医疗质量合议制度

医疗质量合议制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》等国家相关法律法规，参照《医疗质量管理体系要求》等行业标准，结合集团母公司关于医疗质量风险防控的统一部署，以及本公司加强医疗质量管理体系建设的内部需求，旨在规范医疗质量合议流程，强化风险管控，提升服务品质，保障患者安全与权益。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗质量合议的发起、评审、决策、执行及监督全流程，覆盖门诊服务、住院诊疗、手术操作、药品管理、影像检查等医疗核心业务场景。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“医疗质量合议”指由医疗质量管理组织或专家团队，针对疑难病例、高风险操作、重大医疗决策等事项，通过多学科讨论、专业评估，形成合议意见并纳入诊疗决策的闭环管理机制；（二）“医疗质量风险”指因诊疗活动中的不确定性因素（如诊断错误、用药不当、操作失误等）可能导致的患者损害或机构责任事件；（三）“医疗质量合规”指医疗行为严格遵守法律法规、技术标准及内部管理规范，确保诊疗过程与结果的合法性与合理性。第四条专项管理的核心原则如下：（一）全面覆盖：医疗质量合议机制覆盖所有高风险诊疗环节与特殊病例管理；（二）责任到人：明确各层级人员合议职责，建立责任追溯体系；（三）风险导向：优先关注重大风险点，实施分级管控；（四）持续改进：通过合议复盘与数据分析，动态优化管理流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医疗质量合议工作负总责，统筹制度实施与资源保障；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责专项管理工作的日常监督与决策推动。第六条设立医疗质量合议领导小组，由公司分管领导担任组长，成员包括医务部、护理部、质控科、风险办等相关部门负责人及外部专家顾问（由医疗行业协会或知名医院委派），主要履行以下职能：（一）统筹制定与修订医疗质量合议制度；（二）决策重大医疗质量事件的处理方案；（三）监督专项管理工作的执行情况。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门：医务部负责统筹医疗质量合议制度建设，主导风险识别清单编制，组织季度监督考核，并开展全员培训宣贯；（二）专责部门：质控科承担业务合规审核，推动流程标准化，建立风险处置台账；风险办负责重大事件处置的技术指导；（三）业务部门/下属单位：临床科室落实本领域合议要求，定期上报高风险案例，执行合议意见整改。第八条基层执行岗须履行以下合规义务：（一）岗位合规承诺：签署《医疗质量合议操作规范》确认书；（二）风险主动上报：发现异常病例或操作隐患，24小时内逐级上报至科室负责人；（三）记录规范保存：完整归档合议相关文书，保存期限不低于3年。第三章专项管理重点内容与要求第九条疑难病例合议管理：（一）合规标准：涉及多学科诊疗的复杂病例，须在病情评估后72小时内发起合议，由科室主任组织至少3名专科医师参与；（二）禁止行为：严禁未开展合议即制定手术方案或特殊治疗计划；（三）风险防控：重点关注诊断分歧、治疗选择不当等风险，需留存合议影像、检查报告等佐证材料。第十条手术安全合议管理：（一）合规标准：择期手术必须执行术前合议，由麻醉科、外科联合评审患者耐受度与麻醉方案，记录存档；（二）禁止行为：严禁在患者未签署知情同意书的情况下实施关键决策；（三）风险防控：强化手术指征核查，对高风险患者建立术前预警清单。第十一条用药安全合议管理：（一）合规标准：涉及特殊用药（如抗生素升级、肿瘤靶向药）需由药师主导，联合医师开展用药合理性合议；（二）禁止行为：严禁重复使用已明确过敏的药品；（三）风险防控：建立药品不良反应动态监测机制，定期分析处方异常数据。第十二条输血安全合议管理：（一）合规标准：输注异体血前，由输血科组织医师、检验师会商血液配型与患者状况；（二）禁止行为：未执行交叉配血即输血；（三）风险防控：推广自体输血技术，减少输血相关感染。第十三条医疗设备使用合议管理：（一）合规标准：高值设备（如影像系统）采购需经技术论证会，由临床、设备科、财务联合评审；（二）禁止行为：设备操作未通过资质认证人员擅自使用；（三）风险防控：建立设备维护日志制度，预防因设备故障导致的诊疗延误。第十四条医疗废物处置合议管理：（一）合规标准：产生特殊感染废物的科室须在处置前报质控科复核；（二）禁止行为：将医疗废物混入生活垃圾；（三）风险防控：定期开展废物交接核查，使用专用称重记录表。第十五条院感防控合议管理：（一）合规标准：暴发疫情时，由感控科牵头组织临床、检验、后勤人员开展联防联控合议；（二）禁止行为：未落实手卫生要求即接触患者；（三）风险防控：强化环境采样频次，重点区域实施分区管理。第十六条患者隐私保护合议管理：（一）合规标准：涉及敏感信息（如遗传病）的诊疗，需对患者家属同步开展隐私保护合议；（二）禁止行为：擅自泄露患者诊疗记录；（三）风险防控：推行电子病历分级授权，定期检测系统漏洞。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）医务部每年联合质控科对制度执行情况开展评估，结合法规变化提交修订草案；（二）重大医疗事件后，领导小组启动专项复盘，优化合议流程。第十八条风险识别预警机制：（一）每月开展医疗质量风险排查，使用《医疗质量风险矩阵表》进行分级（一般/重要/重大）；（二）风险办发布预警时需注明处置时限与责任人，并纳入月度考核。第十九条合规审查机制：（一）将合议流程嵌入电子病历系统，设置“合议未完成”节点阻断；（二）质控科每季度抽查30%科室的合议记录，不合格率超过5%时启动专项整改。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由科室自行整改，重要风险报医务部备案；重大风险启动领导小组会商，48小时内形成处置方案；（二）紧急事件（如用药错误）须立即启动应急预案，事发科室2小时内上报至风险办。第二十一条责任追究机制：（一）违反合议规定导致不良事件的，按《医疗质量责任追究办法》分级追责；（二）处罚标准：未执行合议的科室，年度考核直接降级；参与医师暂停处方权3-6个月。第二十二条评估改进机制：（一）每年6月、12月开展体系有效性评估，使用《医疗质量合议指标评分表》量化考核；（二）评估结果作为科室评优依据，问题突出的科室需公开述职。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）分管领导每季度召开专题会，协调跨部门合议资源；（二）设立专项管理专项经费，纳入年度预算。第二十四条考核激励机制：（一）医务部将合议执行率、整改落实情况纳入科室年度考核，权重不低于15%；（二）优秀合议案例通过院内通报表扬，获奖科室获得管理津贴。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层每半年接受《医疗质量法规》培训，考核不合格者不得主持合议；（二）新员工入职必须通过合议操作模拟考核，合格后方可独立接诊。第二十六条信息化支撑：（一）开发医疗质量合议模块，实现病例自动推送、意见在线评审；（二）系统记录自动关联电子病历，支持多维数据检索。第二十七条文化建设：（一）发布《医疗质量合议文化手册》，列举典型案例与合规守则；（二）每季度评选“质量之星”，签订全员合规承诺书。第二十八条报告制度：（一）风险事件须在24小时内完成上报，内容包括时间、地点、处置措施、责任界定；（二）年度管理报告需包含合议次数、问题整改率、患者满意度等数据，于次年3月提交至领导小组。第