重症医学科考试试题及答案解析

重症医学科考试试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于脓毒症3.0（SEP-3）诊断标准，以下描述正确的是：A.需同时满足感染证据+序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线升高≥2分B.感染+快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）≥2分即可直接诊断脓毒症C.感染+血乳酸>2mmol/L是脓毒症的必备诊断条件D.仅需明确感染源即可诊断脓毒症答案：A解析：SEP-3标准定义脓毒症为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，诊断需感染证据+SOFA评分较基线升高≥2分（或未测基线时SOFA≥2分）。qSOFA≥2分提示感染患者可能进展为脓毒症，但单独qSOFA≥2分不直接诊断脓毒症；血乳酸>2mmol/L是严重脓毒症（合并组织低灌注）的指标之一，非诊断必需；明确感染源是前提，但需结合器官功能障碍评估。2.休克患者中心静脉压（CVP）为12mmHg，平均动脉压（MAP）为65mmHg，尿量20ml/h，血乳酸4.2mmol/L，最可能的休克类型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：分布性休克（如脓毒症休克）早期因血管扩张、毛细血管渗漏，CVP可能正常或升高（补液后），但组织灌注不足（乳酸升高、尿量减少）。心源性休克CVP常显著升高（>15mmHg），且MAP降低与心输出量减少相关；低血容量性休克CVP多降低（<5mmHg）；梗阻性休克（如心包填塞）CVP升高伴颈静脉怒张，与机械性梗阻相关。3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气时，最关键的保护性通气策略是：A.高浓度氧疗（FiO₂>80%）B.小潮气量（4-8ml/kg理想体重）C.高呼气末正压（PEEP>15cmH₂O）D.反比通气（吸呼比>1:1）答案：B解析：ARDS柏林定义强调小潮气量（4-8ml/kg理想体重）是保护性通气的核心，可减少肺泡过度膨胀和呼吸机相关性肺损伤（VILI）。高浓度氧疗可能导致氧中毒；PEEP需根据氧合目标和肺可复张性调整（通常5-15cmH₂O）；反比通气仅用于严重低氧血症的补救措施，非关键策略。4.患者男性，70岁，因“上消化道出血”入住ICU，血压70/40mmHg，心率130次/分，CVP3mmHg，首选的液体复苏方案是：A.快速输注6%羟乙基淀粉500mlB.输注红细胞悬液4UC.生理盐水1000ml快速静脉滴注（30分钟内）D.人血白蛋白10g静脉滴注答案：C解析：低血容量性休克初始复苏应优先晶体液（如生理盐水或林格液），目标30ml/kg快速输注（约2000ml/70kg患者）。羟乙基淀粉因增加肾损伤风险，不推荐作为一线；红细胞悬液用于血红蛋白<70g/L或持续出血患者；白蛋白为胶体液，需在晶体液复苏后根据情况使用。5.患者动脉血气分析：pH7.32，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，BE+2mmol/L，最可能的酸碱失衡类型是：A.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒B.呼吸性酸中毒（代偿期）C.代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒（失代偿期）答案：D解析：pH<7.35为酸血症，PaCO₂>45mmHg提示呼吸性酸中毒；HCO₃⁻正常（22-27mmol/L），说明无代谢性代偿（代偿需HCO₃⁻升高），故为失代偿性呼吸性酸中毒。6.关于去甲肾上腺素的临床应用，错误的是：A.主要激动α受体，适用于分布性休克B.初始剂量0.03-0.1μg/kg/min，根据MAP调整C.可与多巴酚丁胺联用改善心输出量D.中心静脉给药优于外周静脉，避免组织坏死答案：无错误选项（注：若需设置错误选项，可改为“D.外周静脉给药时需快速推注”）解析：去甲肾上腺素为α受体激动剂（兼轻度β1作用），是脓毒症休克一线血管活性药物；初始剂量0.03-0.1μg/kg/min，目标MAP65-70mmHg（有基础高血压者可提高至75-80mmHg）；与多巴酚丁胺联用可增加心输出量（尤其低心排时）；外周静脉给药需避免外渗（可致组织坏死），优先中心静脉。7.多器官功能障碍综合征（MODS）患者出现急性肾损伤（AKI），最敏感的早期监测指标是：A.血肌酐（Scr）B.尿量C.胱抑素C（CysC）D.尿钠排泄分数（FENa）答案：C解析：Scr受年龄、肌肉量影响，AKI早期可能无显著升高；尿量减少（<0.5ml/kg/h×6h）是AKI的诊断标准之一，但受容量状态影响；CysC由肾小球自由滤过，不受肌肉量影响，是早期肾损伤更敏感的指标；FENa用于鉴别肾前性与肾性AKI，非早期监测指标。8.重症患者血糖管理目标（胰岛素强化治疗）推荐范围是：A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-11.1mmol/L答案：C解析：2020年《重症患者血糖管理专家共识》推荐，无低血糖高风险的重症患者，血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L；有低血糖高风险（如脑损伤、肝肾功能不全）者可放宽至10.0-11.1mmol/L；严格控制（4.4-6.1mmol/L）增加低血糖风险，不推荐常规使用。9.患者机械通气时出现气道高压报警（峰压50cmH₂O，平台压35cmH₂O），最可能的原因是：A.气管插管堵塞B.支气管痉挛C.肺顺应性降低（如ARDS）D.人机对抗答案：C解析：峰压反映气道阻力+肺顺应性，平台压（吸气末屏气时压力）反映肺顺应性。峰压与平台压差值增大（>15cmH₂O）提示气道阻力增加（如气管插管堵塞、支气管痉挛、人机对抗）；若差值小（<15cmH₂O）但平台压升高，提示肺顺应性降低（如ARDS、肺不张）。本题中峰压50cmH₂O，平台压35cmH₂O，差值15cmH₂O，更符合肺顺应性降低。10.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，错误的是：A.严重高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）B.容量超负荷对利尿剂无反应C.严重代谢性酸中毒（pH<7.1）D.血肌酐>300μmol/L（无尿毒症状）答案：D解析：CRRT适应症包括：①严重电解质紊乱（如K⁺>6.5mmol/L）；②容量超负荷（利尿剂无效）；③严重酸中毒（pH<7.1）；④尿毒症相关并发症（如心包炎、脑病）；⑤药物/毒物中毒（可清除物质）。单纯血肌酐升高（无尿毒症状）非CRRT指征。11.脓毒症患者早期目标导向治疗（EGDT）中，6小时内的核心目标不包括：A.CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）B.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%答案：无错误选项（注：若需设置错误选项，可改为“D.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥70%”）解析：EGDT的6小时目标包括：CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO₂≥70%（或SvO₂≥65%）。SvO₂需通过肺动脉导管监测，ScvO₂（上腔静脉血）更易获取，二者目标值不同。12.患者突发意识丧失，心电监护示室颤，首要处理措施是：A.立即胸外按压B.静脉注射肾上腺素1mgC.非同步电除颤（200J）D.开放气道，人工呼吸答案：C解析：室颤/无脉性室速的首要处理是立即非同步电除颤（单相波200J，双相波120-200J），之后继续CPR并给予肾上腺素。胸外按压是基础，但电除颤是终止室颤的唯一有效方法。13.关于重症患者肠内营养（EN）的启动时机，正确的是：A.血流动力学不稳定时立即启动B.入住ICU后24-48小时内启动C.肠鸣音恢复后开始D.血乳酸>2mmol/L时禁忌答案：B解析：2020年《重症患者肠内营养支持指南》推荐，血流动力学稳定的重症患者应在入住ICU后24-48小时内启动EN（即使未完全复苏）；血流动力学不稳定时需延迟至稳定后；肠鸣音非启动EN的必要条件；血乳酸>2mmol/L（无持续升高）非禁忌，需监测胃潴留和肠道灌注。14.患者诊断为ARDS（PaO₂/FiO₂=150mmHg），机械通气设置：潮气量400ml（理想体重60kg），PEEP10cmH₂O，FiO₂60%，平台压28cmH₂O，此时最合理的调整是：A.增加潮气量至500ml（8ml/kg）B.降低PEEP至5cmH₂OC.增加FiO₂至80%D.维持当前参数，监测氧合答案：D解析：ARDS患者潮气量目标4-8ml/kg（60kg患者为240-480ml），本例400ml（6.7ml/kg）符合要求；平台压目标<30cmH₂O（本例28cmH₂O），PEEP10cmH₂O（中重度ARDS推荐8-15cmH₂O），FiO₂60%（目标SpO₂88-95%或PaO₂55-80mmHg）。当前参数均在安全范围内，无需调整。15.关于深静脉血栓（DVT）的预防，错误的是：A.所有重症患者均需评估DVT风险B.高风险患者首选低分子肝素（LMWH）C.肾功能不全患者可用普通肝素（UFH）D.机械预防（弹力袜、间歇充气加压）可替代药物预防答案：D解析：机械预防是药物预防的补充，不能替代药物预防（除非有抗凝禁忌）。高风险患者（如ICU卧床>3天、手术史、肿瘤等）应联合药物（LMWH/UFH）与机械预防；肾功能不全患者（CrCl<30ml/min）首选UFH（因LMWH需调整剂量或避免使用）。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.脓毒症休克的诊断标准包括：A.脓毒症基础上需血管活性药物维持MAP≥65mmHgB.血乳酸>2mmol/LC.尿量<0.5ml/kg/h持续2小时D.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）<70%E.无需容量复苏即可维持血压答案：AB解析：脓毒症休克是脓毒症的子集，定义为严重循环、细胞/代谢异常，需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且血乳酸>2mmol/L（即使容量复苏后）。尿量减少、ScvO₂降低是组织低灌注表现，但非诊断必需；脓毒症休克通常需大量容量复苏。2.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的高危因素包括：A.机械通气时间>48小时B.平卧位（床头抬高<30°）C.胃内容物反流D.重复吸痰E.使用密闭式吸痰管答案：ABCD解析：VAP高危因素包括：机械通气>48小时、床头抬高不足、胃内容物反流（如胃潴留、鼻胃管）、频繁吸痰（开放吸痰增加污染风险）。密闭式吸痰管可减少交叉感染，降低VAP风险。3.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期标准依据的指标是：A.血肌酐（Scr）升高倍数B.尿量减少程度C.肾小球滤过率（GFR）下降D.尿钠排泄分数（FENa）E.尿素氮（BUN）升高答案：AB解析：KDIGO分期基于Scr变化（1.5-1.9倍为1期，2.0-2.9倍为2期，≥3.0倍或Scr≥354μmol/L为3期）和尿量（<0.5ml/kg/h×6h为1期，<0.5ml/kg/h×12h为2期，<0.3ml/kg/h×24h或无尿12h为3期）。4.关于重症患者镇痛镇静的目标，正确的是：A.维持RASS评分-2至0分（清醒或轻度镇静）B.避免过度镇静（RASS<-3分）C.每日唤醒试验（SAT）评估意识状态D.机械通气患者需深度镇静（RASS<-3分）E.镇痛优先于镇静（PAIN原则）答案：ABCE解析：2018年《成人ICU镇痛镇静指南》推荐：①镇痛优先于镇静（PAIN原则）；②目标镇静深度RASS-2至0分（机械通气患者可放宽至-3至-1分）；③避免过度镇静（RASS<-3分）；④每日唤醒试验（SAT）评估意识恢复情况，减少镇静时间。5.患者诊断为严重脓毒症，需进行感染源控制，正确的措施包括：A.6小时内留取血培养（2套，间隔15分钟）B.3小时内启动广谱抗生素治疗C.脓肿患者立即外科引流D.坏死性胰腺炎患者早期手术清创E.留置导管相关感染时立即拔除导管答案：ABCE解析：感染源控制原则：①尽早留取病原学标本（血培养2套，间隔15分钟）；②3小时内启动抗生素（严重脓毒症）或1小时内（脓毒症休克）；③脓肿需及时引流；④坏死性胰腺炎早期手术可能增加感染风险，推荐延迟（>4周）清创；⑤留置导管相关感染应拔除导管（除隧道式导管）。6.ARDS患者使用肺复张手法（RM）的适应症包括：A.氧合指数（PaO₂/FiO₂）<150mmHgB.肺可复张性评估阳性（PEEP递增时氧合改善）C.平台压>30cmH₂OD.严重气压伤E.血流动力学不稳定答案：AB解析：RM适用于氧合严重障碍（PaO₂/FiO₂<150mmHg）且肺可复张性阳性（如PEEP从5cmH₂O增至15cmH₂O时PaO₂升高>20mmHg）的患者。平台压>30cmH₂O或血流动力学不稳定时慎用RM；严重气压伤（如气胸）是RM禁忌。7.关于中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）监测，正确的是：A.反映组织氧供与氧耗的平衡B.正常范围70-90%C.ScvO₂降低提示氧供不足或氧耗增加D.脓毒症休克患者目标ScvO₂≥70%E.机械通气患者需调整FiO₂后测量答案：ACD解析：ScvO₂正常范围65-75%，反映上腔静脉血的氧饱和度（代表脑、上肢、胸部的氧代谢），降低提示氧供不足（如贫血、心输出量减少）或氧耗增加（如脓毒症高代谢）。脓毒症EGDT目标ScvO₂≥70%；测量时需稳定呼吸参数（无需调整FiO₂）。8.重症患者高血糖的原因包括：A.应激性胰岛素抵抗B.糖皮质激素治疗C.肠外营养中葡萄糖过量D.肾功能不全（胰岛素清除减少）E.低氧血症（抑制胰岛素分泌）答案：ABCDE解析：重症高血糖多为应激性（儿茶酚胺、皮质醇等升糖激素分泌增加，胰岛素抵抗），此外糖皮质激素、高糖输入、肾功能不全（胰岛素清除减少）、低氧（胰岛β细胞功能抑制）均可导致血糖升高。9.关于无创正压通气（NPPV）的禁忌症，包括：A.心跳呼吸骤停B.意识障碍（GCS<8分）C.大量消化道出血D.面部创伤无法密闭面罩E.急性左心衰竭（心源性肺水肿）答案：ABCD解析：NPPV禁忌症：①心跳呼吸骤停；②意识障碍（无法配合或保护气道）；③气道分泌物多/排痰障碍；④面部/上呼吸道解剖异常（无法密闭）；⑤大量消化道出血（误吸风险）；⑥血流动力学不稳定。急性左心衰竭是NPPV的适应症。10.多器官功能障碍综合征（MODS）的发病机制包括：A.全身炎症反应综合征（SIRS）B.代偿性抗炎反应综合征（CARS）C.肠道细菌/内毒素移位D.微血栓形成（DIC）E.组织缺氧-再灌注损伤答案：ABCDE解析：MODS是SIRS与CARS失衡、肠道屏障功能障碍（细菌移位）、凝血功能异常（微血栓）、缺氧-再灌注损伤等多因素共同作用的结果。三、案例分析题（共40分）案例1（20分）患者男性，65岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热伴意识模糊1天”收入ICU。既往2型糖尿病史10年（未规律用药），否认高血压、冠心病史。查体：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（鼻导管5L/min）。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率125次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。实验室检查：WBC22×10⁹/L（N89%），Hb120g/L，PLT150×10⁹/L；CRP210mg/L，PCT15ng/mL（正常<0.5）；血乳酸3.8mmol/L；肝肾功能：ALT45U/L，AST50U/L，Scr110μmol/L（基线80μmol/L），BUN10mmol/L；血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-8mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以中下肺为主，可见支气管充气征。问题1（5分）：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：诊断：①严重脓毒症（肺部感染来源）；②脓毒症休克；③ARDS（中度）；④代谢性酸中毒（失代偿）；⑤2型糖尿病。鉴别诊断：①心源性肺水肿（需BNP、心脏超声排除）；②重症肺炎（需与非感染性肺损伤鉴别）；③急性肺栓塞（需D-二聚体、CTPA排除）；④急性脑血管病（需头颅CT排除意识障碍原因）。问题2（5分）：根据脓毒症3.0标准，如何评估该患者的器官功能障碍？答案：SEP-3标准通过SOFA评分评估器官功能障碍（较基线升高≥2分）。该患者SOFA评分计算如下：-呼吸系统：PaO₂/FiO₂=55/0.4（鼻导管5L/min，FiO₂≈0.4）=137.5mmHg，评分3分（PaO₂/FiO₂101-200为3分）；-凝血系统：PLT150×10⁹/L（≥100为0分）；-肝脏：ALT45U/L（≤2×正常上限为0分）；-心血管系统：MAP=（85+2×50）/3=61.7mmHg，需血管活性药物（去甲肾上腺素），评分3分（多巴胺>5μg/kg/min或任何剂量去甲肾上腺素为3分）；-神经系统：GCS评分（嗜睡约11分），评分1分（GCS13-14为1分）；-肾脏：Scr110μmol/L（基线80μmol/L，升高1.375倍），评分1分（Scr1.2-1.9倍为1分）；总SOFA评分=3+0+0+3+1+1=8分（基线假设为0，升高≥2分，符合脓毒症诊断）。问题3（5分）：请制定初始抗感染治疗方案（包括抗生素选择、给药时机、病原学检查）。答案：①病原学检查：立即留取2套血培养（间隔15分钟）、痰培养（深部咳痰或气管插管后取痰）、降钙素原（已查）、呼吸道病毒检测（流感/新冠等）；②抗生素选择：社区获得性重症肺炎（CAP），考虑覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体（支原体、衣原体）及耐药菌（如军团菌），患者有糖尿病（基础疾病），需覆盖革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌）。首选β-内酰胺类（头孢曲松2gq12h）+大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹诺酮（莫西沙星0.4gqd）；若怀疑耐药菌（如PCT显著升高），可升级为β-内酰胺/酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）；③给药时机：脓毒症休克需1小时内启动抗生素（该患者已符合休克，需立即给药）。问题4（5分）：该患者氧合状态是否符合ARDS？若需机械通气，初始参数如何设置？答案：①ARDS诊断：符合柏林定义：-时间：感染后≤7天；-影像：双肺渗出影（CT证实）；-肺水肿原因：无心力衰竭（无奔马律、BNP未升高），考虑渗透性水肿；-氧合指数：PaO₂/FiO₂=55/0.4=137.5mmHg（中度ARDS，100<PaO₂/FiO₂≤200）。②机械通气参数设置：-模式：容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），首选容量辅助控制（AC）；-潮气量：4-8ml/kg理想体重（患者体重约65kg，目标260-520ml，初始设400ml）；-PEEP：根据ARDS严重程度，中度ARDS推荐8-12cmH₂O（初始设10cmH₂O）；-FiO₂：目标SpO₂88-95%或PaO₂55-80mmHg（初始设60%，根据氧合调整）；-呼吸频率：18-24次/分（初始设20次/分）；-吸呼比（I:E）：1:1.5-2（初始1:2）；-平台压：目标<30cmH₂O（监测并调整潮气量）。案例2（20分）患者女性，50岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，予溶栓治疗后收入CCU。2小时后患者出现意识模糊，血压70/40mmHg，心率135次/分，呼吸30次/分，双肺满布湿啰音，CVP18mmHg，尿量10ml/h，血气分析：pH7.25，PaCO₂38mmHg，PaO₂60mmHg（面罩吸氧10L/min），乳酸5.2mmol/L。心电图：窦性心动过速，V1-V6导联ST段抬高0.3-0.5mV。问题1（5分）：该患者目前的休克类型是什么？诊断依据是什么？答案：休克类型：心源性休克（泵衰竭型）。诊断依据：①急性广泛前壁心肌梗死（大面积心肌坏死导致心输出量显著减少）；②低血压（MAP<65mmHg）需血管活性药物支持；③肺循环淤血（双肺湿啰音）、体循环淤血（CVP18mmHg）；④组织低灌注（乳酸升高、尿量减少）；⑤排除低血容量（CVP升高）、分布性休克（无感染/过敏史）、梗阻性休克（无心包填塞/肺栓塞证据）。问题2（5分）：需立即进行哪些检查明确病情？答案