关于术前讨论制度

关于术前讨论制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国医疗管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等国家相关法律法规，参照行业先进管理实践及集团母公司关于风险防控与合规管理的指导方针，结合本公司医疗业务运营实际，为规范术前讨论管理流程，提升医疗决策科学性，保障患者安全，防范医疗风险，特制定本制度。第二条本制度适用于公司医疗业务部门、下属医疗机构及相关全体员工，涵盖术前讨论的组织管理、流程执行、风险管控、责任落实等全过程，涉及手术审批、病例讨论、风险预警、应急处置等业务场景。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”指针对术前讨论全过程实施的管理制度，包括流程设计、风险识别、监督考核、持续改进等系统性管理活动。（二）“XX风险”指手术实施过程中可能对患者生命健康、医疗安全、医院声誉等产生的潜在危害，包括技术风险、流程风险、合规风险等。（三）“XX合规”指术前讨论活动必须符合国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度要求，确保医疗决策合法、合理、科学。第四条术前讨论专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）全面覆盖：确保所有手术病例均纳入术前讨论范畴，无遗漏、无例外。（二）责任到人：明确各层级管理及执行主体的职责权限，确保责任闭环。（三）风险导向：以风险防控为核心，优先识别并处置重大风险隐患。（四）持续改进：通过定期评估与优化，不断提升术前讨论管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司术前讨论专项管理的第一责任人，对术前讨论制度的建立、执行及效果负总责；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责具体组织协调与监督落实。第六条公司设立术前讨论专项管理领导小组，由公司主要负责人、分管领导、医务部门负责人、质控部门负责人、法律顾问等组成，主要履行统筹协调、决策审批、监督评价等职能，每季度召开一次会议，审议重大手术的术前讨论方案及风险处置措施。第七条术前讨论专项管理领导小组下设办公室，由医务部门牵头，负责专项制度的日常管理、会议组织、文件归档等工作，并建立专项管理台账，动态跟踪各医疗机构执行情况。第八条牵头部门（医务部门）负责术前讨论制度的顶层设计、流程优化、风险识别、监督考核及培训宣贯，每年开展至少两次全院范围内的制度培训，确保全员掌握操作规范。第九条专责部门（质控部门、信息安全部门）分别负责术前讨论的医疗质量审核与技术安全监管，质控部门重点审核讨论流程的合规性，信息安全部门重点监控敏感信息的合规使用，定期出具专项评估报告。第十条业务部门（各医疗机构）负责本单位的术前讨论组织落实，包括病例筛选、讨论实施、记录存档等，并建立内部风险排查机制，每月开展一次术前讨论质量自查，及时上报问题与建议。第十一条基层执行岗（临床医生、护士、手术医生等）必须严格遵守术前讨论操作规范，履行岗位合规承诺，主动上报高风险病例及异常情况，对因未按规定执行导致的后果承担相应责任。第三章专项管理重点内容与要求第十二条手术分级管理：根据手术风险程度，将手术分为常规手术、复杂手术、高风险手术三级，实行差异化讨论要求。常规手术由科室内部讨论，复杂手术需多学科会诊，高风险手术必须经领导小组审批后实施。第十三条病例筛选标准：术前讨论必须覆盖所有住院手术病例，重点关注以下情形：患者年龄＞70岁、合并严重基础疾病、手术方式创新、植入物使用、既往有不良医疗史等。第十四条讨论流程规范：术前讨论须在手术前X天完成，由科室主任主持，主刀医生、麻醉医生、护理负责人及关键相关科室专家参与，形成书面讨论记录，经所有参会人员签字确认。第十五条风险评估要求：讨论必须对手术适应症、禁忌症、并发症、麻醉方案、应急预案等进行全面评估，明确风险等级，制定针对性防控措施，并将评估结果写入病历。第十六条信息安全管控：涉及患者隐私的术前讨论内容必须通过内部系统进行加密存储，仅授权人员可访问，禁止以纸质或非安全渠道传输，术后归档病历需经信息安全部门验收。第十七条跨科室协作机制：复杂手术的术前讨论需邀请至少三个科室专家参与，必要时启动院级多学科会诊（MDT），由医务部门协调资源，确保讨论专业性与全面性。第十八条异常情况处置：如术中情况与术前讨论预期不符，主刀医生必须立即暂停手术，向医务部门报告，必要时启动应急预案，并重新评估风险等级后决定后续操作。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医务部门每年根据法律法规变化、行业标准更新及内部管理需求，对术前讨论制度进行修订，修订稿经领导小组审议通过后发布实施，并在公司官网公告。第二十条风险识别预警机制：医务部门每季度牵头开展术前讨论风险排查，结合历史数据、同行案例等，对高风险手术类型、环节、科室进行预警，发布《术前讨论风险提示清单》。第二十一条合规审查机制：质控部门将术前讨论合规性审查嵌入手术审批流程，未经完整讨论或记录不全的手术，审批系统将自动拦截，并由医务部门要求整改后方可继续。第二十二条风险应对机制：一般风险由科室自行整改，重大风险由领导小组协调资源，启动专项处置方案，涉及法律纠纷的同步启动法律支持流程，并要求每日汇报处置进展。第二十三条责任追究机制：对未按规定开展术前讨论导致严重后果的，根据情节轻重追究科室负责人、执行人责任，包括绩效扣减、纪律处分、直至吊销执业资格，具体处罚标准另行制定。第二十四条评估改进机制：医务部门每年委托第三方机构开展术前讨论管理有效性评估，形成《术前讨论管理评估报告》，报告需提交领导小组审议，并作为制度优化的重要依据。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：公司主要负责人每年听取一次术前讨论专项工作报告，分管领导每月抽查一次执行情况，确保制度落实不形式化。第二十六条考核激励机制：将术前讨论合规率、风险防控成效纳入医疗机构年度考核，考核结果与绩效奖金、评优评先直接挂钩，优秀案例通过内部平台推广宣传。第二十七条培训宣传机制：医务部门每年组织术前讨论专项培训，管理层重点学习合规履职要求，一线员工重点掌握操作规范，培训结束后进行闭卷考核，考核不合格者强制补训。第二十八条信息化支撑：开发术前讨论管理系统，实现病例自动推送、讨论模板化、风险智能预警、记录电子化等功能，系统数据接入质控分析平台，支持大数据监测。第二十九条文化建设：定期发布《术前讨论合规手册》，内容包括制度解读、典型案例、操作指引等，每年开展“优质讨论”评选活动，营造“讨论即责任”的文化氛围。第三十条报告制度：各医疗机构每月向医务部门报送术前讨论执行报告，包括病例数量、风险发现率、整改完成率等指标，医务部门汇总后于每月X日前报送领导小组。第六章附则