急性脑卒中综合救治流程方案

急性脑卒中综合救治流程方案一、前言急性脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，其救治效果与时间密切相关，犹如一场与时间的赛跑。“时间就是大脑”，这一理念深刻揭示了快速、规范、高效救治对于改善患者预后的极端重要性。为进一步优化急性脑卒中救治路径，整合医疗资源，提高救治效率与质量，降低致残率和死亡率，特制定本综合救治流程方案。本方案旨在为各级医疗机构及相关科室提供一套科学、系统、可操作的标准化救治指引，以期最大限度地挽救患者生命，改善其生活质量。二、院前急救与转运（一）快速识别与呼救公众及首诊非专科人员应掌握急性脑卒中的快速识别方法，如“FAST”原则：F（Face面部下垂）：观察患者是否出现一侧面部麻木或口角歪斜；A（Arm肢体无力）：检查患者是否出现一侧肢体（上肢或下肢）无力或无法抬起；S（Speech言语障碍）：聆听患者是否说话含糊不清、无法理解他人言语或不能说话；T（Time及时就医）：一旦发现上述任何一种症状，立即拨打急救电话，记录症状出现时间，尽快将患者送往有卒中救治能力的医院。对于突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍等高度怀疑出血性脑卒中的患者，亦需立即启动急救。（二）急救医疗服务体系（EMS）现场处理急救人员到达现场后，应迅速进行初步评估，确认或排除脑卒中可能。1.病史采集：重点询问症状出现时间（精确到分钟）、有无高血压、糖尿病、心脏病、卒中史等基础疾病，近期有无外伤、手术、出血倾向或服用抗凝药物史。2.生命体征监测：包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度。维持气道通畅，必要时给予吸氧，确保血氧饱和度>94%。3.神经系统快速评估：可采用简化的NIHSS评分或当地适用的快速评分量表，初步判断卒中严重程度。4.初步处理：*建立静脉通路（生理盐水或林格液，避免含糖液体，除非已知低血糖）。*控制血压：除非血压极高（如收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg）或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等情况，否则院前一般不积极降压，以免影响脑灌注。*避免不必要的搬运和刺激。5.转运决策与沟通：根据患者病情、症状出现时间及就近原则，优先转运至具备静脉溶栓和/或机械取栓能力的卒中中心。转运前通过院前急救系统与目标医院急诊科进行信息对接，提前告知患者基本情况、初步诊断、预计到达时间，以便医院提前做好准备，启动卒中绿色通道。三、院内急诊救治（一）急诊快速分诊与绿色通道启动患者到达急诊科后，分诊护士应立即识别卒中患者，优先分诊，立即通知急诊科医生及卒中团队（包括神经内科、神经外科、放射科等相关人员），启动卒中绿色通道。目标：患者到院至完成CT检查时间（DNT）应努力控制在25分钟内，到院至静脉溶栓药物开始输注时间（Door-to-NeedleTime,DNT）应努力控制在60分钟内。（二）急诊评估与诊断1.病史采集与体格检查：接诊医生迅速采集病史（重点同院前），进行全面体格检查，重点是神经系统检查，完成NIHSS评分，评估意识状态（GCS评分）。2.实验室检查：急查血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质、肾功能等。对于考虑溶栓或取栓的患者，凝血功能是必查项目。3.影像学检查：*头颅CT平扫：为急性脑卒中首选的影像学检查，应在患者到院后尽快完成（理想25分钟内）。其目的是快速鉴别缺血性卒中与出血性卒中，并排除其他颅内病变。对于缺血性卒中，CT早期可能无明显异常，但可帮助排除脑出血，为溶栓决策提供依据。*CT血管成像（CTA）：对于考虑大血管闭塞（LVO）的缺血性卒中患者（如NIHSS评分较高、有明确偏瘫等核心症状），应尽早完成CTA检查，评估颅内血管情况，以决定是否进行血管内治疗。*CT灌注成像（CTP）：在有条件的单位，对于发病时间超过静脉溶栓常规时间窗或存在时间窗不确定性的缺血性卒中患者，可考虑进行CTP检查，以评估缺血半暗带，筛选可能从血管内治疗中获益的患者。*头颅MRI/MRA：对于发病时间较长、临床怀疑后循环梗死或CT检查阴性但高度怀疑卒中的患者，MRI（DWI序列）可提供更早期的缺血病灶证据。但MRI检查耗时较长，可能延误溶栓或取栓时机，不作为急诊首选。（三）诊断与分型根据病史、体格检查及影像学结果，迅速明确诊断：*缺血性脑卒中：头颅CT排除出血，结合临床症状。*出血性脑卒中：头颅CT显示高密度出血灶。进一步区分脑出血、蛛网膜下腔出血等。四、特异性治疗（一）缺血性脑卒中的治疗1.静脉溶栓治疗：*适应症：发病时间在特定时间窗内（如rt-PA在大多数指南推荐为发病4.5小时内，尿激酶在国内推荐为发病6小时内）的急性缺血性脑卒中患者，符合溶栓标准，无禁忌症。*禁忌症与相对禁忌症：需严格按照最新指南执行，包括近期出血史、大手术史、严重未控制的高血压、凝血功能障碍、血糖异常、大面积脑梗死等。*药物与用法：常用rt-PA（阿替普酶），剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余90%持续静脉滴注，60分钟内完成。尿激酶剂量为100万-150万IU，溶于生理盐水____ml中，持续静脉滴注30分钟。*监测与并发症处理：溶栓期间及溶栓后24小时内需严密监测生命体征、神经功能变化。如出现严重头痛、恶心呕吐、血压骤升、意识障碍加重等，应立即停用溶栓药物，复查头颅CT，警惕症状性脑出血。一旦发生出血，立即启动相应处理预案。2.血管内治疗（机械取栓等）：*适应症：对于急性缺血性脑卒中患者，经影像学证实为大动脉闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、基底动脉等），且发病时间在特定时间窗内（前循环一般不超过6小时，部分患者经严格影像学评估后可适当延长至24小时），符合血管内治疗标准。*治疗方式：主要包括支架取栓、接触性抽吸等。通常在静脉溶栓基础上进行，对于有静脉溶栓禁忌症的患者，可考虑直接血管内治疗。*围手术期管理：包括麻醉方式选择、术中监测、术后血压管理、抗血小板药物使用等，需由经验丰富的神经介入团队执行。3.其他药物治疗：*抗血小板治疗：不符合溶栓或取栓适应症的缺血性脑卒中患者，如无禁忌症，应在发病后尽早给予口服抗血小板药物（阿司匹林，或阿司匹林联合氯吡格雷短期使用）。溶栓或取栓后，需根据具体情况决定抗血小板药物的启用时机。*抗凝治疗：一般不推荐急性期常规使用抗凝治疗。对于合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者，可给予预防量抗凝治疗。对于心源性栓塞（如房颤）患者，抗凝治疗时机需个体化评估。*改善脑循环、脑保护等：目前尚无公认的特效脑保护剂，可根据病情酌情使用，但不应替代上述核心治疗措施。（二）出血性脑卒中的治疗1.一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压波动。严密监测生命体征、意识状态、瞳孔变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧或气管插管。2.血压管理：是脑出血治疗的关键。应根据患者基础血压、出血原因、出血部位、出血量及颅内压情况个体化调控血压。一般建议将收缩压控制在____mmHg之间，但需避免血压过低导致脑灌注不足。3.降低颅内压：对于有颅内压增高表现（如头痛、呕吐、意识障碍、视乳头水肿等）的患者，应积极降低颅内压。常用药物为甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等。必要时可考虑脑室引流或去骨瓣减压术。4.止血治疗：对于凝血功能异常或使用抗凝药物相关的脑出血，应根据具体情况给予相应的止血或逆转抗凝治疗（如维生素K、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、鱼精蛋白等）。对于普通高血压脑出血，不推荐常规使用止血药物。5.神经外科手术治疗：对于出血量较大、占位效应明显、有脑疝风险或药物治疗效果不佳的患者，可考虑开颅血肿清除术、微创手术血肿清除等。手术适应症和时机需由神经外科医生评估决定。6.防治并发症：如感染、应激性溃疡、深静脉血栓、水电解质紊乱等。五、卒中单元/病房管理与综合治疗患者度过急性期后，应尽早转入卒中单元（StrokeUnit,SU）或神经内科/神经外科病房继续治疗。SU是组织化管理脑卒中患者的医疗模式，由多学科团队（医生、护士、康复师、营养师、药师等）协作，为患者提供全面、系统的综合治疗和护理。（一）病情监测与评估持续监测生命体征、意识状态、神经功能变化，定期评估NIHSS评分，动态复查影像学，及时发现病情变化。（二）并发症防治积极预防和治疗肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、压疮、吞咽困难与营养不良、癫痫等并发症。（三）早期康复治疗在患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展后48小时内，即可开始早期康复干预，包括肢体功能位摆放、关节被动活动、吞咽功能训练、语言训练、认知功能训练等，以促进神经功能恢复，减少残疾。（四）营养支持对存在吞咽困难的患者，应尽早进行吞咽功能评估，必要时给予鼻饲饮食或肠外营养支持，保证营养供给。（五）二级预防启动在患者病情稳定后，应尽早开始脑卒中的二级预防，包括：1.控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动等基础疾病。2.抗血小板/抗凝治疗：根据卒中类型和病因，选择合适的抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）。3.生活方式干预：戒烟限酒，合理膳食，适当运动，控制体重，保持良好心态。六、组织保障与质量改进（一）建立卒中中心医疗机构应积极建设和认证卒中中心（初级卒中中心、高级卒中中心），配备必要的人员、设备和场地，建立健全卒中救治多学科协作团队。（二）完善制度与流程制定并严格执行急性脑卒中救治相关的规章制度和操作流程，明确各环节、各岗位职责，确保救治流程顺畅高效。（三）加强培训与演练定期对全院医护人员，特别是急诊科、神经内科、神经外科、放射科等相关科室人员进行脑卒中救治知识和技能的培训及应急演练，提高快速反应和规范处置能力。同时加强对公众的脑卒中防治知识宣教。（四）质量控制与持续改进建立卒中救治质量控制指标体系（如DNT、DPT等时间指标，治疗率，并发症发生率，患者预后指标等），定期进行数据收集、分析和反馈，针对薄弱环节进行改进，不断优化救治流程，提高救治质量。七、总结与展望急性脑卒中的综