慢病管理科普方向：银屑病合并关节炎课件

银屑病合并关节炎课件演讲人2025-12-17慢病管理科普方向：银屑病合并关节炎课件银屑病合并关节炎课件01前言02前言作为在风湿免疫科工作了12年的临床护士，我常说：“银屑病不只是‘皮肤病’，它可能藏着更深的‘关节痛’。”这句话，是我从无数次与患者的对话、观察中总结出来的。记得刚入职时，我总把银屑病患者的关节痛当作“巧合”，直到一位50岁的患者攥着我的手哭：“护士，我以为只是牛皮癣，怎么手都伸不直了？”那一刻我才意识到，银屑病与关节炎的“纠缠”，远不是皮肤红斑与关节肿痛的简单叠加——它是免疫系统失控的“连锁反应”，是患者身体与心理的双重折磨，更是护理工作中需要“多线作战”的复杂课题。银屑病（Psoriasis）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，全球患病率约2%-3%；而银屑病关节炎（PsoriaticArthritis,PsA）则是其常见的关节并发症，约30%的银屑病患者会发展为PsA。二者均与TNF-α、IL-17等炎症因子密切相关，病理上表现为皮肤角质形成细胞过度增殖与关节滑膜炎症的“双向驱动”。对临床护理而言，这意味着我们既要关注患者皮肤屏障的破坏，又要干预关节功能的衰退；既要处理急性炎症的“燃点”，也要管理慢性病程的“长线”。前言今天，我将以临床中接触的一位典型病例为线索，结合多年护理经验，与大家共同梳理银屑病合并关节炎患者的护理要点。希望通过这堂课件，能让更多护理同仁理解这类患者的“痛”与“难”，也能掌握更系统、更有温度的护理策略。病例介绍03病例介绍2022年9月，我在门诊接待了47岁的张大姐。她裹着长袖长裤，进门时弓着背，右手扶着左肘，每走一步都皱着眉。“护士，我这牛皮癣10年了，最近3个月手关节、膝盖疼得厉害，早上起来根本握不住牙刷。”她掀开袖子，我看到双侧肘、膝伸侧布满红色斑块，表面覆着银白色鳞屑，边界清晰；左手近端指间关节（PIP）肿胀如“腊肠指”，右手腕关节压痛明显，活动范围仅15（正常约80）。张大姐的病史很典型：2012年因“全身红斑伴脱屑”确诊银屑病，间断外用激素软膏（但常因担心“激素依赖”自行停药）；2022年6月无诱因出现双手PIP、腕关节及双膝关节肿痛，晨僵30分钟，活动后稍缓解，未规律就诊；既往体健，无烟酒史，家庭主妇，丈夫在外务工，需独自照顾80岁母亲和上初中的儿子。病例介绍辅助检查结果验证了我们的怀疑：类风湿因子（RF）阴性，HLA-B27阳性，C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），血沉（ESR）35mm/h（正常＜20）；双手X线提示“关节间隙狭窄，边缘骨质侵蚀”；皮肤活检符合银屑病病理改变（角化不全、Munro微脓肿）。最终，张大姐被确诊为“银屑病合并银屑病关节炎（多关节型）”。看着她反复摩挲肿胀的手指，轻声说“要是早知道关节痛和牛皮癣有关，我早来医院了”，我忽然想起护理教材里的一句话：“对慢性病患者而言，‘认知缺口’往往是病情恶化的加速器。”这也正是我们护理工作的重要切入点——不仅要处理“已发生的问题”，更要填补“未意识到的风险”。护理评估04护理评估为张大姐制定护理计划前，我们进行了系统的护理评估，这是“精准干预”的基础。评估内容涵盖身体、心理、社会多维度，具体如下：身体评估（重点关注皮肤与关节）皮肤表现：躯干、四肢伸侧（肘、膝、骶尾部）可见散在斑块状银屑病皮损，最大直径约5cm，表面鳞屑厚，部分因搔抓出现破溃、渗液（尤其背部）；头皮可见束状发（银屑病特征性表现）；指甲有顶针样凹陷（甲银屑病）。关节表现：双手PIP（2-5指）、腕关节肿胀压痛，左手PIP2-3指活动受限（握力2级）；双膝关节肿胀，浮髌试验阳性，下蹲困难；晨僵时间30分钟，夜间静息痛评分（NRS）4分（0-10分）。其他系统：无眼炎、指炎（腊肠指仅左手PIP2指）、附着点炎（跟腱无压痛）；心肺听诊无异常，腹软无压痛。心理社会评估心理状态：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要因“担心关节残疾影响家务和照顾家人”“害怕药物副作用”；对银屑病认知停留在“皮肤问题”，不了解与关节炎的关联。社会支持：家庭支持系统薄弱（丈夫每月回家1次，儿子住校），经济来源主要靠丈夫务工（月收入约6000元），医疗费用需自费（未购买医保）。生活习惯：因皮肤脱屑尴尬，近1年减少社交；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），无规律运动习惯；曾因皮肤瘙痒夜间睡眠差（平均睡眠5小时/日）。辅助检查补充除前文提到的炎症指标（CRP、ESR）及影像学（X线）外，还需关注：肝功能（ALT42U/L，轻度升高，可能与既往不规则使用激素有关）；维生素D水平（18ng/mL，低于正常30ng/mL）；骨密度（腰椎T值-1.8，提示骨量减少）。通过评估，我们发现张大姐的核心问题不仅是“皮肤+关节”的双重损害，更涉及“疾病认知不足-焦虑-生活功能受限-社会支持薄弱”的恶性循环。这要求我们的护理必须“多靶点”——既要控制炎症，也要改善认知；既要缓解症状，也要重建生活信心。护理诊断05护理诊断0504020301基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为张大姐确定了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（关节及皮肤）：与关节滑膜炎症、皮肤炎症及搔抓刺激有关（目标：2周内NRS评分≤2分，晨僵时间＜15分钟）。皮肤完整性受损：与银屑病皮损、搔抓导致破溃有关（目标：4周内皮损无新发破溃，原有破溃愈合）。躯体活动障碍：与关节肿胀、疼痛及活动受限有关（目标：4周内左手握力提升至3级，能完成持筷、梳头基本动作）。焦虑：与担心疾病预后、经济负担及家庭照护能力下降有关（目标：2周内SAS评分≤45分，能表达2种以上缓解焦虑的方法）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏银屑病与关节炎关联、规范治疗及自我管理的知识（目标：出院前能复述3项关键注意事项，如用药规范、皮肤护理要点）。护理目标与措施06护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“皮肤-关节-心理-教育”四位一体的护理方案，核心是“控制炎症、保护功能、改善认知、重建信心”。以下是具体措施：急性疼痛管理：从“对症”到“对因”疼痛是张大姐最迫切的主诉，我们采用“药物+非药物”联合干预：药物干预：配合医生予NSAIDs（塞来昔布200mgbid）缓解关节痛，同时监测胃肠道反应（如询问有无反酸、黑便）；外用卡泊三醇软膏（避免用于破溃处）+低浓度激素软膏（糠酸莫米松，每日1次，连续不超过2周）控制皮肤炎症，指导患者“先涂保湿霜，再涂药膏，最后覆盖保鲜膜10分钟”以增强吸收。非药物干预：①关节制动：左手PIP2-3指使用弹性护指套（避免过紧影响血运），夜间佩戴腕部支具（保持功能位）；②热敷与冷敷：晨僵明显时予温水浴（38-40℃，15分钟），关节肿胀急性期予冰袋（包裹毛巾，每次10分钟）；③经皮电刺激（TENS）：每日2次，每次20分钟，刺激腕关节及膝关节痛点。实施3天后，张大姐反馈“晨僵时间缩短到15分钟，夜间痛评分2分”；1周后CRP降至12mg/L，疼痛控制达标。皮肤完整性维护：从“清洁”到“修复”银屑病皮损的护理需兼顾“去鳞屑”与“保屏障”：基础清洁：指导使用温水（37-39℃）淋浴，避免搓澡巾摩擦；选用弱酸性（pH5.5-6.0）无香精沐浴露，重点清洁鳞屑厚积部位（如肘、膝），洗后3分钟内涂抹保湿霜（含神经酰胺、透明质酸成分）。破溃处处理：背部破溃渗液处予生理盐水清洗，外敷藻酸盐敷料（吸收渗液），外层覆盖无菌纱布；指导患者“瘙痒时轻拍而非抓挠”，必要时口服氯雷他定（10mgqd）。紫外线光疗配合：每日1次窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射（起始剂量0.3J/cm²，每次递增0.1J/cm²），照射前清洁皮肤，佩戴护目镜，照射后2小时内避免洗澡（促进药物吸收）。皮肤完整性维护：从“清洁”到“修复”2周后，张大姐背部破溃愈合，新皮损未再出现；4周时，原斑块颜色变淡（从鲜红转为淡红），鳞屑变薄，皮肤屏障功能（经表皮失水量TEWL）从50g/hm²降至30g/hm²（正常＜20，仍需继续护理）。躯体活动能力提升：从“被动”到“主动”关节功能的保留是长期生活质量的关键，我们制定了“急性期制动-亚急性期康复-稳定期强化”的阶梯计划：急性期（0-2周）：以关节保护为主，指导“三不原则”——不提重物（＞2kg）、不做反复抓握动作（如揉面）、不长时间保持同一姿势（如蹲坐＞10分钟）；示范“辅助起床法”（用肘部支撑而非手部）。亚急性期（2-4周）：疼痛缓解后开始低强度关节活动：①手指操：每日3次，每次5分钟（握拳-展指-对指-分指）；②膝关节屈伸：仰卧位，缓慢抬腿（30）保持5秒，重复10次；③平衡训练：扶桌站立，单腿抬高（5秒/次，每侧5次）。稳定期（＞4周）：引入有氧运动（散步20分钟/日，逐步增加至30分钟）和抗阻训练（使用0.5kg握力球，每日2组，每组10次）。躯体活动能力提升：从“被动”到“主动”4周后评估，张大姐左手握力从2级提升至3级（能握住纸杯），可独立完成梳头、拧毛巾（需2分钟），膝关节下蹲角度从60增加至90（能坐矮凳）。焦虑缓解：从“倾听”到“赋能”心理护理的关键是“让患者感到被理解，更感到有希望”：建立信任：每日晨间护理时留出5分钟“专属对话”，倾听她对家庭的担忧（如“我妈糖尿病要打胰岛素，我现在手疼，怕打不好”），不急于给建议，而是回应“听起来你很担心妈妈，也责怪自己帮不上忙，对吗？”（共情）。认知干预：用“疾病时间线”图向她解释银屑病与关节炎的关联（皮肤炎症→免疫异常→关节受累），强调“早干预能控制进展”；展示同类患者康复案例（如“李阿姨和你情况类似，规范治疗3个月后能跳广场舞了”）。情绪管理：教她“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解突发焦虑；鼓励记录“情绪日记”（每天写下1件“今天做得好的事”，如“今天按时涂药了”“儿子打电话关心我了”）。焦虑缓解：从“倾听”到“赋能”2周后复查SAS，张大姐得分降至42分；她告诉我：“以前总想着‘治不好怎么办’，现在明白‘每天做好一点，就能慢慢好’。”知识强化：从“告知”到“确认”针对“知识缺乏”，我们采用“讲-示-练-反馈”四步法：01讲：用简单图示说明“炎症因子如何攻击皮肤和关节”，解释“为什么需要长期用药（如生物制剂）”“激素软膏规范使用不会依赖”。02示：示范皮肤护理流程（洗澡-保湿-涂药）、正确佩戴支具方法（松紧以能插入1指为宜）。03练：让张大姐模拟“给母亲打胰岛素”（用模拟针），纠正她“用疼痛的手捏皮肤”的错误动作（改为用大鱼际按压）。04反馈：出院前通过“提问-复述”确认掌握情况（如问：“什么时候涂保湿霜最好？”答：“洗澡后3分钟内”）。05并发症的观察及护理07并发症的观察及护理银屑病合并关节炎的病程中，需警惕以下并发症，护理重点在于“早发现、早干预”：关节畸形与功能丧失观察要点：定期评估关节活动度（如腕关节背伸角度）、握力（用握力计）、日常生活能力（ADL量表）；注意是否出现“望远镜指”（指节缩短）、“天鹅颈畸形”等。护理措施：强调规范用药（如DMARDs、生物制剂）的重要性；指导使用辅助工具（如长柄梳、加粗手柄餐具）；每3个月复查X线或超声（观察骨质侵蚀进展）。皮肤感染（如金黄色葡萄球菌感染）观察要点：监测皮损处是否出现红肿热痛加剧、渗液变浑浊、体温升高（＞37.5℃）；定期行皮损细菌培养（尤其破溃处）。护理措施：严格无菌操作处理破溃处；指导患者“不与他人共用毛巾”“剪短指甲（避免抓挠）”；感染时遵医嘱使用抗生素（如莫匹罗星软膏外用）。代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病）观察要点：定期监测体重、血压、空腹血糖（每2周1次）；注意患者是否出现“向心性肥胖”（腰围＞85cm）、“黑棘皮征”（颈部皮肤发黑）。护理措施：制定个性化饮食计划（低盐＜5g/日、低脂＜25g/日、优质蛋白1.2g/kg/日）；鼓励“每周150分钟中等强度运动”（如快走、游泳）；与营养师协作调整食谱（张大姐的“减盐计划”：用柠檬汁、葱蒜代替部分盐）。药物副作用（如生物制剂的感染风险）观察要点：使用TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）期间，注意有无发热、咳嗽、腹泻等感染迹象；定期检查血常规、肝功能（每1-3个月）。护理措施：指导患者“避免去人多场所”“戴口罩”“勤洗手”；告知“出现咽痛、流涕需立即就诊”；注射部位予冷敷（减轻局部反应）。健康教育08健康教育健康教育是“从医院到家庭”的桥梁，需覆盖“短期执行”与“长期管理”：用药指导外用药：强调“保湿霜是基础，药膏是‘精准打击’”，避免“只涂药膏不保湿”；激素软膏需“小面积、短疗程”（连续使用不超过2周，每周总量＜50g）。口服药：NSAIDs需“餐后服用”（减少胃刺激），若出现黑便、呕血立即停药；DMARDs（如甲氨蝶呤）需“每周固定1天服用，同时补充叶酸（5mgqw）”。生物制剂：教会患者/家属“皮下注射方法”（选择腹部或大腿外侧，避开脐周5cm），强调“冷链保存（2-8℃）”“按时注射（每2周1次）”的重要性。321皮肤护理要点日常维护：“三不”原则（不烫洗、不搓擦、不滥用偏方）；推荐使用“医学护肤品”（如薇诺娜、雅漾）；冬季增加保湿次数（每日3次）。特殊部位：头皮皮损用“煤焦油洗剂”（每周2次），洗发时指腹按摩而非指甲抓挠；甲银屑病可外用“他扎罗汀凝胶”（薄涂甲周皮肤）。关节保护技巧01省力原则：“能坐不站，能推不拎，能用肘不用手”（如端碗用手掌托而非手指抓）；02活动禁忌：避免“反复扭转手腕”（如开瓶盖）、“长时间跪坐”（如擦地）；03运动选择：推荐游泳（减少关节负重）、太极拳（改善灵活性），避免跑步、爬山（加重膝关节负担）。生活方式调整饮食：多摄入Omega-3（深海鱼、亚麻籽）、维生素D（蛋黄、蘑菇）；少喝酒精（诱发炎症）、少吃红肉（促炎）；张大姐的“定制食谱”：早餐燕麦+鸡蛋，午餐清蒸鱼+青菜，晚餐豆腐+杂粮饭。睡眠：保持“22:30-6:30”作息，睡前1小时不看手机（蓝光影响褪黑素