医源性感染登记、暴发报告制度

医源性感染登记、暴发报告制度第一章总则第一条依据与目的为贯彻落实国家关于医疗卫生安全管理的法律法规及行业规范，响应集团母公司关于强化内部风险防控的统一要求，结合本企业医疗业务实际需求，制定本制度。旨在通过系统化、规范化的医源性感染登记与暴发报告管理，有效降低交叉感染风险，保障患者与医务人员安全，维护企业声誉与合法权益。制度制定同时兼顾了提升业务流程效率、完善合规管理体系的双重目标，确保各项管理要求符合国家强制性标准与企业内部控制需求。第二条适用范围本制度适用于本企业所有部门、下属单位及全体员工，涵盖但不限于医疗救治、护理服务、检验检测、消毒供应、器械管理、后勤保障等与医疗活动相关的业务场景。具体适用范围包括但不限于：1.各医疗机构内部的门诊、住院、手术、检验科室；2.医疗物资采购、运输、存储及使用环节；3.医务人员职业暴露与感染防控管理；4.突发感染事件应急处置与报告流程。第三条核心术语定义1.医源性感染专项管理：指企业针对医疗活动中可能引发的职业暴露、患者交叉感染等问题，通过制度、流程、技术、培训等手段实施的系统性预防与控制措施。其核心在于建立健全感染监测、风险评估、应急处置及持续改进机制，确保管理要求贯穿业务全流程。2.感染防控风险：指在医疗活动过程中，因诊疗器械污染、消毒措施失效、操作规范执行不到位等因素导致患者或医务人员感染的可能性，需实施分级管控与动态预警。3.合规操作要求：指本制度及配套细则中明确的业务标准、禁止行为、报告义务等强制性管理要求，违反将承担相应责任。第四条核心管理原则1.全面覆盖：感染登记与报告管理须覆盖所有医疗业务场景及参与人员，确保无死角、无遗漏；2.责任到人：明确各级管理主体与执行岗位的职责边界，建立可追溯的责任体系；3.风险导向：重点防控高概率、高后果的感染事件，优先资源投入关键环节；4.持续改进：定期评估管理有效性，优化流程与技术手段，提升防控能力。第二章管理组织机构与职责第五条决策层职责企业主要负责人为医源性感染防控的第一责任人，负责审定专项管理制度、重大风险处置方案及资源保障策略；分管领导为直接责任人，统筹日常监督、考核与应急处置指挥，确保管理要求落地。第六条专项管理领导小组设立医源性感染防控领导小组（以下简称“领导小组”），由分管领导担任组长，成员包括牵头部门、专责部门及重点业务部门负责人。主要职能：1.统筹协调：定期召开会议，协调跨部门管理需求；2.决策审批：审议重大感染事件处置方案、管理修订意见；3.监督评价：抽查管理执行情况，评估改进效果。第七条三类主体职责划分1.牵头部门（如医务部、质量管理部）：-负责制度建设与修订，组织开展感染风险排查；-监督专责部门与业务部门落实要求，协调资源保障；-每季度汇总分析管理数据，提交领导小组审议。2.专责部门（如感染控制科、合规部）：-提供业务合规审核支持，优化操作流程；-负责突发事件的初步评估与应急处置指导；-定期发布风险提示，组织专项培训。3.业务部门/下属单位：-落实本领域感染防控要求，开展日常监测；-严格执行操作规范，及时上报异常情况；-参与考核评估，承担管理主体责任。第八条基层执行岗责任各岗位员工须履行以下义务：1.严格遵守操作规程，正确执行消毒隔离措施；2.完整记录感染相关数据，确保信息真实性；3.发生疑似感染事件时，第一时间报告并配合处置；4.签署岗位合规承诺书，明确违约责任。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗活动操作标准医疗操作必须遵循“标准预防”原则，重点规范以下环节：-手术/介入器械的灭菌与复用管理；-空气净化系统运行监测与维护；-医疗废弃物分类处理流程。第十条禁止性行为严禁以下行为：1.违规复用未灭菌医疗器械；2.未执行手卫生规范即接触患者；3.隐瞒或迟报感染事件。第十一条风险重点防控点1.高危操作风险：手术、气管插管等可能引发职业暴露的操作须加强防护；2.物资管理风险：消毒剂配比、储存温度等须符合标准；3.人员流动风险：跨机构调配人员需进行健康筛查与培训。第十二条职业暴露管理医务人员发生针刺伤等事件时，须立即实施标准处置流程：1.创口冲洗消毒；2.填报职业暴露登记表；3.按规定接受病原学检测与预防性用药。第十三条患者隔离管理疑似感染患者须遵循“先诊断、再隔离”原则，重点落实：-单间隔离或同类患者集中收治；-陪护人员健康筛查与管理。第十四条消毒供应环节管控要求：-灭菌设备定期校验，留存验证记录；-多人使用器械（如呼吸机管路）需专用处理流程。第十五条数据安全与隐私保护感染数据采集、存储需符合保密要求，禁止非授权访问或泄露。第四章专项管理运行机制第十六条动态更新机制每年至少开展一次制度评审，根据以下情况及时修订：1.国家法规标准调整；2.领域内出现新风险案例；3.内部流程优化需求。第十七条风险识别预警机制每季度组织感染风险排查，流程：1.牵头部门编制评估清单；2.专责部门现场核查；3.重大风险发布预警通知。第十八条合规审查机制在以下节点嵌入审查环节：-新设备采购前需审核消毒方案；-重大手术方案需经感染控制科备案；-违规操作需启动合规问询。第十九条风险应对机制1.一般事件：由业务部门自行处置，专责部门跟踪；2.重大事件：启动应急预案，领导小组协调资源，及时上报监管机构。第二十条责任追究机制违规情形与处罚标准：-隐瞒感染事件：通报批评，扣减绩效；-严重操作失误导致感染：解除劳动合同，视情节追究法律责任。第二十一条评估改进机制每年开展管理有效性评估，形成改进计划，流程：1.牵头部门设计评估问卷；2.集中回收分析数据；3.提交优化建议。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障各层级领导须定期听取专项管理汇报，将防控成效纳入部门绩效考核。第二十三条考核激励机制考核内容：感染事件发生率、报告及时率、流程合规度，结果与评优、晋升挂钩。第二十四条培训宣传机制分层级培训：-管理层：合规履职培训；-一线员工：操作规范考核。第二十五条信息化支撑开发管理信息系统，实现：-自动采集感染数据；-实时监测关键指标。第二十六条文化建设通过内部刊物、专题活动等方式，营造“人人参与防控”的氛围。第二十七条报告制度1.日常报告：每日汇总感染数据，次