医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的行业规范，结合集团母公司关于风险防控与合规经营的管理要求，以及本公司为加强医疗质量安全管理、防控专项风险、规范业务流程的内部需求而制定。制度旨在明确医疗质量安全核心制度的组织架构、职责分工、关键环节管控要求及运行保障措施，确保医疗服务全流程符合法律法规及行业标准，提升患者安全水平，维护公司声誉与可持续发展。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医疗质量管理、医疗安全、护理管理、院感控制、药品管理、设备管理、信息安全等业务场景，包括但不限于门诊、住院、手术、检查、配送、科研、教学及信息系统应用等环节。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“XX专项管理”指公司为防控特定领域风险而建立的全流程管理制度体系，如医疗质量专项管理、信息安全专项管理等，其外延包括目标设定、风险识别、流程规范、监测评估、持续改进等管理活动。（二）“XX风险”指在医疗服务过程中可能对患者安全、医疗质量、公司运营及声誉造成损害的不确定性因素，如用药错误风险、院内感染风险、医疗纠纷风险等。（三）“XX合规”指公司及员工在医疗业务活动中严格遵守法律法规、行业规范及内部管理制度的行为准则，包括但不限于诊疗规范合规、操作流程合规、信息披露合规等。第四条医疗质量安全核心管理遵循以下原则：（一）全面覆盖：制度体系须覆盖所有医疗服务场景及业务环节，不留管理空白。（二）责任到人：明确各级组织及岗位的职责分工，确保管理责任可追溯。（三）风险导向：以风险防控为核心，优先管理高风险环节与重大风险事件。（四）持续改进：通过动态评估与优化，不断完善制度体系与实践效果。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医疗质量安全核心制度的实施负总责，承担领导责任；分管医疗业务、运营管理、风险防控的领导为直接责任人，负责统筹推进制度落地。各级领导干部须在职责范围内履行“一岗双责”，即业务发展与质量安全同等重视。第六条设立医疗质量安全核心管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医疗、护理、院感、药剂、设备、信息、法务等关键部门负责人。领导小组负责统筹协调制度实施，审议重大风险处置方案，监督评价管理成效，并定期召开会议（原则上每季度一次）研究解决重点问题。第七条领导小组下设办公室，挂靠医疗质量管理部，负责日常协调、文件起草、会议组织、信息汇总等工作。办公室需确保领导小组决策落实到位，并定期向领导小组汇报制度执行情况。第八条牵头部门（医疗质量管理部）职责：（一）牵头制定、修订医疗质量安全核心制度及配套流程，组织专项培训与宣贯。（二）统筹开展医疗质量与安全风险评估，建立风险数据库，定期发布风险预警。（三）监督各部门制度执行情况，组织开展内部审计，提出改进建议。（四）牵头处理医疗纠纷与质量投诉，协调跨部门问题解决。第九条专责部门职责：（一）医疗业务部门（如内科、外科等）：负责本专业诊疗规范、操作流程的合规性审核，组织临床培训，参与风险处置。（二）护理部：负责护理操作规范执行监督，组织不良事件上报与根源分析，参与院感防控。（三）药剂科：负责药品采购、调配、使用全流程合规管理，开展用药安全监测。（四）设备科：负责医疗设备采购、验收、维保、报废全流程管理，监督操作安全。（五）信息中心：负责信息系统安全防护、数据备份与恢复，开展信息安全风险评估。第十条业务部门及下属单位职责：（一）落实本领域医疗质量安全要求，开展日常风险排查与隐患整改。（二）建立内部培训机制，确保员工掌握岗位合规操作规范。（三）及时上报风险事件与异常情况，配合调查处置。（四）参与制度优化，提供一线实践反馈。第十一条基层执行岗职责：（一）签署岗位合规承诺书，严格执行操作规程。（二）主动识别并上报风险隐患，拒绝执行违规指令。（三）参与不良事件报告，配合改进措施落实。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医疗质量管理：业务操作须遵循诊疗规范，建立首诊负责制、三级查房制等核心制度，确保诊疗方案科学合理。禁止未经授权开展高风险手术或新技术，必要时需通过专家论证。第十三条医疗安全：重点防控用药错误、输血错误、手术部位错误等高风险事件，实施“查对三查七对”制度。禁止擅自更改医嘱或执行未经授权的医嘱，紧急情况下需经双签名确认。第十四条护理管理：落实护理风险评估制度，规范护理记录与交接班流程。禁止未按规范执行无菌操作或分级护理，对高风险操作实施专项监控。第十五条院感防控：严格执行手卫生规范、消毒隔离制度，定期开展环境清洁与监测。禁止使用过期消毒用品，对感染暴发事件启动应急响应。第十六条药品管理：药品采购须进行供应商尽职调查，建立药品追溯体系。禁止采购假劣药品或未经审批的进口药品，实施药品效期预警管理。第十七条设备管理：大型设备采购需通过招标程序，定期开展维护保养与功能校验。禁止超范围使用医疗设备，操作前须确认设备状态。第十八条信息安全：建立患者隐私保护制度，规范电子病历与健康档案管理。禁止非授权访问、泄露患者信息，定期开展数据安全审计。第十九条医疗纠纷：建立投诉处理绿色通道，72小时内响应，7日内初步反馈。禁止推诿患者或阻挠调查，必要时启动第三方调解程序。第四章专项管理运行机制第十二条动态更新机制：制度须每年至少审核一次，根据法律法规变化、行业政策调整及业务发展需求及时修订。修订程序包括：牵头部门调研论证→领导小组审议→法律合规部门审核→发布实施。第十三条风险识别预警机制：各部门每季度开展风险排查，由领导小组组织年度风险评估，结果分为“低、中、高”三级，高风险需制定专项防控方案并动态跟踪。预警信息通过内部公告、邮件等形式发布，要求48小时内传达至所有相关岗位。第十四条合规审查机制：将专项审查嵌入以下关键节点：（一）新业务/项目启动前：需经医疗质量部、法务部联合审查，未经审查不得实施。（二）合同签订前：必须审查条款是否符合医疗质量安全规范，特别是第三方合作项目。（三）重大变更（如组织架构调整、流程优化）后：需开展合规性复核，确保不降低安全标准。第十五条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门制定整改计划（15日内完成），报牵头部门备案。（二）重大风险：启动应急预案，3小时内成立处置小组，必要时上报领导小组。处置流程须记录在案，事后提交评估报告。（三）风险上报要求：基层员工须24小时内口头报告，48小时内提交书面记录；部门负责人需在事件发生后4小时内评估风险等级并上报。第十六条责任追究机制：违规情形分为三级：（一）一般违规：通报批评，取消当期评优资格。（二）重大违规：扣除绩效工资20%-50%，取消晋升资格。（三）严重违规：解除劳动合同，涉嫌违法的移交司法机关。处罚标准须与风险评估结果挂钩，重大事件需召开专题会议审议。第十七条评估改进机制：每年12月开展制度有效性评估，通过以下指标衡量：（一）风险事件发生率下降率（目标≤5%/年）。（二）制度培训覆盖率（目标≥95%）。（三）合规审查问题整改率（目标≥90%）。评估结果需提交领导小组审议，未达标的部门须制定专项改进计划。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：各级领导干部须在月度会议上汇报制度执行情况，形成“一把手”负总责、分管领导具体抓、部门落实的工作格局。第十九条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门年度考核指标（权重不低于15%），考核结果与年度评优、干部选拔直接挂钩。对制度创新或风险防控突出贡献的团队/个人，给予专项奖励（金额不超过年度绩效工资的10%）。第二十条培训宣传机制：（一）管理层：每年组织合规履职培训（不少于8学时），重点解读法律法规与内部制度。（二）一线员工：每季度开展岗位操作规范培训，结合案例进行风险警示教育。（三）宣传方式：通过内部网站、宣传栏、晨会微课堂等形式强化合规意识。第二十一条信息化支撑：（一）开发医疗质量安全管理系统，实现不良事件自动预警、风险轨迹跟踪。（二）建立电子病历合规性校验规则，减少人为操作错误。（三）部署视频监控系统覆盖高风险区域（如手术室、ICU），确保全程可追溯。第二十二条文化建设：（一）编制《医疗质量安全合规手册》，收录核心制度、操作规范、案例警示等内容。（二）每年6月开展“合规月”活动，组织全员签署合规承诺书。（三）设立“合规红黑榜”，对典型违规行为进行公开通报。第二十三条报告制度：（一）风险事件报告：须包含事件经过、影响范围、整改措施、责任认定等内容，逐级上报至领导小组办公室。（二）年度管理报告：每年1月31日前提交，