医务人员的三查7对制度

医务人员的三查7对制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《医疗机构不良事件监测系统》等行业标准，结合集团母公司《关于深化医疗质量管理与控制体系建设的指导意见》，以及本公司为强化医疗安全风险防控、规范诊疗行为、提升患者服务质量的内部管理需求，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体医务人员，涵盖门诊、住院、手术、检查、护理、药剂、检验等所有医疗服务场景，以及药品、医疗器械、医疗耗材的采购、使用、处置等全流程管理。第三条本制度中下列术语定义：（一）三查七对制度专项管理：指以“操作前查、操作中查、操作后查”为核心核查机制，围绕“对患者身份、用物种类、用法用量、时间、浓度、有效期、途径”七个关键要素展开的系统性管理活动。（二）医疗安全风险：指在医疗服务过程中可能对患者造成伤害或影响诊疗效果的不确定性因素，包括操作失误、药品调配错误、感染传播、不良事件漏报等。（三）合规操作：指医务人员在诊疗活动中严格遵循国家法律法规、行业规范及本制度要求的行为，确保医疗行为的合法性、规范性与安全性。第四条三查七对制度专项管理遵循以下原则：（一）全面覆盖：所有涉及患者诊疗服务的环节均须纳入三查七对核查范围，不留盲区；（二）责任到人：明确各级医务人员的核查职责，实行岗位责任终身制；（三）风险导向：聚焦高风险操作场景，强化关键环节的核查力度；（四）持续改进：通过不良事件分析、流程优化，动态完善核查机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对三查七对制度专项管理负总责，统筹资源保障制度落实；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责组织制定实施细则、监督执行效果。第六条设立三查七对制度专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，医务部、护理部、药剂科、质控科等部门负责人为成员。领导小组职责包括：（一）统筹协调制度体系建设，解决跨部门协作难题；（二）制定年度管理计划，审批重大风险处置方案；（三）定期召开会议，通报核查问题及改进措施。第七条设立专项管理办公室，挂靠质控科，负责日常工作：（一）牵头修订完善核查标准，组织全院培训考核；（二）建立核查问题台账，跟踪整改闭环；（三）汇总分析不良事件数据，提出流程优化建议。第八条牵头部门（质控科）职责：（一）每年开展三查七对制度专项评估，编制管理报告；（二）组织跨科室联合核查，抽查关键岗位操作规范性；（三）协调引入信息化工具，提升核查效率。第九条专责部门（医务部、护理部、药剂科）职责：（一）医务部：审核诊疗方案中三查七对的嵌入情况；（二）护理部：监督执行医嘱核查流程，推行标准化操作；（三）药剂科：确保药品调配符合“七对”要求，定期开展配药专项检查。第十条业务部门及下属单位职责：（一）制定本机构核查细则，如手术室需增加“器械清点核查”内容；（二）开展科室内部轮训，确保全员熟练掌握核查要点；（三）设立风险上报专员，及时反馈异常情况。第十一条基层执行岗（医师、护士、药剂师等）职责：（一）签署岗位合规承诺书，明确核查失职的处罚标准；（二）发生核查错误时，须立即上报并参与后续分析；（三）主动报告身边同事的违规操作，享受匿名举报保护。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗操作核查标准：（一）查对前：核对患者身份信息（身份证/腕带双重确认），检查用物是否齐全；（二）查对中：执行“七对”要素，如输液时核对床号、姓名、药品名称、剂量、浓度、有效期、输液速度；（三）查对后：记录核查结果，异常情况即时报告，禁止擅自处置。第十三条禁止性行为：（一）严禁“口头医嘱”或“代签名”执行关键操作；（二）禁止将药品标签与患者信息混淆；（三）不得使用过期或变质药品、器械。第十四条重点防控环节：（一）急诊抢救：强化三方核对，实行双人复查机制；（二）手术室：术前核对患者标识、手术部位，术中清点器械；（三）输血治疗：启动输血前启动“输血五查十对”程序；（四）特殊药品：胰岛素、化疗药物需增加“浓度复核”步骤；（五）儿科用药：使用刻度杯配液时，要求家长同时在场确认。第十五条不良事件管理：（一）核查错误事件须立即启动《医疗不良事件上报流程》，48小时内完成初步分析；（二）造成患者损害的，启动《医疗纠纷处理预案》，按“零报告”制度强制上报。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新：（一）每年6月由质控科牵头修订，依据新版诊疗规范、行业案例同步调整；（二）重大政策变化时，启动30日内专项修订机制。第十七条风险识别预警：（一）每季度开展专项风险排查，高风险科室需增加核查频次；（二）建立风险红黄牌制度，对连续3次发现同类问题的科室发出预警。第十八条合规审查机制：（一）新员工岗前考核必须包含三查七对实操测试；（二）采购药品/器械时，药剂科须核查供应商资质及“七对”执行记录。第十九条风险应对流程：（一）一般事件：科室自行整改，上报质控科备案；（二）重大事件：启动跨部门应急处置小组，48小时内提交处置报告。第二十条责任追究标准：（一）轻微违规：通报批评，取消年度评优资格；（二）造成患者伤害的，按《员工手册》第六章启动追责程序，情节严重者解除劳动合同。第二十一条评估改进机制：（一）每年11月开展年度评估，抽样科室核查合格率不得低于98%；（二）评估结果纳入部门绩效考核，问题突出的科室负责人约谈。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）公司主要负责人在月度办公会专题听取制度落实情况；（二）分管领导每月抽查1个科室的核查执行记录。第二十三条考核激励机制：（一）将核查合格率作为科室年度评优关键指标；（二）对主动报告风险隐患的员工，按《奖惩条例》给予物质奖励。第二十四条培训宣传机制：（一）新入职员工必须通过三查七对考核，成绩纳入试用期鉴定；（二）每年4月开展全员视频培训，重点解读典型案例。第二十五条信息化支撑：（一）开发“三查七对电子核查系统”，实现操作扫码自动留痕；（二）通过大数据分析，对高频错误环节推送预警提示。第二十六条文化建设：（一）在员工活动中心设立“三查七对文化墙”，张贴操作要点；（二）每年9月开展“安全月”活动，评选“核查标兵”并颁发荣誉证书。第二十七条报告制度：（一）月度报告：各科室于每月5日前提交核查情况表；（二）年度报告：质控科汇总编制《三查七对制度专项管理报告》，于次年2月提交公司决策层。第六章附则第二