NCCN临床实践指南：骨髓增生性肿瘤（2026.V1）课件

NCCN临床实践指南：骨髓增生性肿瘤（2026.V1）精准诊疗，守护血液健康目录第一章第二章第三章指南概述与更新背景较低危MDS治疗更新较高危MDS治疗更新目录第四章第五章第六章IDH突变亚群治疗策略治疗实施与剂量细节临床实践建议与总结指南概述与更新背景1.2026版核心变化概览IDH抑制剂推荐升级：艾伏尼布(IDH1突变)由2B类升级为2A类推荐，同时新增恩西地平(IDH2突变)作为标准治疗选择，删除奥鲁替尼(IDH1突变)的2B类推荐，体现对分子靶向治疗的精准化调整。较低危MDS治疗策略优化：在血清EPO浓度≤500IU/L的非del(5q)患者中，罗特西普(EPO>200mU/mL)调整为一线首选；伊美司他(既往未使用过)由其他推荐变更为首选方案，反映对贫血管理优先级的重新评估。较高危MDS移植路径调整：删除阿扎胞苷联合奥鲁替尼(IDH1突变)的2B类推荐方案，新增恩西地平作为IDH2突变患者一线治疗未缓解后的选择，强化分子分型对治疗决策的影响。骨髓增生异常肿瘤(MDS)全谱系覆盖指南适用于所有修订版国际预后评分系统(IPSS-R)分层的患者，包括极低危至极高危组，特别强调对IDH1/2突变亚群的专项管理。针对老年(≥60岁)和年轻患者分别制定治疗路径，对移植候选者与非移植候选者实施差异化推荐，需结合ECOG评分和合并症指数综合评估。明确del(5q)、SF3B1突变、TP53突变等特殊亚群的治疗选择，对伴有环形铁粒幼细胞(RS≥15%)患者单列治疗路径。提供从一线治疗失败到后线挽救治疗的完整决策树，包括IDH抑制剂序贯使用原则和造血干细胞移植时机把握。年龄与功能状态分层特殊遗传学亚组管理复发/难治患者处置适用范围与目标人群IDH靶向治疗地位提升：恩西地平(IDH2突变)新增为多线治疗选择，包括非del(5q)患者的后线治疗、较高危患者移植前后的桥接治疗，形成完整的突变靶向治疗体系。红细胞生成刺激剂策略调整：罗特西普在特定EPO水平患者中前移至一线，与原有ESA治疗形成阶梯式方案，需结合输血依赖程度和血清铁蛋白水平综合决策。表观遗传药物优化组合：修订阿扎胞苷与地西他滨的给药方案，强调口服地西他滨+cedazuridine的便利性，明确标准剂量为75mg/m2/d×7天(阿扎胞苷)或20mg/m2/d×5天(地西他滨)。关键药物推荐调整较低危MDS治疗更新2.临床相关血小板减少/中性粒细胞减少管理对于存在IDH1突变的患者，新增艾伏尼布和Olutasidenib作为二线治疗方案（2B类证据），通过选择性抑制突变IDH1酶活性，改善血细胞减少症状并减少输血依赖。IDH1突变靶向治疗针对难治性血小板减少症，推荐使用TPO受体激动剂（如罗米司亭），通过刺激巨核细胞分化和血小板生成，降低出血风险，需监测骨髓纤维化等潜在副作用。促血小板生成药物中性粒细胞减少伴反复感染患者可短期使用G-CSF，但需谨慎评估原始细胞比例，避免刺激恶性克隆增殖，同时配合感染预防措施。集落刺激因子应用表观遗传治疗调整对于初始去甲基化药物（HMA）治疗失败者，可尝试切换阿扎胞苷与地西他滨的给药方案（如延长地西他滨用药周期），或联合Venetoclax增强凋亡诱导作用。免疫调节剂再挑战既往对来那度胺敏感的5q-综合征患者，复发后可考虑调整剂量（如5mg/d持续给药）或联合EPO，部分患者仍能获得二次缓解。支持治疗强化进展期需加强成分输血（如辐照血小板预防GVHD）、抗感染预防（氟喹诺酮类/抗真菌药）及铁过载管理（地拉罗司螯合治疗）。突变特异性干预SF3B1突变患者复发后新增Imetelstat（端粒酶抑制剂）和Luspatercept（调节红细胞成熟）作为首选方案（1类证据），尤其适用于输血依赖性贫血的改善。疾病进展或复发处理策略新型靶向药物组合IDH1/2抑制剂（如艾伏尼布）与去甲基化药物联用（2B类证据），显著提高突变患者的缓解率，并为allo-HCT创造桥接条件。低强度化疗探索口服地西他滨/西达尿苷方案适用于体能状态较差患者，通过持续低剂量给药维持表观遗传调控，延长无进展生存。移植前挽救治疗对于拟行allo-HCT但未缓解的IDH1突变患者，单药Olutasidenib可快速降低原始细胞负荷（2B类证据），提高移植成功率。后线治疗方案优化较高危MDS治疗更新3.强化预处理方案优化针对TP53突变患者推荐含克拉屈滨的减毒方案，非突变患者优先采用氟达拉滨/白消安联合方案，移植前需完成骨髓评估及器官功能筛查。供体选择标准升级首推10/10HLA全相合同胞供体，次选9/10相合无关供体时需同步进行KIR配型分析，脐血移植仅限缺乏其他供体且年龄<55岁患者。移植后监测体系采用二代流式+ddPCR技术动态监测嵌合状态，第30天启动预防性DLI（供体淋巴细胞输注），并每3个月进行突变谱追踪以预警复发。适合移植患者的一线调整不适合移植患者的方案变化去甲基化药物（HMA）联合方案：新增阿扎胞苷与维奈托克联合用药作为一线推荐，显著提高缓解率并延长生存期。新型靶向治疗选择：针对特定基因突变（如IDH1/2、FLT3）的抑制剂被纳入二线治疗，强调分子检测指导个体化用药。支持性治疗优化：修订输血阈值及铁螯合剂使用标准，降低并发症风险并改善生活质量。010203TP53突变靶向治疗：对于携带TP53突变的患者，推荐使用新型p53通路激活剂或联合去甲基化药物进行干预，临床试验显示可提高20%的客观缓解率。SF3B1突变干预方案：采用剪接体调节剂（如H3B-8800）联合促红细胞生成素，可显著改善环形铁粒幼细胞比例及输血依赖性。ASXL1/RUNX1双突变策略：优先选择组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）与低剂量阿扎胞苷序贯疗法，中位无进展生存期延长至9.1个月。一线后未缓解的突变特异性治疗IDH突变亚群治疗策略4.IDH1突变管理升级推荐使用IDH1抑制剂（如Ivosidenib）作为一线治疗，结合突变负荷监测调整用药剂量，提高治疗精准性。靶向治疗优化探索IDH1抑制剂与去甲基化药物（如阿扎胞苷）的协同作用，针对高危患者制定个体化联合治疗方案。联合用药方案定期通过二代测序（NGS）检测继发性突变（如RTK通路激活），及时调整治疗策略以克服耐药性问题。耐药机制监测靶向治疗药物推荐使用Enasidenib等IDH2抑制剂，通过特异性阻断突变IDH2酶的活性，减少2-HG积累，诱导白血病细胞分化。联合化疗方案对于高危患者，可采用IDH2抑制剂联合阿糖胞苷或柔红霉素等化疗药物，提高缓解率并延长生存期。疗效监测与耐药管理定期通过二代测序（NGS）监测IDH2突变负荷，出现耐药时需评估切换至Venetoclax或异基因造血干细胞移植的可行性。IDH2突变新增应用疗效数据不足现有临床试验未显示奥鲁替尼在IDH突变患者中具有显著优于现有方案的生存获益，客观缓解率（ORR）仅提高5%-8%。安全性问题突出III期数据显示奥鲁替尼组3级以上肝毒性发生率高达22%，显著高于对照组（7%），且出现3例治疗相关死亡。替代方案更优艾伏尼布联合阿扎胞苷的复合CR率已达43%，且耐受性良好，使奥鲁替尼失去竞争优势。010203奥鲁替尼删除原因分析治疗实施与剂量细节5.要点三羟基脲剂量调整初始剂量通常为15-20mg/kg/天，根据血象调整剂量范围至5-40mg/kg/天，维持血小板计数在正常范围内。要点一要点二干扰素-α剂量优化起始剂量为300万单位/次，每周3次，逐步递增至900万单位/次，需监测肝功能及甲状腺功能。芦可替尼个体化方案基线血小板计数≥100×10⁹/L时起始剂量为20mgbid；50-100×10⁹/L时减量至15mgbid，需定期评估骨髓抑制情况。要点三标准药物剂量调整标准化监测频率根据疾病亚型和治疗阶段，制定每3-6个月的骨髓活检、外周血细胞计数及分子标志物检测的标准化评估周期。动态调整策略对于治疗反应不佳或出现耐药迹象的患者，缩短评估间隔至1-2个月，以便及时调整治疗方案。多模态评估整合结合影像学（如MRI/CT）、二代测序（NGS）和临床症状综合评分，实现更精准的疗效判定周期个性化设定。疗效评估周期优化患者耐受性管理个体化剂量调整：根据患者的血常规、肝肾功能及既往治疗反应动态调整药物剂量，尤其关注老年患者和合并症患者的耐受阈值。症状监测与干预：定期评估疲劳、恶心、骨髓抑制等常见不良反应，采用分级管理策略（如止吐药、造血生长因子）及时干预。心理支持与依从性优化：通过多学科团队提供心理咨询，结合患者教育提升治疗依从性，减少因不良反应导致的治疗中断。临床实践建议与总结6.治疗方案决策流程图根据患者年龄、疾病亚型、基因突变（如JAK2、CALR、MPL）和并发症（如血栓史）进行精确风险分层，指导治疗强度选择。风险分层评估低危患者首选羟基脲或干扰素-α控制血细胞计数；高危患者需考虑JAK抑制剂（如鲁索替尼）或allo-HSCT（异基因造血干细胞移植）。一线治疗选择对JAK抑制剂耐药者进行二次基因检测（如ASXL1、TP53突变），适时切换为临床试验药物或联合方案（如ruxolitinib+去甲基化药物）。耐药/复发处理强制要求在诊断时完成JAK2V617F、CALRexon9及MPLexon10检测，其中CALR1型突变与更长的总生存期相关，而2型突变提示更高的纤维化进展风险。核心驱动突变检测对PMF患者推荐扩展NGSpanel检测（含ASXL1、EZH2、SRSF2等），ASXL1突变者5年生存率下降40%，应提前考虑allo-HSCT评估。预后相关基因补充IDH1/2突变患者对enasidenib反应率可达35%，而U2AF1Q157突变者对来那度胺敏感性显著降低，这些结果需整合入用药决策。治疗敏感性标记建议每6-12个月通过ddPCR追踪JAK2VAF变化，VAF上升>20%提示疾病进展，需调整治疗策略并加强纤维化评估。克隆演变监测突变检测指导个体化基于机器学习整合基因组、临床指标和病理图像的预测系统正在验证中，可提前6个月预测白血