肝癌患者围手术期营养管理

肝癌患者围手术期营养管理演讲人2026-01-10

04/术前营养管理：奠定康复的“基石”03/围手术期营养管理的核心目标02/引言01/肝癌患者围手术期营养管理06/术后营养支持策略：加速康复的“助推器”05/术中代谢管理：减少创伤与应激的“调控窗口”08/总结与展望07/特殊人群的营养管理目录01ONE肝癌患者围手术期营养管理02ONE引言

引言肝癌作为全球第六大常见恶性肿瘤，其发病率与死亡率分别居恶性肿瘤第5位与第3位，手术切除仍是根治肝癌的重要手段。然而，肝癌患者常合并慢性肝病基础（如肝硬化、病毒性肝炎），术前即存在不同程度的营养不良；手术创伤、应激反应及术后肝功能代偿不足，进一步加剧营养代谢紊乱，增加术后并发症（如感染、切口愈合不良、肝功能衰竭）风险，延长住院时间，影响远期生存。围手术期营养管理作为多学科协作（MDT）的核心环节，旨在通过系统评估营养状态、个体化制定营养支持方案、全程动态调整干预措施，纠正或预防营养不良，优化机体代谢储备，为手术耐受性及术后康复奠定生理基础。作为一名临床营养科医师，我在实践中深刻体会到：科学的营养管理不仅是“支持治疗”，更是“治疗的重要组成部分”——它如同为手术机器“加油保养”，直接关系到手术成败与患者生活质量。本文将从术前、术中、术后三个阶段，结合肝癌患者的代谢特点与临床实践，系统阐述围手术期营养管理的策略与要点。03ONE围手术期营养管理的核心目标

围手术期营养管理的核心目标肝癌患者围手术期营养管理的核心目标可概括为“三优化一降低”：1优化营养储备：通过术前营养支持，改善患者营养状态，提高血清白蛋白、前白蛋白等指标，减少肌肉消耗，增强手术耐受力；2优化代谢平衡：调控术中应激性高血糖、蛋白质分解亢进等代谢紊乱，保护残肝功能，避免因代谢失衡加重器官损伤；3优化组织修复：术后提供足量蛋白质、能量及微量元素，促进切口愈合、肝细胞再生及免疫功能重建；4降低并发症风险：通过维护肠道屏障功能、减少细菌移位，降低术后感染率；通过纠正电解质紊乱，避免肝性脑病、腹水加重等并发症。5这些目标的实现，需基于对患者营养状态的精准评估、对代谢特点的深刻理解，以及多学科团队的紧密协作。604ONE术前营养管理：奠定康复的“基石”

术前营养管理：奠定康复的“基石”术前营养管理是围手术期全程干预的“黄金起点”，其核心任务是通过识别高危人群、实施个体化营养支持，将患者的营养状态调整至“可耐受手术”的最佳水平。

1营养评估与筛查：识别“营养不良风险患者”营养评估是制定营养支持方案的前提，需结合主观指标与客观检查，全面评估患者的营养状况。

1营养评估与筛查：识别“营养不良风险患者”1.1主观评估工具-主观全面评定法（SGA）：通过病史采集（体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、活动能力）和体格检查（皮下脂肪消耗、肌肉质量、水肿情况）进行分级（A-营养良好，B-中度营养不良，C-重度营养不良）。临床经验显示，SGA对肝癌患者营养不良的识别敏感度达80%以上，尤其适用于肝硬化合并腹水患者的评估。-患者生成主观整体评估（PG-SGA）：在SGA基础上增加“体重变化评分”“症状评分”“与肿瘤相关的代谢需求评分”等维度，更侧重肿瘤患者的特异性消耗。研究证实，PG-SGA≥9分的肝癌患者，术后并发症风险增加2.3倍，需优先启动营养支持。

1营养评估与筛查：识别“营养不良风险患者”1.2客观评估指标-人体测量学指标：体重（近6个月体重下降＞5%或1个月下降＞10%提示重度营养不良）、BMI（＜18.5kg/m²为营养不良）、三头肌皮褶厚度（TSF，男性＜10mm、女性＜15mm提示脂肪储备不足）、上臂肌围（AMC，男性＜22cm、女性＜17cm提示肌肉消耗）。-实验室指标：血清白蛋白（ALB，＜35g/L提示蛋白质缺乏，＜28g/L与术后并发症显著相关）、前白蛋白（PA，半衰期2-3天，能快速反映近期营养状态，＜150mg/L提示营养不良）、转铁蛋白（＜2.0g/L提示负氮平衡）、血红蛋白（＜120g/L提示贫血，影响氧输送及组织修复）。

1营养评估与筛查：识别“营养不良风险患者”1.3营养筛查的必要性并非所有肝癌患者均需营养支持，需通过筛查识别“高风险人群”。推荐对所有拟行手术的肝癌患者进行营养筛查，工具采用NRS2002（营养风险筛查2002），评分≥3分提示存在营养风险，需结合SGA/PG-SGA进一步评估并启动营养支持。例如，我曾接诊一名62岁肝癌合并肝硬化患者，NRS2002评分8分（体重下降15%、ALB26g/L、活动能力受限），经PG-SGA评估为C级，术前2周启动营养支持后，ALB提升至32g/L，术后未发生肝功能衰竭。

2营养支持方案制定：个体化“营养处方”对存在营养风险的肝癌患者，需根据营养评估结果、肝功能Child-Pugh分级、合并症（如糖尿病、肝性脑病）等，制定个体化营养支持方案。

2营养支持方案制定：个体化“营养处方”2.1营养支持途径的选择：优先肠内营养（EN）-肠内营养（EN）的优势：符合生理代谢途径，能维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位和内毒素血症；促进肠道蠕动，预防术后肠麻痹；刺激消化液分泌，改善肝脏对营养物质的利用效率。-EN的启动时机：对于预计7天内无法经口摄入＞60%目标营养量的患者，应在术前5-7天启动EN。研究显示，术前EN支持＞7天可降低术后感染率40%，缩短住院天数3-5天。-EN的途径选择：-口服营养补充（ONS）：适用于轻度营养不良、能经口进食但摄入不足的患者。可选择高蛋白、富含支链氨基酸（BCAA）的ONS制剂（如安素、全安素），每日补充400-600kcal，分2-3次摄入。

2营养支持方案制定：个体化“营养处方”2.1营养支持途径的选择：优先肠内营养（EN）-管饲营养：对于中度重度营养不良、经口摄入不足的患者，首选鼻肠管（避免鼻胃管喂养导致的误吸风险，尤其合并肝硬化食管胃底静脉曲张者）。对于需长期管饲（＞2周）的患者，可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEG/J）。

2营养支持方案制定：个体化“营养处方”2.2肠外营养（PN）的补充应用-PN的适应证：存在EN禁忌证（如肠梗阻、严重消化道出血、肠缺血）、EN无法满足目标营养量（＜60%）≥7天、严重肝性脑病需限制蛋白质摄入者。-PN的配方原则：-能量供给：根据静息能量消耗（REE）计算，可用Harris-Benedict公式+应激系数（1.25-1.40），或间接测热法（更精准）。肝癌患者常存在“高代谢状态”，但需避免过度喂养（＞REE×1.5），否则会增加肝脏负担，诱发脂肪肝。-蛋白质供给：1.2-1.5g/kg/d，肝功能Child-PughA级患者可适当增加至1.5-2.0g/kg/d，B级患者控制在1.2-1.5g/kg/d，C级患者需降至0.8-1.0g/kg/d，并选用富含BCAA的制剂（如BCAA复合液），减少芳香族氨基酸（AAA）比例，预防肝性脑病。

2营养支持方案制定：个体化“营养处方”2.2肠外营养（PN）的补充应用-脂肪乳剂选择：首选中/长链脂肪乳（MCT/LCT），MCT无需肉毒碱参与β氧化，可直接被肝脏利用，减轻肝脏负担；对于合并高脂血症、严重肝功能不全者，可选用ω-3鱼油脂肪乳，具有抗炎、改善免疫功能的作用。-碳水化合物供给：供能比≤50%，避免高血糖（血糖目标7.10-10.0mmol/L），必要时联合胰岛素泵控制血糖。-电解质与维生素：常规补充钾（3.5-5.0mmol/L）、镁（0.7-1.25mmol/L）、锌（2.5-5.0mg/d）、维生素K（10mg/d，改善凝血功能）；脂溶性维生素（A、D、E、K）需按生理剂量补充，避免过量蓄积。

2营养支持方案制定：个体化“营养处方”2.3合并症的营养干预-肝硬化：限制钠摄入（＜2g/d），预防腹水加重；适当补充支链氨基酸（如口服BCAA制剂），纠正肌肉消耗；对于合并肝性脑病者，蛋白质起始量0.5-0.8g/kg/d，耐受后每3-5天增加0.1-0.2g/kg/d，最高至1.2g/kg/d，选用植物蛋白（如大豆蛋白）含AAA较少。-糖尿病：采用“糖尿病专用型EN/PN配方”，碳水化合物供能比45%-50%，选用缓释淀粉（如麦芽糊精），联合胰岛素泵控制血糖，避免血糖波动过大影响切口愈合。-梗阻性黄疸：术前需补充维生素K10-20mg/d，3-5天改善凝血功能；对于长期梗阻者，需补充脂溶性维生素（A、D、E），必要时静脉补充。

3营养教育与心理支持：提升患者依从性肝癌患者常因焦虑、肿瘤相关乏力、味觉改变等因素导致食欲下降，需加强营养教育与心理支持：-饮食指导：制定“高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化”的饮食方案，如少量多餐（每日5-6餐），选择鱼、蛋、奶、豆制品等优质蛋白，避免油炸、坚硬食物（预防曲张静脉破裂）；对于合并腹水者，指导低盐饮食（可用柠檬、香料调味代替食盐）。-心理干预：通过沟通了解患者对疾病的认知及饮食顾虑，讲解营养支持对手术预后的重要性，必要时请心理科会诊，减轻焦虑情绪，提高治疗依从性。05ONE术中代谢管理：减少创伤与应激的“调控窗口”

术中代谢管理：减少创伤与应激的“调控窗口”手术期间，肝癌患者面临麻醉抑制、手术创伤、出血、低温等多重打击，代谢状态急剧变化：胰岛素抵抗导致高血糖、蛋白质分解加速（术后3天达高峰，分解率增加40%-80%）、脂肪动员增加、电解质紊乱（低钾、低镁、低磷）。术中代谢管理的核心是“减少应激、保护器官、维持内稳态”。

1应激性高血糖的调控-血糖监测：麻醉诱导后每30-60分钟监测血糖1次，直至术毕。高血糖（＞10.0mmol/L）会抑制白细胞功能、延迟切口愈合，增加感染风险。-血糖控制策略：-对于无糖尿病史的患者，当血糖＞10.0mmol/L时，开始输注胰岛素，初始剂量0.5-1.0U/h，根据血糖调整（血糖每升高1mmol/L，增加胰岛素0.1-0.2U）；-对于糖尿病患者，胰岛素剂量需增加至术前的1.5-2.0倍，采用“持续静脉泵入+皮下注射”过渡方案，避免血糖波动。

2液体平衡与器官保护-限制性液体复苏：肝癌患者常合并肝硬化，肾脏对钠水潴留敏感性增加，术中应避免液体过负荷（目标出入量平衡或轻度负平衡，-500至-1000ml）。推荐使用目标导向液体治疗（GDFT），通过连续心排血量监测（如PiCCO）指导补液，维持每搏变异度（SVV）＜13%、心指数（CI）3.0-5.0L/（minm²）。-胶体溶液的选择：对于低蛋白血症（ALB＜30g/L）患者，可补充白蛋白（20-40g/次）或羟乙基淀粉（130/0.4，500ml/次），维持胶体渗透压＞20mmol/L，减少腹水生成及组织水肿。-肾脏保护：避免使用肾毒性药物，维持尿量＞0.5ml/（kgh）；对于合并肝肾综合征者，可联合特利加压素，改善肾血流灌注。

3体温管理与能量消耗-术中保温：低温（＜36℃）会增加手术部位感染风险（下降2倍）、凝血功能障碍及心肌缺血风险。推荐采用加温毯、加温输液器（液体温度维持在37℃）、加温湿化器（吸入气体温度36-37℃）综合保温措施，维持核心体温36.5-37.5℃。-能量消耗监测：手术创伤会增加能量消耗，约为基础代谢的1.3-1.5倍。对于大肝癌切除（切除范围＞50%）、手术时间＞4小时的患者，术中可补充葡萄糖（50g）或脂肪乳（100kcal），减少蛋白质分解。06ONE术后营养支持策略：加速康复的“助推器”

术后营养支持策略：加速康复的“助推器”术后营养支持是促进伤口愈合、器官功能恢复的关键环节，需根据患者胃肠功能恢复情况、肝功能状态、并发症风险，动态调整营养支持方案。

1早期营养启动的时机与途径-启动时机：传统观点需待肛门排气后开始进食，但研究证实“早期肠内营养”（术后24-48小时内）可显著降低感染风险、缩短住院时间。对于肝癌切除术后患者，只要血流动力学稳定、无肠梗阻、无活动性出血，应在术后24小时内启动EN，首选鼻肠管（术中置入），避免胃潴留导致的误吸风险。-EN递增策略：从低剂量开始（20-30ml/h），若无腹胀、腹泻、胃残留量＞200ml等不耐受表现，每24小时递增20-30ml/h，目标量在术后3-5天内达到全量（25-30kcal/kg/d）。早期EN需“慢启动、逐步加量”，避免“再喂养综合征”（表现为低磷、低钾、低血糖，严重者可致死）。

1早期营养启动的时机与途径-PN的应用：对于EN不耐受（如胃残留量＞500ml持续3天）或无法满足60%目标营养量＞7天者，应启动PN。PN配方需根据术后肝功能调整：Child-PughA级患者蛋白质1.2-1.5g/kg/d，B级降至1.0-1.2g/kg/d，C级需联合人工肝支持治疗，同时限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d）。

2营养需求的个体化计算-能量需求：术后应激期（术后1-3天）能量需求为REE×1.3-1.5，恢复期（术后4-7天）降至REE×1.1-1.3。对于大肝癌切除、存在肝功能不全者，能量需求应减少20%-30%，避免加重肝脏代谢负担。12-脂肪需求：供能比20%-30%，选用MCT/LCT脂肪乳，对于合并高脂血症（甘油三酯＞3.0mmol/L）者，可选用ω-3鱼油脂肪乳（0.1-0.2g/kg/d）。3-蛋白质需求：1.5-2.0g/kg/d，优先选择富含BCAA的食物（如鱼、瘦肉）或制剂，促进肝细胞再生；对于合并肝性脑病者，需限制蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg/d），选用含AAA少的植物蛋白。

3并发症的营养支持3.1肝功能衰竭-营养目标：减轻肝脏代谢负担，促进肝细胞再生。-策略：限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d），补充BCAA（≥50%总蛋白），纠正电解质紊乱（低钾、低镁），补充维生素K（改善凝血），适当补充葡萄糖（供能比60%-70%，避免脂肪乳过量）。

3并发症的营养支持3.2感染-营养目标：满足高代谢需求，改善免疫功能。-策略：能量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d，补充免疫营养素（精氨酸20-25g/d、ω-3脂肪酸0.2-0.3g/kg/d、核苷酸0.5g/d），增强巨噬细胞活性，促进抗体生成。

3并发症的营养支持3.3胃瘫/肠梗阻-营养目标：维持营养状态，等待胃肠功能恢复。-策略：首选PN，提供足量蛋白质（1.5-2.0g/kg/d）和能量（25-30kcal/kg/d），联合促胃肠动力药物（如红霉素、莫沙必利），待胃肠功能恢复后过渡至EN。

3并发症的营养支持3.4切口裂开/不愈合-营养目标：提供足量蛋白质、维生素及微量元素，促进胶原合成。-策略：蛋白质2.0-2.5g/kg/d，补充维生素C（1-2g/d）、锌（15-30mg/d）、维生素A（5000-10000IU/d），避免高血糖（抑制成纤维细胞增殖）。

4出院营养延续：保障长期康复-口服营养补充（ONS）：对于出院时仍存在营养不良（如BMI＜18.5、ALB＜30g/L）的患者，需继续ONS4-6周，每日补充400-600kcal高蛋白制剂。01-饮食指导：制定个体化饮食方案，如“高蛋白、高纤维、低脂”饮食，每日蛋白质1.2-1.5g/kg/d，分5-6餐进食；避免饮酒、高脂食物，定期监测肝功能、营养指标。02-随访机制：出院后1周、1个月、3个月随访营养状态，调整营养方案，必要时联系社区营养师提供家庭营养支持。0307ONE特殊人群的营养管理

1老年肝癌患者-监测肾功能（血肌酐、尿素氮），调整蛋白质及电解质摄入。05-蛋白质1.0-1.2g/kg/d，优先选用乳清蛋白（易消化吸收）；03老年肝癌患者常合并多种基础疾病（如高血压、冠心病、慢性肾病），生理储备差，营养不良发生率更高。营养支持需注意：