医护值班和交接班制度

医护值班和交接班制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家相关法律法规，参照行业最高管理标准及集团母公司关于医疗安全管理的规定，结合本公司医疗业务运营实际，为规范医护值班与交接班行为，提升医疗服务质量，防控医疗安全风险，特制定本制度。本制度旨在通过明确管理要求、完善运行机制、强化保障措施，实现医护值班与交接班的标准化、规范化、制度化，确保患者诊疗安全与医疗秩序稳定。第二条本制度适用于公司全体医护及相关管理人员，涵盖医院各部门、门诊部、急诊科、住院部等所有医疗单元，以及参与患者诊疗、护理、值班、交接班的全职及兼职人员。具体适用场景包括但不限于：日常诊疗工作、紧急医疗救援、手术配合、重症监护、院前急救等医疗业务活动。第三条本制度中下列术语含义如下：（一）“XX专项管理”是指针对医护值班与交接班全过程的管理活动，包括人员调配、班次安排、信息传递、风险防控等系统性管理措施，旨在确保医疗服务的连续性与安全性。（二）“XX风险”是指因医护值班安排不当、交接班流程不规范、信息传递失误、应急响应不及时等导致患者诊疗中断、医疗差错、医疗纠纷等潜在安全事件的可能性。（三）“XX合规”是指医护值班与交接班行为严格遵守国家法律法规、行业规范及本制度要求，确保各项工作合法合规、权责清晰、流程严谨。第四条医护值班与交接班的专项管理应遵循以下原则：（一）“全面覆盖”原则，即所有医疗单元、所有值班人员均须纳入管理范围，不留死角；（二）“责任到人”原则，即明确各层级、各岗位在值班与交接班中的具体职责，确保责任可追溯；（三）“风险导向”原则，即重点关注高风险时段、高风险环节（如急诊、手术、重症监护），优先防控重大风险；（四）“持续改进”原则，即定期评估值班与交接班管理效果，及时优化流程、完善制度，提升管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医护值班与交接班专项管理负总责，统筹协调资源，确保制度有效执行；分管医疗业务领导为直接责任人，负责具体管理工作的决策审批与监督考核。第六条公司设立医护值班与交接班专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人、分管领导及医务部、护理部、质控部、院感科等相关部门负责人组成。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹规划医护值班与交接班管理制度，协调跨部门协作；（二）审议重大值班安排、复杂交接班流程的决策方案；（三）监督考核各单元值班与交接班管理成效，推动问题整改。第七条各医疗单元负责人为本单元医护值班与交接班管理的第一责任人，负责本单位值班计划的制定、人员调配、流程监督及风险处置。医务部、护理部等部门作为专责指导部门，承担以下职责：（一）医务部负责统筹全院值班排班、急诊值班管理，审核特殊时段（如重大活动保障）的值班方案；（二）护理部负责统筹全院护士值班与交接班，制定标准化交接班流程，监督护理记录的完整性与准确性；（三）质控部负责定期抽查值班与交接班记录，评估管理质量，提出改进建议；（四）院感科负责监督值班期间感染防控措施的落实情况，指导高风险场景的消毒隔离操作。第八条各医疗单元应明确值班班组长职责，班组长负责本班次人员管理、应急协调、交接班组织等工作，确保值班纪律与流程执行。第九条业务部门及下属单位（如门诊部、住院部等）须落实以下管理要求：（一）根据科室实际，制定细化值班排班表，报医务部、护理部备案；（二）开展班前准备会，明确当日重点任务与风险点；（三）规范交接班记录的填写，确保信息传递完整、准确；（四）建立值班人员异常情况上报机制，如遇人员缺勤、紧急事件等及时上报。第十条基层执行岗（如值班医生、护士）须履行以下合规操作责任：（一）严格遵守值班纪律，不得擅自离岗、脱岗；（二）按照标准化流程进行交接班，确保关键信息（如患者病情变化、特殊医嘱、药品余量）传递无遗漏；（三）发现交接班记录不完整或存在风险隐患，须立即纠正或上报；（四）签署岗位合规承诺书，明确个人在值班与交接班中的责任义务。第三章专项管理重点内容与要求第十一条值班排班管理值班排班须遵循“科学合理、公平公正、保障安全”原则，由医务部、护理部统筹制定，重点考虑以下要求：（一）排班须充分考虑科室工作负荷、医师资质、护士等级等因素，避免过度劳累；（二）急诊、重症监护等高风险岗位须安排具备相应资质的医护人员，实行“AB班”或“三班倒”制度；（三）节假日、重大活动期间的值班安排须提前审批，确保人力资源充足；（四）值班人员须提前15分钟到岗，完成班前准备，检查设备、药品、物资等是否齐全可用。第十二条值班期间诊疗行为规范值班医护人员须严格执行以下操作规范：（一）保持通讯畅通，紧急呼叫15分钟内必须响应；（二）患者病情变化须立即处置，必要时启动应急预案；（三）非紧急情况不得擅自离岗会诊，需经科室负责人批准；（四）值班期间不得从事与诊疗无关的活动（如娱乐、非医疗咨询等）。第十三条交接班流程管理交接班须遵循“书面记录、口头传达、现场核查”三结合原则，具体要求如下：（一）交接班前须检查病历、护理记录、医嘱执行情况等，确保数据一致；（二）交接班内容须包括：患者病情动态、特殊检查结果、危重患者监护情况、药品余量及特殊医嘱；（三）高风险患者交接须由主管医生或护士长主导，其他值班人员配合；（四）交接班记录须双签名确认，电子病历系统须按需留痕。第十四条交接班记录规范交接班记录须符合以下要求：（一）纸质记录须使用专用本，字迹工整，无涂改；（二）电子病历交接须确保系统数据同步，关键信息（如抢救记录、会诊意见）须完整上传；（三）交接班记录须保存3年备查，质控部门定期抽查；（四）记录内容须客观真实，不得隐匿或编造信息。第十五条特殊时段交接班管理特殊时段（如夜间、节假日、重大抢救）的交接班须加强以下管控：（一）夜间交接班须由科室负责人或护士长主持，重点关注危重患者及未完成的治疗任务；（二）节假日值班须提前明确值班人员、联系方式及应急联络流程；（三）重大抢救后须召开专项交接会，汇总情况、分析问题、完善措施。第十六条非正常情况处置值班期间遇非正常情况（如人员缺勤、设备故障、医疗纠纷苗头）须按以下流程处置：（一）人员缺勤须立即上报医务部、护理部，协调替班或启动后备方案；（二）设备故障须第一时间联系设备科，同时安排备用设备或调整诊疗计划；（三）医疗纠纷苗头须立即控制现场，安抚患者，并按流程上报处置；（四）突发事件须启动院级应急预案，跨科室协同处置。第十七条风险防控重点值班与交接班管理的重点防控风险包括：（一）信息遗漏风险，如交接班记录缺项、口头传达未确认；（二）人员疲劳风险，如连续值班超时限、未充分休息；（三）应急响应滞后风险，如呼叫未及时响应、抢救流程延误；（四）医疗纠纷风险，如交接班不规范导致患者病情处置不当。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制本制度须根据以下因素定期评估与修订：（一）国家法律法规及行业标准的变更；（二）公司业务发展及组织架构调整；（三）重大医疗事件或管理漏洞的暴露；（四）员工反馈及第三方评估意见。修订流程须经领导小组审议、公司管理层批准后方可实施，并同步开展全员宣贯。第十九条风险识别预警机制公司每年须至少开展2次专项风险排查，具体要求如下：（一）医务部、护理部联合开展桌面推演，模拟突发情况下的值班与交接班流程；（二）质控部门抽取重点科室，检查交接班记录的完整性与规范性；（三）院感科评估感染防控措施的落实情况；（四）风险排查结果须分级公示，一般风险限期整改，重大风险启动专项整改方案。第二十条合规审查机制医护值班与交接班管理须嵌入以下关键节点的合规审查：（一）新员工入职培训须包含值班与交接班制度内容；（二）科室排班表须报医务部、护理部审核；（三）交接班记录须纳入病历质控范围；（四）未通过合规审查的环节不得实施，如临时排班需额外审批。第二十一条风险应对机制针对不同等级的风险事件，须按以下标准处置：（一）一般风险（如记录遗漏、短暂响应延迟）：由科室负责人组织整改，并纳入绩效考核；（二）重大风险（如抢救延误、交接班严重失职）：启动院级调查，视情节轻重追究相关责任；（三）应急流程须明确上报时限，如重大事件须1小时内上报至领导小组，2小时内通报全院。第二十二条责任追究机制违规情形及处罚标准如下：（一）擅自离岗、脱岗：警告处分，情节严重者降级或解聘；（二）交接班记录失实或遗漏：通报批评，影响绩效考核；（三）应急响应滞后导致患者损害：追究相关责任，涉及法律的移交司法；（四）违规处置引发纠纷：赔偿损失，并按《员工手册》处理。第二十三条评估改进机制公司每年须开展1次专项管理评估，重点评估以下指标：（一）值班排班合理性（如人员负荷、轮休落实）；（二）交接班规范性（如记录完整率、风险提示准确性）；（三）应急处置有效性（如响应速度、跨部门协作）；（四）员工满意度（通过问卷调查了解基层反馈）。评估结果须形成报告，提交领导小组审议，并纳入部门年度考核。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障公司须明确各层级领导在值班与交接班管理中的推进责任：（一）公司主要负责人须每年听取1次专项工作汇报；（二）分管领导须每月抽查1个科室的值班情况；（三）医疗单元负责人须每日检查值班纪律，并留痕记录。第二十五条考核激励机制将值班与交接班管理成效纳入以下考核体系：（一）部门年度考核：将交接班记录完整率、风险上报准确率等作为评分项；（二）个人绩效考核：值班期间表现突出的员工可获评“优秀值班员”称号；（三）评优评先：连续3年考核优秀的科室可获院级表彰。第二十六条培训宣传机制分层级开展专项培训，具体要求如下：（一）管理层培训：每年组织1次合规履职培训，重点解读制度条款及风险案例；（二）基层员工培训：每月开展1次标准化操作培训，强调交接班要点；（三）通过院报、宣传栏等载体，普及值班与交接班管理要求。第二十七条信息化支撑依托电子病历系统，实现以下功能：（一）值班排班自动化，避免人为干预导致的排班冲突；（二）交接班记录智能提醒，防止关键信息遗漏；（三）风险事件实时监控，异常情况自动预警。第二十八条文化建设通过以下措施营造合规文化：（一）编制《医护值班与交接班合规手册》，人手一册；（二）签订《合规承诺书》，明确违规后果；（三）设立“合规之星”评选，树立先进典型。第二十九条报告制度须建立以下报告机制：（一）风险事件报告：值班期间发现的问题须2