全科医疗中的循证医学专家讲座

循证医学方法在全科医疗中应用第1页循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）定义：意为以证据为基础医学，慎重、准确和明智地应用当前所能取得最正确研究依据，结合医生个人临床经验与专业技能，考虑病人愿望与详细临床情况，进而为病人作出诊治决议。一、循证医学概念（循证医学创始人DavidSackett，1992）第2页病人价值观和期望

医生个人临床经验

EBM

最正确外部证据第3页ExpertOpinion教授意见Needslideon“expert’sestimatedprobabilityofoutcome”第4页二、循证医疗五步基本步骤

1．依据病人实际情况提出需要处理问题；

2．针对这些问题检索当前最好证据；

3．严格评价所搜集证据，尤其是真实性、可靠性和可利用性；

4．将搜集证据应用于临床实践；

5．评价这些临床实践效果和效益等。第5页五步骤♦提出问题(Questionformulation)♦查找证据(Evidencesearch)♦严格评价(Criticalappraisal)♦恰当利用(Evidenceapplication)♦评定结果(Outcomeevaluation)第6页三、恰当完整地提出临床需要处理问题-PICO法一个完整临床问题大致是由背景问题（backgroundquestions）和前景问题（foregroundquestions，又译为关键问题）组成。问题构建惯用方法以下：1．背景问题主要指普通性临床问题，对某疾病普通知识提出问题，包含两个基本成份：（1）一个题根：谁（什么）、何时、何处、怎样、为何+一个动词（2）一个疾病、检测、治疗或医疗实践其它方面。实例：“病人患是什么病？”“怎样治疗高血压？”“心衰是怎样引发腹水”。

第7页ForegroundquestionsBackgroundquestionsChiropracticStudentExperiencedClinician第8页2．关键问题这是临床医师在充分掌握了患者病史、体征和初步检验资料后，从专业角度来提出问题，是对处理病人特殊知识提出问题，以指导临床决议和实践。组成问题4个基本成份（PICO）是：（1）病人和/或问题（Patient/Problem），病人所患疾病诊疗和分类；（2）干预（Intervention/exposure），广义干预能够指一个暴露、诊疗试验、预后原因、治疗、病人感觉等等；（3）对比（假如包括这个内容时）（Comparison），给予某项干预办法与对照组或与其它不一样干预办法间比较；（4）主要临床结局（Outcome），包含干预近期、远期结局。

第9页ConstructingAClinicalQuestionP

patientI

interventionC

comparisonO

outcomeWho?What?AlternativeIntervention?(ifnecessary)Outcomes

“HowwouldIdescribeagroupofpatientssimilartomine?”

”WhichmaininterventionamIconsidering?”“Whatisthemainalternativetocomparewiththeintervention?”WhatcanIhopetoaccomplish?”or“Whatcouldthisexposurereallyaffect?”第10页一位主诉咽痛20岁男性患者前来就诊。问询病史：患者不吸烟、不酗酒，既往体健,上次患喉痛时间是一年前；无药品过敏史。体检结果：发烧38.2℃，扁桃体充血，颈前淋巴结轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/80mmHg，脉搏95/min,规律。你初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体炎/咽炎、流感/流感样疾病。你还需要甚么数据来作深入诊治？怎样处理？按照PICO格式提出问题以下：病人/问题暴露/干预比较结果例120岁患有咽痛男性患者扁桃体有脓性渗出物没有脓性渗出物能否诊疗出细菌性扁桃体炎？例220岁患有细菌性扁桃体炎男性患者用抗生素不用抗生素能否减轻症状，降低并发症及其它危害？/有何坏处？第11页ReframeintoPECOTquestion:

AppendicitisExampleBreakthequestionintothefollowingcomponentsParticipantsExposureComparisonOutcomeTimeAdolescentsandadultsAcuteAppendicitisNotacuteappendicitisCTScanOnepointintimeANDAND第12页以病人为导向全科医学循证方法－－POEM美国家庭医学教授DavidSlawson和AllenShaughnessy率先提出了以病人为导向证据(POEM，patient-orientedevidencethatmatters)和以疾病为导向证据（DOE，disease-orientedevidence）概念。POEM强调对于病人含有主要意义临床结局，而DOE则关注试验室检验指标等临床测量指标改变，这些多为中间指标。第13页POEM和DOE基本概念和循证结果比较干预方法DOEPOEM评注抗心律失常疗法证实抗心律失常药品能降低心电图显示室性期前收缩发生率证实一些抗心律失常药品与死亡率升高相关联POEM与DOE结果相反抗高血压疗法用抗高血压药品治疗能降低血压抗高血压药品治疗可降低死亡率POEM与DOE结果一致前列腺癌筛检用前列腺特异性抗原筛检可发觉早期前列腺癌当前尚不能证实前列腺特异性抗原筛检能够降低死亡率尽管DOE证据可信，但尚不能得到POEM确认AmFamPhysician1997;55:2155-60.第14页(氢氯噻嗪)第15页InfoRetrieverSymbols第16页Cochrane图书馆1993年在英国成立了以著名循证医学先驱Cochrane命名协作网。由其建立了资料库——Cochrane图书馆。其目标是搜集临床医学各专业和亚专业全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta-分析，为医疗实践和卫生决议提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网经过出版计算机软盘和光盘、网络和其它各种方式提供信息。Cochrane图书馆网址：/view/0/index.htmlTheCochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions:RevMan5isavailablefordownload(currentversion:5.1.4).

第17页不一样临床问题需要不一样研究设计临床问题最正确研究设计疗效评价RCT治疗不良反应RCT诊疗或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题疗效评价队列研究暴露不良环境危害病例对照研究第18页Basics/BackgroundGuidelines/AlgorithmsUncommon/veryspecifictopicSystematicReview:Cochrane,PubMedSys.Rev.ACPJournalClub/InfoPOEMS/DARE/BandolierUpToDate,eMedicine,TextbooksUSPSTF:AHRQ.GovNat.GuidelineC.H.MEDLINEReviewofcommon,well-studiedproblemCDEEBMreviewofa

recentarticleBSearchAlgorithmA第19页EvidencePyramidMOSTevidenceLEASTevidenceFromSUNYDownstateMedicalResearchLibrary/ebm/2100.htm第20页系统综述系统回顾(Systematicreview)和荟萃分析(Metaanalysis)；poolinganalysis集成份析第21页系统综述定义针对详细临床问题系统全方面地搜集临床研究文章用统一科学评价标准、筛选出符合质量标准文件用统计方法进行定量综合；或用描述性方法进行定性综合，得出可靠结论。伴随新研究结果出现及时作出更新第22页系统综述步骤：提出问题检索并选择研究对纳入研究进行严格评价搜集提取资料分析并形成结果（meta-分析）结果解析系统综述修正与更新第23页严格评价严格评价（criticalappraisal）：利用各种评价工具严格评价研究结果科学性编制证据汇总表经上述评价合格观察性研究，或意见分歧不大证据，往往要按专题将许多这类证据摘要汇总、综合为证据表，其包含主要项目随主题不一样而多少不一，能够有：作者及资料起源、发表年份、研究类型、研究质量等级、样本数、干预组或对照组情况、临床结局、效应量、置信区间/P值、试验场所、随访周（月、年）数、特异度、灵敏度、纳入标准、评注等。证据分级第24页复习每个研究并进行质量评定

Qualityassessmentforreviewedstudies321准确度（随机误差程度）普通用可信限宽度来表示Accuracy(Degrreofrandomerror)Widthofconfidenceinterval

方法学质量研究设计和实施过程中防止或减小偏倚程度MethodologyqualityAvoidanddiminishbiasinstudydesignandtheprocessofenforcement外部真实性研究结果外推程度ExternalvalidityPossbilityforextrapolating第25页利用相关质量评价量表进行评定，如Jadad量表第26页英国皇家全科医师学院使用对文件进行评价、系统综述工作质量评定标准序号严格评价内容权重系数文件选择（30分）1描述了文件纳入与排除标准102有研究策略103重点突出了随机对照试验（RCTs）10方法学质量评定（20分）4评价了RCTs真实性125评价者人数46对评价者实施盲法27评价者意见一致性2对临床干预方法评价工作（15分）8描述了干预方法89描述了干预对照与控制情况7数据汇报（20分）10说明了临床结果1411数据进行了统计汇总312讨论说明了RCTs阴性结果意义3对文件评价工作（15分）13总体结论514讨论了RCTs异质性及其临床结局10累计100第27页第28页第29页第30页/subject/ebm?tab=appraising&extra=worksheets第31页Meta-分析Meta分析是指用统计学方法对搜集多个研究资料进行分析和概括,以提供量化平均效果往返答研究问题.假如有相当数量研究，其特征基本一致（相同研究对象，相同治疗，相同观察终点），这些不一样研究结果能够应用数学方式综合成一个大研究。并非是系统综述中必需部分第32页进行meta-分析5个步骤1.)提出问题2.)依据入选标准选定对应文件3.)选取统计模型(fixedeffectsversusrandomeffects)4.)计算综合效果5.)解析结果第33页统计方法选择第34页结果评价附加指标（1）相对危险降低率（relativeriskreduction,RRR），表示试验组（Y）比对照组（X）治疗后相关临床事件（如死亡）发生相对危险度（RR）下降水平。 RRR=[1－（Y/X）]×100%，通常RRR在25%至50%以上才有临床意义。（2）绝对危险降低率(absoluteriskreduction,ARR)，表示试验组和对照组临床事件发生率绝对差值。 ARR=|X－Y|，其值越大，临床效果意义越大。（3）需要治疗/筛检病例数(numberneededtotreet/screen,NNT/NNS)，即预防一例严重不良事件（如，脑卒中、心肌梗塞或死亡）发生需治疗/筛检有发生这类事件危险性病例数。NNT=1/ARR，NNT/NNS数值越小，该疗法/筛检临床价值越大。第35页治疗方法结局NNT心肌梗塞单用链激酶（空白对照）单用阿司匹林（空白对照）链激酶+阿司匹林（空白对照）组织纤溶酶原激活剂（TPA）链激酶TPA+链激酶5小时内进行溶栓治疗5周内能预防1例死亡5周内能预防1例死亡5周内能预防1例死亡发生出血性脑中风发生出血性脑中风预防1例死亡预防1例死亡4040205001000100100第36页

Meta分析中异质性资料处理方法

Howtodealwithheterogeneity第37页Meta-分析森林图（Forest图）第38页总结汇报

conclusionandreport

研究结果(线宽表示其95%CI)Widthoflineindicatethe95%CIofresultInvalidline各个研究合并后效应预计Pooledeffectsize

研究结果点预计值,其大小代表该研究在Meta分析中权重Pointestimateofeffectsize,sizeofpointindicatetheweightinmeta第39页各种研究设计系统综述/Meta分析

－方法参考标准QUOROM申明：RCTMeta分析Lancet,1999,354(27):1896-1900CONCENSUS申明：观察性研究Meta分析JAMA，283（15）：诊疗试验评价Meta-analyticmethodsfordiagnostictestaccuracyJClinEpidemiol.1995Jan;48(1):119-30;SystematicreviewstoevaluatediagnostictestsEurJObstetGynecolReprodBiolMar;95(1):6第40页系统综述类型定量系统综述（即Meta分析）定性系统综述（不使用统计学方法）前瞻性系统综述单个病例资料系统综述（IPD）累积Meta分析；累积性系统综述（cumulativesystemicreview）Meta回归NetworkMeta分析疾病频率资料Meta分析诊疗试验Meta分析对系统综述系统综述（meta-meta-analysis）系统综述概览（overview