估跌倒风险（≥45分为高风险），采用Singh指数评估骨质疏松程度（指数≤3级提示严重骨质疏松，需抗骨质疏松治疗）。2患者全面评估2.2认知与心理评估-认知功能：采用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查认知障碍（MMSE≤24分或MoCA≤26分为异常），认知障碍患者需家属全程配合干预；-心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估焦虑抑郁情绪（SAS/SDS标准分≥50分需心理干预），手术前焦虑发生率高达40%-60%，需通过认知行为疗法（CBT）或药物（如小剂量SSRIs）缓解。2患者全面评估2.3营养状态评估采用主观全面评定量表（SGA）或微型营养评定量表（MNA）评估营养风险，MNA＜17分提示营养不良，需术前7-10天营养支持（口服营养补充ONS或肠内营养EN），目标热量25-30kcal/kgd，蛋白质1.2-1.5g/kgd，纠正低蛋白血症（白蛋白≥30g/L）。3术前优化干预3.1合并症管理-高血压：术前降压目标为＜160/100mmHg，避免血压波动过大（收缩压波动＞30mmHg或舒张波动＞15mmHg），优先使用ACEI/ARB类药物（避免术中低血压），停用利尿剂（防止电解质紊乱）；-糖尿病：术前血糖控制目标为空腹血糖7-10mmol/L、随机血糖＜12mmol/L，停用口服降糖药（如二甲双胍，避免乳酸酸中毒），改用胰岛素皮下注射；-心脑血管疾病：近6个月内有心肌梗死、脑卒中病史者，需心内科/神经内科会诊评估手术时机（建议病情稳定4周后手术）；-呼吸系统疾病：COPD患者术前使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、吸入性糖皮质激素，戒烟≥2周（降低术后肺部感染风险）。3术前优化干预3.2营养支持与术前禁食-营养不良患者：术前7天给予ONS（如全安素、百普力），每日400-600kcal，蛋白质20-30g；无法经口进食者给予EN（如鼻胃管输注），速度20-30ml/h，逐渐增至80-100ml/h；-术前禁食：采用“碳水化合物负荷”策略，术前2小时饮用12.5%碳水化合物溶液（如麦芽糊精）400ml（减少术后胰岛素抵抗、口渴及焦虑），术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁水（误吸风险＜5%，无需长时间禁食）。3术前优化干预3.3术前宣教与康复训练-宣教内容：采用图文、视频等方式向患者及家属解释ERAS流程（如早期活动、疼痛管理、饮食恢复）、手术目的及预期效果，减少未知恐惧；-康复训练：术前指导患者进行“踝泵运动”（每小时20次，每次3分钟）、“股四头肌等长收缩”（每次10秒，放松10秒，连续10次/组，每日10组）、“深呼吸训练”（每小时5-10次，每次3-5分钟），预防术后深静脉血栓（DVT）及肺部感染；认知障碍患者需家属协助完成训练，确保动作规范。04术中优化管理：ERAS的核心环节术中优化管理：ERAS的核心环节术中管理以“减少创伤、控制应激、维持内稳态”为目标，通过精细化麻醉、微创手术、体温保护及液体管理等措施，降低手术并发症，促进术后快速恢复。1个体化麻醉方案老年患者麻醉需兼顾“有效镇痛、最小生理干扰、快速苏醒”三大原则，首选椎管内麻醉（腰硬联合麻醉CSEA）或神经阻滞（股神经+股外侧皮神经阻滞），慎用全身麻醉（全麻）。-椎管内麻醉：适用于无明显凝血功能障碍、脊柱畸形患者，0.5%罗哌卡因10-15mg重比重液，控制平面在T10以下（减少对呼吸循环影响），术后连接患者自控镇痛泵（PCA，0.1%罗哌卡因100ml+舒芬太尼50μg，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟）；-神经阻滞：适用于椎管内麻醉禁忌者（如脊柱骨折、感染），超声引导下股神经阻滞（0.375%罗哌卡因20ml）+股外侧皮神经阻滞（0.25%罗哌卡因10ml），术后联合多模式镇痛（见3.4）；1个体化麻醉方案-全麻适应证：仅适用于椎管内麻醉/神经阻滞失败、合并严重呼吸功能障碍患者，采用“靶控输注（TCI）+喉罩通气”，药物选择丙泊酚（血浆浓度2-3μg/ml）、瑞芬太尼（效应浓度3-4ng/ml），避免使用长效肌松药（如维库溴铵），术后新斯的明拮抗肌松残余作用。2微创手术技术选择手术方式需根据骨折类型（股骨颈骨折、股骨转子间骨折）、患者年龄（65岁为界）、活动能力等因素个体化选择，优先考虑“创伤小、出血少、手术时间短”的方案。-股骨颈骨折：-65岁以下、活动能力良好者：全髋关节置换术（THA），后外侧入路或直接前入路（DAA，减少肌肉损伤，术后下地时间提前24-48小时）；-65岁以上、活动能力差者：人工股骨头置换术（HA），生物型假体或骨水泥型假体（骨水泥型可减少术中出血，适合骨质疏松严重者）；-股骨转子间骨折：-稳定型骨折（Evans-JensenI-III型）：股骨近端防旋髓内钉（PFNA），微创置入（切口3-5cm），手术时间30-60分钟，出血量＜50ml；2微创手术技术选择-不稳定型骨折（Evans-JensenIV-V型）：人工髋关节置换术（THA或HA），避免内固定失败风险；-手术关键要点：术中使用C臂机透视确保复位满意（颈干角125-135，前倾角10-15），避免过度牵引（导致神经损伤）；骨水泥型假体需采用“现代骨水泥技术”（脉冲冲洗、骨塞、枪注），减少骨水泥植入综合征（发生率＜5%）。3体温与液体管理3.1体温保护老年患者术中低体温（核心体温＜36℃）发生率高达60%-80%，可导致凝血功能障碍、伤口感染风险增加、心血管负担加重。体温保护措施包括：-术前30分钟充气升温毯预热（温度设定38℃）；-术中输液/输血加温（使用加温仪，设定温度37℃）；-冲洗液加温（37℃腹腔冲洗器）；-每隔30分钟测量核心体温（食管或鼓膜温度），维持36℃-37℃。3体温与液体管理3.2目标导向液体治疗（GDFT）传统“经验性补液”易导致液体过负荷（诱发心衰）或不足（组织灌注不足），老年患者需采用GDFT，通过无创/有创血流动力学监测（如FloTrac、PICCO）指导补液：-术前禁食损失量：按10ml/kgh补充（如60kg患者每小时补液60ml）；-术中不显性失水：按4ml/kgh补充；-第三间隙损失量：按2ml/kgh补充；-根据监测指标调整：心输出量（CO）增加15%、每搏量（SV）变异度（SVV）＜13%提示容量充足，避免晶体液＞1500ml（减轻组织水肿），胶体液（如羟乙基淀粉）补充200-500ml（维持胶体渗透压＞25mmHg）。4术中多模式镇痛单一镇痛药物难以满足老年患者需求，需联合“局部浸润+神经阻滞+系统镇痛”多模式方案：-局部浸润麻醉：手术切口周围注射0.25%罗哌卡因20ml（含肾上腺素1:20万，减少出血），缝合前再次注射10ml；-神经阻滞：如前所述股神经/股外侧皮神经阻滞，持续镇痛12-24小时；-系统镇痛：术前1小时口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激），术中静脉注射帕瑞昔布钠40mg（或氟比洛芬酯50mg），术后PCA联合对乙酰氨基酚1gq6h（静脉）+加巴喷丁100mgqid（神经病理性疼痛）。05术后康复与出院计划：ERAS的延续术后康复与出院计划：ERAS的延续术后阶段是ERAS的关键环节，通过早期活动、疼痛控制、营养支持及并发症预防，实现“快速恢复功能、缩短住院时间、降低再入院率”的目标。1早期活动与康复训练早期活动是ERAS的“核心核心”，可预防DVT、肺部感染、压疮等并发症，促进胃肠功能恢复。活动原则为“循序渐进、个体化、多学科协作”。1早期活动与康复训练1.1活动时间与强度-术后6小时内：生命体征平稳（血压、心率、呼吸平稳，SpO2＞93%）即可开始床上活动，包括：-踝泵运动：每小时20次，每次3分钟；-股四头肌等长收缩：每次10秒，放松10秒，连续10组/小时；-臀部抬举（“桥式运动”）：每次5秒，重复5次/组，每小时2组；-术后6-24小时：在康复师及护士协助下床边坐起（床头抬高30-60，持续30分钟，无头晕、心悸后逐渐增加角度）；-术后24-48小时：借助助行器站立（5-10分钟/次，2-3次/日），无下肢肿胀、疼痛加剧即可尝试平行走动（2-5米/次，逐渐增加距离）；-术后3-7天：独立行走（室内20-30米/次，3-4次/日），上下台阶训练（健侧先上，患侧先下）。1早期活动与康复训练1.2骨折类型与康复方案-内固定术（PFNA）：术后6周内患肢禁止负重（“足尖着地”），6周后部分负重（10-15kg），12周后完全负重；-关节置换术（HA/THA）：术后1-2天助行器下负重（15-20kg），2-4周逐渐过渡到拐杖，4-6周完全负重，避免患肢过度屈曲（＞90）、内收（“二郎腿”）、内旋（防止假体脱位）。2疼痛管理优化术后疼痛是影响早期活动的首要障碍，需采用“多模式、个体化、按时给药+按需给药”策略，目标疼痛数字评分（NRS）≤3分。-镇痛方案：-非阿片类：对乙酰氨基酚1gq6h（口服/静脉，每日最大剂量4g）；-COX-2抑制剂：塞来昔布200mgqd（胃肠道风险低者）；-阿片类：吗啡PCA（0.5mg/次，锁定时间10分钟，背景剂量0mg/h，用于爆发痛）；-神经阻滞：股神经阻滞导管持续输注0.1%罗哌卡因5ml/h，维持24-48小时；-特殊人群：肾功能不全者避免NSAIDs（导致肾损伤），肝功能不全者慎用塞来昔布（代谢依赖肝脏），认知障碍者需观察非语言疼痛表情（如皱眉、呻吟）。3营养支持与饮食恢复术后营养支持是组织修复的基础，需“早期、足量、高蛋白”，目标热量30-35kcal/kgd，蛋白质1.5-2.0g/kgd。-术后6-24小时：饮水（50-100ml/次，2小时1次），无恶心、呕吐即可进流质（米汤、藕粉）；-术后24-48小时：半流质（粥、面条、蛋羹），逐步过渡到普食；-高蛋白饮食：每日摄入鸡蛋1-2个、牛奶500ml、瘦肉50-100g、豆制品100g，必要时ONS（如乳清蛋白粉30g/次，每日2次）；-并发症预防：便秘者增加膳食纤维（燕麦、蔬菜），每日饮水1500-2000ml，必要时乳果糖口服液10mlqd；低钾血症者口服氯化钾缓释片1gtid（监测血钾＞3.5mmol/L）。4并发症预防与处理老年髋部骨折术后并发症发生率高，需“预防为主、早期识别、及时干预”。4并发症预防与处理4.1深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）-风险评估：Caprini评分≥5分（极高危），或Autar评分≥13分（高危）；-预防措施：-机械预防：间歇充气加压装置（IPC）穿戴（术后即刻开始，每次2小时，每日6-8次），梯度压力弹力袜（GCS，压力20-30mmHg）；-药物预防：低分子肝素（LMWH，如依诺肝素4000IUqd，术后12-24小时开始），或直接口服抗凝药（DOACs，如利伐沙班10mgqd，肾功能正常者）；-监测：术后第3天、第7天行下肢血管彩超，DVT发生率需控制在＜10%。4并发症预防与处理4.2肺部感染-预防措施：-早期活动（每日下地≥2次，每次≥10分钟）；-呼吸训练：incentivespirometry（深呼吸训练器，每小时10次，每次最大吸气后屏气5秒）；-雾化吸入：布地奈德2mg+异丙托溴铵500μgbid（预防支气管痉挛）；-处理：疑似感染时立即查血常规、降钙素原（PCT）、痰培养，经验性使用抗生素（如莫西沙星0.4gqd），根据药敏结果调整。4并发症预防与处理4.3压疮-预防措施：-皮肤护理：每2小时翻身1次，骨突部位（骶尾部、足跟）使用减压敷料（如泡沫敷料）；-床单位：气垫床（压力交替模式），保持床单位干燥、平整；-营养支持：保证白蛋白≥35g/L，维生素及微量元素补充（维生素C100mgtid，锌元素15mgqd）；-处理：Ⅰ压疮（红斑期）涂抹碘伏，Ⅱ压疮（水疱期）无菌抽液后覆盖溃疡贴，Ⅲ-Ⅳ压疮请伤口专科会诊。4并发症预防与处理4.4尿潴留-预防措施：术后6小时夹闭尿管（定时开放，每2-4小时1次），训练膀胱功能；-处理：术后8小时未排尿者，尝试听流水声、热敷下腹部（30分钟），无效时导尿（严格无菌操作，保留尿管＜48小时）。5出院计划与随访出院计划需“个体化、可操作”，确保患者出院后康复连续性。5出院计划与随访5.1出院标准满足以下所有条件可出院：-生命体征平稳，无发热（体温＜37.3℃）；-疼痛可控（NRS≤3分），无需静脉镇痛；-能独立或借助助行器行走≥20米；-无需静脉补液，能正常进食；-并发症已控制或稳定（如DVT预防已启动，伤口愈合良好）。5出院计划与随访5.2出院指导-用药：抗凝药（LMWH/DOACs）使用至术后35天（DVT高危者延长至3个月），抗骨质疏松药（阿仑膦酸钠70mgqw+钙剂600mgqd+维生素D800IUqd）；-康复训练：继续踝泵运动、股四头肌收缩，每日行走距离增加10%-20%，避免患肢过度负重；-复诊时间：术后2周、1个月、3个月、6个月复查（X线片评估骨折愈合、假体位置），1年后每年复查1次；-紧急情况处理：出现下肢肿胀加剧、胸痛、呼吸困难、伤口渗血渗液等情况，立即返院就诊。5出院计划与随访5.3社区康复衔接与社区卫生服务中心建立转诊机制，出院后由社区康复师上门指导（每周1-2次），包括家庭环境改造（去除地面障碍物、安装扶手）、日常生活能力训练（如穿衣、如厕），确保康复延续性。06质量控制与持续改进质量控制与持续改进ERAS实施