医保自查自纠制度

医保自查自纠制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家法律法规，以及集团母公司关于风险管理、合规经营的相关规定制定。同时，为有效防控医保领域的专项风险，规范业务流程，提升管理效能，结合公司实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医保政策执行、费用申报、供应商管理、信息系统使用等业务场景，以及所有涉及医保资金使用及管理的活动。第三条本制度下列术语含义如下：（一）医保专项管理：指公司围绕医保政策要求，对医保费用申报、使用、审核等全流程实施的风险防控、合规管理及持续改进活动。（二）医保专项风险：指公司在医保业务中可能出现的合规瑕疵、违规操作或法律纠纷，导致经济损失或声誉损害的风险。（三）医保合规：指公司医保业务活动严格遵循国家法律法规、医保政策及内部管理制度，确保资金使用合法、流程规范、信息真实。（四）医保管理闭环：指从风险识别、措施制定、执行监控到效果评估的全流程管理，形成“发现—处置—预防—优化”的动态循环。第四条医保专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：医保管理范围覆盖所有业务环节及人员，确保不留死角。（二）责任到人：明确各层级、各部门的医保管理职责，实现责任主体清晰化。（三）风险导向：聚焦高发风险点，优先配置资源，强化重点领域管控。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化制度流程，适应政策变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司医保专项管理负总责，对医保合规目标的实现承担最终责任；分管领导为直接责任人，负责组织实施、监督考核及异常情况处置。第六条设立医保专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括牵头部门负责人、专责部门负责人及业务部门代表。领导小组负责统筹医保专项管理工作，协调跨部门事务，审批重大风险处置方案，并定期开展管理效果评估。第七条明确三类主体的具体职责：（一）牵头部门（如合规管理部）：负责医保专项管理制度建设、风险识别与评估、监督考核、培训宣贯、投诉处理及数据统计分析。（二）专责部门（如财务部、采购部）：负责医保费用审核、供应商资质审核、合同条款合规性审查、流程优化及风险处置。（三）业务部门/下属单位：落实医保管理要求，开展日常风险防控，确保业务操作符合制度规范，及时上报异常情况。第八条基层执行岗的合规操作责任：（一）全体员工需签署《医保合规承诺书》，明确个人在医保管理中的义务。（二）执行岗须严格执行医保操作规范，对业务真实性、合规性负责，发现异常情况及时上报。（三）新入职员工须接受医保合规培训，考核合格后方可上岗。第三章专项管理重点内容与要求第九条医保政策解读与培训：定期组织医保政策培训，确保员工理解最新政策要求，避免因信息滞后导致违规。第十条医保费用申报管理：（一）合规标准：严格核对诊疗记录、药品/耗材清单，确保申报材料真实、完整、准确，严禁虚构业务。（二）禁止行为：严禁伪造病历、虚开费用、重复申报医保目录外项目。（三）重点防控：加强对特殊药品、高额费用的审核，建立异常申报预警机制。第十一条供应商尽职调查：（一）合规标准：建立供应商准入机制，核查其资质、经营状况及医保合规记录，定期复核。（二）禁止行为：严禁与利益相关方串通操纵采购、围标串标。（三）重点防控：关注供应商医保费用异常波动，及时启动调查。第十二条医保目录与支付标准管理：（一）合规标准：严格依据医保目录及支付标准执行，不得超范围、超标准收费。（二）禁止行为：严禁将医保目录内项目转为目录外项目申报。（三）重点防控：建立目录执行抽查机制，纠正偏差行为。第十三条医保信息系统管理：（一）合规标准：确保系统数据安全、传输加密，定期进行系统漏洞排查。（二）禁止行为：严禁非法访问、篡改系统数据。（三）重点防控：加强用户权限管理，记录操作日志。第十四条医保稽核与投诉处理：（一）合规标准：建立内部稽核机制，对申报费用、供应商行为开展定期检查。（二）禁止行为：隐瞒稽核发现的问题，未及时整改。（三）重点防控：畅通投诉渠道，快速响应并处理医保相关投诉。第十五条医保数据安全管理：（一）合规标准：落实数据分级分类管理，确保患者隐私保护。（二）禁止行为：泄露患者个人信息、医保账户密码。（三）重点防控：定期开展数据安全培训，签订保密协议。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）每年结合医保政策变化、业务调整及管理缺陷，修订医保专项管理制度。（二）重大政策调整时，30日内完成制度适配工作，并组织全员培训。第十七条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，重点领域（如费用申报、供应商管理）每周抽查。（二）建立风险矩阵，对识别的风险进行分级评估（一般/重大），发布预警通知并制定应对预案。第十八条合规审查机制：（一）将医保合规审查嵌入业务流程，关键节点（如合同签订、费用申报）须经专责部门审核。（二）规定“未经合规审查，不得实施”，违规操作一律暂停并整改。第十九条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门/下属单位负责处置，重大风险由领导小组统筹协调。（二）明确应急流程：问题发现—上报评估—措施制定—执行监控—结果反馈。（三）建立责任协同机制，跨部门风险由牵头部门牵头处置。第二十条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.一般违规：通报批评、绩效考核扣分；2.重大违规：暂停职务、经济处罚、解除劳动合同；3.涉及违法行为的，移交司法机关处理。（二）联动考核：将医保合规情况纳入部门/个人年度考核，与绩效、评优挂钩。第二十一条评估改进机制：（一）每季度对医保专项管理体系运行情况开展评估，形成分析报告。（二）针对管理漏洞，优化流程、完善制度，确保持续改进。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）各级领导须明确医保管理职责，定期检查工作进展。（二）牵头部门设立专项管理办公室，配备专职人员负责日常事务。第二十三条考核激励机制：（一）部门考核：医保合规指标占综合评分20%，未达标不得评优。（二）个人激励：合规贡献突出者，给予额外奖励；违规者取消评优资格。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层：每年参加医保合规政策培训，考核合格方可履职。（二）一线员工：每月开展操作规范培训，重点内容通过案例教学强化记忆。第二十五条信息化支撑：（一）开发医保管理信息系统，实现费用自动审核、风险实时监控。（二）利用大数据技术，对异常申报、供应商行为进行智能预警。第二十六条文化建设：（一）发布《医保合规手册》，明确红线行为及处罚案例。（二）组织签署《合规承诺书》，营造“人人合规”的氛围。第二十七条报告制度：（一）风险事件上报：即时上报，48小时内完成初步调查。（