《老年衰弱门诊服务规范》 团体标准-编制说明

《老年衰弱门诊服务规范》

编制说明

一、任务来源

本项目由解放军总医院提出，于2020年06月08日立项，项目计

划编号为CGSSJH2021003。见中国老年医学学会关于《老年衰弱门诊服

务规范》团体标准立项公告（老医会〔2021〕703号）。中国老年医学

学会为此项目归口。

二、主要起草单位和主要起草人员

主要起草单位：中国人民解放军总医院、北京协和医院、四川省华

西医院、北京老年医院、江苏钟山老年康复医院、郑州市第九人民医院、

北京大学人民医院、山西省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、

江苏省老年医院、山西医科大学附属第一医院、辽宁省金秋医院、西安

交通大学附属第一医院、北京航天中心医院、成都第八人民医院、大连

市中心医院，滨州医学院烟台附属医院。

主要起草人：范利、李天志、胡亦新、刘晓红、董碧蓉、陈峥、康

琳、励建安、白建林、曹丰、张进平、孙晓红、吴锦晖、宁静、舒刚明、

王晶桐、刘学军、杜毓峰、杨云梅、张勤、许家仁、欧阳晓俊、暴继敏、

任延平、卢翠莲、朱斌、郑玉萍、陈东、马义丽、王鲁宁、田慧、张丽、

骆雷鸣、闫双通、卢强、马强、慈莉娅。

三、编制背景

我国已进入老龄化社会，国家统计局第七全国人口普查数据显示，60岁

及以上人口为26402万人，占18.70%，其中65岁及以上人口为19064

万人，占13.50%。2020年，80岁及以上人口有3580万人，占总人口的

比重为2.54%。随着高龄人口的增多，失能人口显著增多。最新研究显

示2020年，我国失能老龄人口达到5271万，到2030我国失能老龄人

口超过7765.48万，占比超过总失能人口的57%。失能不但严重影响老

年人的生活质量，而且导致社会医疗费用的支出升高，是我国当前面临

的严峻挑战。因此，在国务院《健康中国2030》中将失能列为健康老龄

化的一部分。《国务院关于实施健康中国行动的意见》把降低65岁至

74岁老年人失能发生率作为结果性指标。早期防治失能、延缓失能发生

已经上升为国家战略。世界卫生组织对老年医学健康的核心管理目标也

是维护功能，提倡健康老龄化，减少共病失能的危险因素及风险。WHO

指出健康管理的成本需要评价老年总体健康需求支出，尽量减少因致残

导致的支出。老年人一旦进入失能将无法逆转，对老年失能危险因素的

早期评估、防治和干预，减少失能发生和危害极为重要。

四、制定规范的必要性和意义

衰弱是近年来在老年医学领域非常重要的一种老年综合症。对衰弱

的筛查和管理已经受到老年医学界特别广泛重视。多项研究表明，衰弱

引起老年失能、共病风险增加，三者交互作用，衰弱是老年失能和恶化

共病预后的重要危险因素。衰弱已超过年龄、性别和共病，成为更能增

加失能事件和致残支出的老年综合征。北京大学公共卫生学院发表在柳

叶刀最新研究显示65岁以上老人衰弱的发生率为8.9%，患病率随年龄

增加而增加。衰弱导致生理储备、内在能力下降，多器官对抗应激的反

应和保持内环境稳定能力下降，引发功能下降加速，从而引起跌倒、失

能、死亡率增加，慢病恢复时间延迟，影响手术疗效，住院时间延长，

入住养老机构增加，医疗费用增加等。早期筛查和干预衰弱，可以逆转

衰弱，减少不良结局发生，减少总体的医疗的费用的支出。

多项研究及专家共识提示：无论心血管病的评估、康复；高血压、

糖尿病治疗管理目标制定；老年手术治疗，围手术期管理；老年人肿瘤、

2

肾脏疾病等方面的治疗都需要由老年医学科组成的跨学科团队，对老年

衰弱进行筛查，共同管理。而且对于衰弱的筛查管理，不仅局限于在住

院期间，还需要在社区、医养结合机构、老年医学科门诊建立对衰弱筛

查和干预有效的连接机制，对老年衰弱失能的预防进行全程的管理。国

家卫建委规划到2030年二级以上综合医院设置老年医学科比例要达到

90%以上，而老年医学科建设里面对于老年衰弱的评估和管理是一个重

要的学术方向。为此国内许多医院也开展了不同形式的门诊，比如老年

衰弱门诊、老年肌少症门诊、老年综合评估门诊、老年记忆门诊等，已

经开始对老年衰弱进行评估和筛查的工作。但是，缺乏一个统一的门诊

评估管理工作规范和工作流程，会降低老年衰弱的防治效果。在我国学

科建设方面，提倡要进行同质化建设。例如在心血管领域已经广泛开展

胸痛中心、房颤中心、心脏康复中心、高血压达标中心等各分支学科的

标准化建设路径和实施方案；在神经内科学科有卒中中心、帕金森中心、

神经肌肉病中心、眩晕中心等，进行标准化路径实施方案；在呼吸内科

有呼吸睡眠中心、呼吸危重症中心、纤维支气管中心等分支学科规范化

建设。因此在老年医学学科进行这种亚专科的规范化建设势在必行，针

对不同老年门诊开展老年衰弱评估防治的工作也迫切的需要建立一个

标准化的路径及实施方案的工作。

解放军总医院自2018年以来已经在开展老年多学科门诊和衰弱门

诊的系列工作，并且在2020年承担了北京市卫健委《老年医学科门诊

服务模式及服务规范研究》项目，在组织三级医院，二级医院实施过程

中对老年多学科团队门诊规范化、标准化建设方面提出了建议。基于上

述工作基础，此次联合协和医院、华西医院、北京老年病医院等众多在

老年医学科领域领先，并且也开展了老年衰弱门诊工作的这些医院，共

同去建立老年衰弱门诊服务规范。旨在提高对老年衰弱进行一体化管

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理，减少失能的发生和致残的风险，提高老年人共病的诊治效果，缩短

老年人围手术期，减少总体费用的支出，促进老年医学学科的建设。

五、编制过程

自2020年06月08日项目获批立项后，项目申请单位解放军总医

院立即组织各个起草单位专家，明确各成员的职责、任务和分工，并编

写了《老年衰弱门诊服务规范》团体标准初稿。

2021年06月-2021年08月，组织各起草单位及人员多次召开现场

会议及线上研讨，对团体标准内容、结构以及实施条件等多方面进行完

善、修订，并逐渐完善形成了《老年衰弱门诊服务规范》团体标准征求

意见稿。

2021年09月，项目申请单位解放军总医院将老年衰弱门诊服务规

范》团体标准征求意见稿发送至中国老年医学学会，拟向社会广泛征集

意见，促使本标准日臻完善和成熟。

六、制定规范的原则和依据，与现行法律、法规、规范的关系

制定本规范遵守：1.规范性原则：本规范按照GB/T1.1—2020《标

准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定的要

求编写，保证编写质量。2.适用性原则：考虑到此项服务规范适用于二

级及以上医院，在老年衰弱门诊的设置要求、技术内容、服务管理等方

面对二级、三级医院分别进行了规定，指导性强。同时附录了老年衰弱

门诊必备的基本筛查工具，具有实用性。

本标准主要在《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国标

准化法实施条例》和《国家标准管理办法》框架指导下开展并制定的。

在已经发布的国家标准和地方标准中尚无老年衰弱门诊规范或标准。本

规范与现行法、法规不矛盾、不重复，没有冲突。

七、主要内容说明

4

1.门诊建设基本要求：(1)医院开设门诊要求；(2)人员配备及要求；

(3)环境要求；(4)设备要求。

2.服务对象：75岁及以上老年人；65岁及以上的老年人，合并1

种以下问题：①患有共病、每日用药≥5种、走路乏力、近1年内非自

愿性体重下降5%、有跌倒史的门诊或社区老年人；②新近出院、亚急

性期或急性后，具有康复潜能的老年人；③通过初筛和诊断性评估，存

在跌倒风险、营养风险、营养不良风险及营养不良的老年人。

3.服务内容：(1)对门诊就诊老年人进行衰弱的筛查和综合评估；

(2)为衰弱老年人制定综合管理方案。建立组织跨学科团队的会诊制度；

(3)对衰弱老年人进行随访，对常见老年慢病和老年综合征，如老年高

血压、糖尿病、脑卒中、跌倒、疼痛、营养不良提供健康教育和用药、

康复、营养管理指导；(4)对拟行手术的老年患者进行术前衰弱筛查、

评估和指导；(5)对新近出院（如手术后）或急性后的老年患者衰弱及

相关健康问题进行连续医疗，制定延续性照护计划；(6)技术指导：可

为周边社区卫生服务机构或养老机构中的医护人员提供老年综合评估

技术指导。

4.制定了老年衰弱门诊医师、老年衰弱门诊护士、康复医学人员、

药师、营养师、各专科医师的岗位服务要求。

5.服务模式：(1)门诊初诊模式：门诊初筛、评估、制定方案；(2)

老年医学科为主导的跨学科团队会议模式（转诊及远程会诊）；(3)老

年衰弱门诊出诊模式模式。

6.服务流程：包括(1)基本服务流程；(2)注册登记；(3)老年衰弱

门诊的初诊；(4)老年衰弱门诊的复诊和跨学科团队专家会诊；(5)定期

随访和复诊。

7.服务评价：(1)服务评价包括：科室自我评价、患者服务对象评

5

价；(2)科室自我评价：应根据服务内容及服务要求定期进行自我评价；

(3)老年衰弱门诊所在医院定期开展对患者服务满意度调查。

8.持续改进：(1)老年衰弱门诊应根据定期评价结果，对存在的问

题制定整改方案，跟踪实施，及时改进，不断提高服务质量；(2)老年

衰弱门诊在服务过程中应随时收集有关服务质量问题信息，分析原因，

制定纠正措施，对过程或管理进行整改，避免再次发生；(3)医院应主

动接受社会监督，对外公布监督和投诉电话、投诉方法、投诉流程，建

立服务质量投诉及纠纷处理、反馈机制。

八、采用国际规范和国外先进规范的，说明采标程度，以及

与国内外同类规范水平的对比情况

本规范在所属领域为首次制定，国内外无现行相关规范。

九、作为推荐性规范或者强制性规范的建议及其理由

本规范建议为推荐性规范。

十、强制性规范实施的风险点、风险程度、风险防控、措施

和预案

无。

十一、贯彻规范的措施建议

建议在本规范发布后，利用各类媒体进行广泛宣传，组织开展《老

年衰弱门诊服务规范》团体标准培训班，推动标准实施。

十二、其他应说明的事项

无。

编写组

6

2021年09月19日

7

《老年衰弱门诊服务规范》

编制说明

一、任务来源

本项目由解放军总医院提出，于2020年06月08日立项，项目计

划编号为CGSSJH2021003。见中国老年医学学会关于《老年衰弱门诊服

务规范》团体标准立项公告（老医会〔2021〕703号）。中国老年医学

学会为此项目归口。

二、主要起草单位和主要起草人员

主要起草单位：中国人民解放军总医院、北京协和医院、四川省华

西医院、北京老年医院、江苏钟山老年康复医院、郑州市第九人民医院、

北京大学人民医院、山西省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、

江苏省老年医院、山西医科大学附属第一医院、辽宁省金秋医院、西安

交通大学附属第一医院、北京航天中心医院、成都第八人民医院、大连

市中心医院，滨州医学院烟台附属医院。

主要起草人：范利、李天志、胡亦新、刘晓红、董碧蓉、陈峥、康

琳、励建安、白建林、曹丰、张进平、孙晓红、吴锦晖、宁静、舒刚明、

王晶桐、刘学军、杜毓峰、杨云梅、张勤、许家仁、欧阳晓俊、暴继敏、

任延平、卢翠莲、朱斌、郑玉萍、陈东、马义丽、王鲁宁、田慧、张丽、

骆雷鸣、闫双通、卢强、马强、慈莉娅。

三、编制背景

我国已进入老龄化社会，国家统计局第七全国人口普查数据显示，60岁

及以上人口为26402万人，占18.70%，其中65岁及以上人口为19064

万人，占13.50%。2020年，80岁及以上人口有3580万人，占总人口的

比重为2.54%。随着高龄人口的增多，失能人口显著增多。最新研究显

示2020年，我国失能老龄人口达到5271万，到2030我国失能老龄人

口超过7765.48万，占比超过总失能人口的57%。失能不但严重影响老

年人的生活质量，而且导致社会医疗费用的支出升高，是我国当前面临

的严峻挑战。因此，在国务院《健康中国2030》中将失能列为健康老龄

化的一部分。《国务院关于实施健康中国行动的意见》把降低65岁至

74岁老年人失能发生率作为结果性指标。早期防治失能、延缓失能发生

已经上升为国家战略。世界卫生组织对老年医学健康的核心管理目标也

是维护功能，提倡健康老龄化，减少共病失能的危险因素及风险。WHO

指出健康管理的成本需要评价老年总体健康需求支出，尽量减少因致残

导致的支出。老年人一旦进入失能将无法逆转，对老年失能危险因素的

早期评估、防治和干预，减少失能发生和危害极为重要。

四、制定规范的必要性和意义

衰弱是近年来在老年医学领域非常重要的一种老年综合症。对衰弱

的筛查和管理已经受到老年医学界特别广泛重视。多项研究表明，衰弱

引起老年失能、共病风险增加，三者交互作用，衰弱是老年失能和恶化

共病预后的重要危险因素。衰弱已超过年龄、性别和共病，成为更能增

加失能事件和致残支出的老年综合征。北京大学公共卫生学院发表在柳

叶刀最新研究显示65岁以上老人衰弱的发生率为8.9%，患病率随年龄

增加而增加。衰弱导致生理储备、内在能力下降，多器官对抗应激的反

应和保持内环境稳定能力下降，引发功能下降加速，从而引起跌倒、失

能、死亡率增加，慢病恢复时间延迟，影响手术疗效，住院时间延长，

入住养老机构增加，医疗费用增加等。早期筛查和干预衰弱，可以逆转

衰弱，减少不良结局发生，减少总体的医疗的费用的支出。

多项研究及专家共识提示：无论心血管病的评估、康复；高血压、

糖尿病治疗管理目标制定；老年手术治疗，围手术期管理；老年人肿瘤、

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肾脏疾病等方面的治疗都需要由老年医学科组成的跨学科团队，对老年

衰弱进行筛查，共同管理。而且对于衰弱的筛查管理，不仅局限于在住

院期间，还需要在社区、医养结合机构、老年医学科门诊建立对衰弱筛

查和干预有效的连接机制，对老年衰弱失能的预