医院安全保卫制度

医院安全保卫制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《医疗机构管理条例》《大型医疗场所安全管理规范》等行业法规及标准，结合本院实际情况制定。旨在规范院区安全保卫工作，防控各类风险隐患，保障患者、职工及公众安全，维护医院正常运营秩序。同时，落实集团母公司关于安全生产及合规管理的总体要求，强化风险防范意识，构建系统化、标准化、常态化的安全管理体系。第二条本制度适用于本院所有部门、科室、下属单位及全体员工，涵盖院区物理空间、信息系统、医疗活动、后勤保障等全部业务场景，包括但不限于门诊、住院、手术室、实验室、仓库、数据中心等高风险区域。任何个人或单位均须严格遵守本制度规定，履行相应安全职责。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“院区安全专项管理”指本院为防控安全风险、保障人员及财产安全的系统性管理活动，包括风险识别、隐患排查、应急处置、持续改进等全流程管控。（二）“安全风险”指可能造成人员伤亡、财产损失或运营中断的潜在不安全因素，如火灾、盗窃、医疗纠纷、网络攻击等。（三）“合规操作”指所有院区工作人员在执行业务时，必须严格遵循国家法律法规、行业标准及本院规章制度的行为准则。第四条院区安全保卫工作遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：安全保卫工作必须覆盖院区所有区域、所有业务环节、所有工作人员。（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的安全职责，实现“谁主管、谁负责，谁负责、必落实”。（三）风险导向原则：聚焦高风险领域，优先防控重大安全风险，动态调整管控策略。（四）持续改进原则：定期评估安全管理体系有效性，根据内外部变化及时优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人对院区安全保卫工作负总责，承担第一责任人的法律责任；分管安全保卫工作的院领导承担直接责任，统筹组织落实相关制度。院领导须每月听取安全保卫工作汇报，决策重大安全事项。第六条设立院区安全保卫领导小组，由院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，各科室负责人及专责部门代表为成员。领导小组负责统筹协调全院安全保卫工作，审批重大安全投入，监督考核各层级履职情况，每月召开例会研判风险。第七条安全保卫工作职责划分如下：（一）牵头部门（安全保卫部）：1.制定、修订、解释本制度，组织安全培训及应急演练；2.统筹院区风险识别与隐患排查，定期发布安全评估报告；3.负责安保设备配置及维护，监督门禁、视频监控等系统运行；4.协调跨部门重大安全事件的处置，落实责任追究。（二）专责部门（医务部、护理部、信息中心等）：1.医务部负责医疗纠纷风险管控，规范诊疗流程，开展医疗安全事件分析；2.护理部负责病区安全管理，落实患者身份核对、药品交接等关键操作规范；3.信息中心负责信息系统安全，实施数据备份、漏洞修复、访问权限管控等；4.财务部负责现金管理、支付安全，防范财务风险。（三）业务部门/下属单位（各科室、后勤、门诊等）：1.落实本科室安全责任，每日开展安全隐患自查，及时上报异常情况；2.配合安全检查及应急处置，组织科室员工参加培训；3.建立本科室安全操作规程，确保医疗设备、仪器规范使用。（四）基层执行岗（全体员工）：1.严格执行岗位安全操作规范，不得擅自操作非本职设备；2.发现安全隐患或可疑情况须立即报告，严禁隐瞒或拖延；3.签署岗位安全承诺书，明确个人安全职责。第三章专项管理重点内容与要求第八条医疗场所安全管理：（一）合规标准：门诊、住院区等人员密集场所须符合消防规范，设置应急疏散标识，每季度组织消防演练；手术室、ICU等高风险区域须严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物分类处置。（二）禁止行为：严禁在非指定区域使用明火，禁止堵塞消防通道，严禁违规占用安全出口；医疗废物处置不得擅自倾倒或交由无资质单位处理。（三）风险防控：重点关注易燃易爆药品管理、电气线路老化、病区人员走失等风险，建立台账并定期排查。第九条医疗纠纷风险防控：（一）合规标准：建立医患沟通制度，实行首问负责制，重大医疗决策须取得患方同意；建立医疗安全事件上报机制，及时记录并分析原因。（二）禁止行为：严禁对患者实施言语或肢体攻击，禁止违规收费或过度医疗；不得私自发布患者隐私信息。（三）风险防控：加强医务人员沟通技巧培训，完善医疗纠纷调解机制，定期开展案例复盘。第十条物理空间安全管控：（一）合规标准：院区大门实行24小时值班制，外来人员须登记并经许可方可进入；重点区域如药房、检验科须设置门禁系统，双人双锁管理贵重药品或危险试剂。（二）禁止行为：严禁未经授权进入管制区域，禁止在院区吸烟或携带易燃易爆物品；安保人员不得擅离职守或玩忽职守。（三）风险防控：定期检查安保设备运行状态，完善周界防护系统，防范盗窃或闯入事件。第十一条信息系统安全防护：（一）合规标准：患者信息、诊疗数据等敏感信息须加密存储，建立访问权限分级制度；信息系统须定期进行安全检测，及时修复漏洞。（二）禁止行为：严禁员工使用弱密码或共享账号，禁止私自下载无关软件；不得通过非授权渠道传输涉密数据。（三）风险防控：建立网络安全应急预案，定期模拟攻击测试系统防护能力，防范数据泄露或勒索病毒。第十二条消防安全管理：（一）合规标准：院区须配备足够灭火器、消防栓等设施，每月检查并记录维保情况；员工须掌握“会使用、会报警、会疏散”三项技能。（二）禁止行为：严禁擅自占用消防通道，禁止遮挡安全标识；电气线路须定期检测，严禁私拉乱接电线。（三）风险防控：制定火灾分级处置方案，明确各部门职责，定期开展全员疏散演练。第十三条医疗设备安全：（一）合规标准：大型设备如CT、MRI等须建立使用记录，定期校验计量性能；急救设备须置于易取用位置，确保随时可用。（二）禁止行为：严禁超范围使用设备，禁止未经培训操作精密仪器；设备故障不得隐瞒不报。（三）风险防控：建立设备维护保养制度，开展故障风险排查，确保设备运行稳定。第十四条后勤保障安全：（一）合规标准：食堂、供氧、电梯等后勤系统须符合安全规范，建立操作手册；冷链物流须确保全程温控记录。（二）禁止行为：严禁使用过期食品或劣质耗材，禁止违规操作特种设备；电梯故障须立即停用并上报。（三）风险防控：加强第三方供应商管理，定期检查供氧管道、电梯年检报告等关键环节。第十五条应急处置管理：（一）合规标准：制定各类突发事件处置预案，包括自然灾害、公共卫生事件、群体性事件等；建立应急响应小组，明确分级启动标准。（二）禁止行为：事态发生时不得擅自发布信息，禁止部门间推诿责任；应急物资须按规定管理，不得挪用。（三）风险防控：定期更新应急预案，开展跨部门协同演练，提升快速反应能力。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）每年12月，安全保卫部牵头评估制度适用性，根据法规变化、业务调整提出修订建议；（二）遇重大政策调整或典型事故案例，须在1个月内完成制度修订，并向全体员工公示；（三）修订后的制度需经院领导审议通过，由安全保卫部印发执行，旧版同步废止。第十七条风险识别预警机制：（一）每月15日前，各科室、部门提交风险自查表，安全保卫部汇总后开展交叉验证；（二）重点领域如信息系统、药品管理须每季度进行专项评估，识别高风险环节；（三）发现重大风险须立即发布预警通知，明确责任单位及整改时限。第十八条合规审查机制：（一）所有新项目、新合同须由安全保卫部进行合规审查，未经审查不得实施；（二）关键操作如手术、特殊药品使用等须严格执行双人复核制度；（三）审查不合格的须退回修改，屡次不合格的单位负责人须约谈问责。第十九条风险应对机制：（一）一般风险由责任部门限期整改，安全保卫部跟踪验证；（二）重大风险启动应急响应，成立专项工作组，必要时上报集团母公司协调资源；（三）发生安全事件后48小时内完成初步调查，7日内提交详细报告，明确责任并提出防范措施。第二十条责任追究机制：（一）违规情形包括但不限于：未落实安全职责、违规操作导致事故、瞒报漏报重大风险等；（二）处罚标准：一般违规通报批评，年度考核扣分；重大违规取消评优资格，情节严重者解除劳动合同；（三）追责程序：由安全保卫部调查取证，院领导审议决定，不服可申请复核。第二十一条评估改进机制：（一）每年6月、12月开展专项管理有效性评估，采用问卷调查、现场检查等方法；（二）评估结果分为“优秀”“良好”“合格”“不合格”四等，结果与部门绩效挂钩；（三）针对评估发现的问题，须制定整改计划，次年3月前提交改进报告。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）院领导须定期听取安全保卫工作汇报，协调解决跨部门问题；（二）各科室须指定安全联络员，负责信息传达及隐患上报；（三）建立安全保卫工作例会制度，原则上每月召开1次，遇紧急情况可临时召集。第二十三条考核激励机制：（一）将安全保卫工作纳入部门年度考核，权重不低于10%；（二）连续两年考核优秀的科室，奖励专项安全改进资金；（三）员工个人安全履职情况须作为绩效考核指标，与晋升挂钩。第二十四条培训宣传机制：（一）新员工岗前须接受安全培训，考核合格后方可上岗；（二）每年组织全员安全知识考试，成绩纳入个人档案；（三）制作安全宣传手册，在院区显著位置张贴安全标语。第二十五条信息化支撑：（一）建设安全风险管理系统，实现隐患上报、跟踪、销号的闭环管理；（二）门禁、视频监控等系统接入统一平台，实现实时监控与异常报警；（三）信息系统安全事件须自动触发预警，通知相关负责人处理。第二十六条文化建设：（一）设立“安全月”活动，通过知识竞赛、征文评选等形式强化安全意识；（二）员工入职时须签署安全承诺书，明确违规后果；（三）定期评选“安全标兵”，事迹在院内通报表扬。第二十七条报告制度：（一）风险事件须在2小时内逐级上报至院领导，