医院感染爆发疫情上报制度

医院感染爆发疫情上报制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，参照行业感染控制标准及集团母公司关于公共卫生防控的统一要求，结合本院实际运营需求，制定。旨在规范医院感染爆发疫情的监测、报告、处置与防控流程，降低交叉感染风险，保障患者与员工生命安全，维护医疗秩序稳定。第二条本制度适用于本院所有部门、下属单位及全体员工，覆盖门诊、住院、手术室、检验科、消毒供应中心等所有诊疗及辅助服务场景，以及院外延伸服务（如家庭医生签约、健康体检）中的感染防控管理。第三条本制度核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指针对感染爆发的系统性监测、报告、处置及预防机制，包括但不限于风险评估、流程控制、资源调配、应急处置等全链条管理活动；（二）“XX风险”指因感染控制措施失效导致的患者或医护人员感染扩散的潜在可能性，需依据传播途径、感染源特征、防控措施有效性等因素进行分级评估；（三）“XX合规”指所有诊疗活动及感染防控措施必须严格遵循国家法规、行业标准及本院内部制度要求，确保行为合法、程序规范、责任明确。第四条感染爆发疫情专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）全面覆盖：所有科室、环节均纳入感染防控管理范畴，不留盲区；（二）责任到人：明确各层级、各岗位的防控职责，实行首问负责制；（三）风险导向：根据感染类型、传播风险等级动态调整防控措施；（四）持续改进：定期复盘管理漏洞，优化防控策略与技术手段。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人（院长）为本院感染爆发疫情防控的第一责任人，对防控工作负总责；分管医疗、感染控制的副院长为直接责任人，具体负责组织落实、资源保障及监督考核。第六条设立感染爆发疫情专项管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、感控科、质控科、后勤保障部、保卫科等关键部门负责人。领导小组职能包括：统筹全院感染防控策略制定、重大疫情应急处置决策、跨部门协同指挥及效果评估。第七条专项管理领导小组下设办公室，挂靠感控科，负责日常协调工作，具体职能包括：（一）统筹制定、修订感染防控相关制度与操作规程；（二）组织全员感染防控知识培训与技能考核；（三）建立感染数据监测网络，定期发布风险预警；（四）监督整改防控漏洞，跟踪整改效果。第八条牵头部门（医务部、感控科）职责：（一）主导感染爆发疫情的识别、评估与上报流程设计；（二）定期开展全院感染风险排查，提出防控改进建议；（三）组织多学科联合处置感染事件，协调专家资源；（四）监督各科室感染防控措施的落实情况。第九条专责部门（护理部、质控科、药剂科）职责：（一）护理部负责病区感染控制流程标准化，推广手卫生等基础措施；（二）质控科将感染防控指标纳入科室绩效考核，定期开展专项检查；（三）药剂科负责抗感染药物储备管理，优化抗菌药物临床应用监测。第十条业务部门/下属单位职责：（一）临床科室负责本科室感染监测，严格执行诊疗操作规范；（二）后勤保障部负责医疗废物分类处置、环境消杀及物资供应；（三）检验科实行病原学检测与报告闭环管理，确保结果准确及时；（四）人力资源部将员工感染防控培训纳入新员工入职及年度考核。第十一条基层执行岗责任：（一）岗位人员须签署《感染防控合规承诺书》，明确个人操作红线；（二）发现疑似感染爆发或防控漏洞，须立即上报至科室负责人；（三）对违规操作行为有权拒绝执行，并记录在案；（四）参与感染事件调查时，须如实陈述情况，配合资料调取。第三章专项管理重点内容与要求第十二条临床诊疗环节管控：诊疗操作须遵循“标准预防+额外防护”原则，重点规范以下行为：（一）发热患者分诊：首诊科室必须24小时内完成流行病学调查，排除烈性传染病后转诊至普通病房；（二）手术患者管理：术前需评估感染风险，术中严格无菌操作，术后按路径指引进行伤口换药与标本处置；（三）内镜检查流程：实行设备专用化消毒，高风险人群检查后需延长灭菌周期。禁止性行为：严禁同一医护人员同时处理疑似感染与普通患者，禁止在未消毒情况下调换患者床单位。重点防控点包括耐药菌交叉感染、多重耐药菌传播等。第十三条检验检测环节管控：（一）病原学检测流程：送检样本须严格密闭包装，实验室须实施分区操作，结果审核须双签名确认；（二）检测指标监控：每日统计阳性检出率，异常波动需立即上报感控科分析原因；（三）废弃物处置：病毒培养基等高危废物须高温高压灭菌后交由专业机构处置。禁止性行为：严禁在未采取生物安全防护措施的情况下拆解样本包装，禁止篡改检测记录。重点防控点为实验室职业暴露风险。第十四条环境与设备消毒管控：（一）公共区域消毒：门诊大厅、候诊区等须每日开展紫外线+消毒液喷洒，高频接触物表面每4小时消毒一次；（二）病房环境管理：实施“一人一床一消毒”，空调系统滤网定期更换，地面拖拭须使用专用工具；（三）医疗设备清洁：呼吸机、监护仪等须每使用一例患者后彻底清洁消毒。禁止性行为：严禁将消毒工作外包给无资质单位，禁止使用过期消毒剂。重点防控点为多重耐药菌传播环境因素。第十五条医护人员防护管控：（一）防护分级标准：根据暴露风险配备相应防护装备，如接触疑似感染患者须佩戴N95口罩+防护面屏；（二）手卫生规范：诊疗前后、接触患者前后均须使用含氯消毒液揉搓30秒；（三）职业暴露处置：发生针刺伤等事件后须立即用碘伏消毒并记录上报。禁止性行为：严禁佩戴污染手套接触清洁区域，禁止未消毒情况下共用个人防护用品。重点防控点为医护人员的感染暴露风险。第十六条患者转运管控：（一）内部转运：需使用专用负压救护车，途中确保气密性，转运后立即消毒车厢；（二）家属探视管理：实行分时段探视，探视者须完成健康筛查并佩戴防护用品；（三）出院患者随访：通过电话或上门方式监测14天内感染情况。禁止性行为：严禁使用普通车辆转运疑似感染患者，禁止在未防护情况下与患者共乘电梯。重点防控点为院外传播风险。第十七条物资供应链管控：（一）采购标准：一次性医疗用品须索取三证齐全的资质证明，优先选择本地供应商缩短运输链；（二）入库验收：实施“三查七对”，过期产品立即封存并上报；（三）库存管理：建立物资动态台账，关键物资须保持30天常规用量。禁止性行为：严禁向无资质供应商采购防护物资，禁止擅自调配科室物资。重点防控点为物资断供风险。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务部、感控科每年对照最新法规及行业指南修订制度，修订稿须经领导小组审议；（二）发生感染事件后，须在7个工作日内完成制度复盘，补充防控措施；（三）重大政策调整时，由领导小组启动紧急修订程序。第十九条风险识别预警机制：（一）感控科每月汇总各科室感染数据，建立风险评分模型，评分≥8分时发布预警；（二）重点科室（如呼吸科）实行24小时值班制，异常情况即时上报；（三）预警信息通过院内系统推送至相关科室主任，须在2小时内组织研判。第二十条合规审查机制：（一）新项目启动前，须由感控科出具合规性审查意见；（二）合同签订时，将感染防控条款作为必审项，涉及高风险操作的需签订责任书；（三）审查不合格的，一律不得实施，整改后须复核验收。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险（如单间隔离）：由科室自行处置，每日向感控科报告；（二）重大风险（如科室聚集性感染）：启动院级应急预案，领导小组统一指挥，必要时请求集团支援；（三）应急流程包括：隔离处置→源头切断→全员筛查→物资调配→效果评估。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.未及时上报感染事件，视情节扣罚科室预算10%-30%；2.防护措施失效导致传播，直接责任人记过处分，科室主任降级；3.三年内发生同类严重事件，取消科室评优资格。（二）处罚流程：由感控科出具整改通知，经调查属实后启动处罚程序，重大案件移交纪律委员会。第二十三条评估改进机制：（一）每季度召开感染防控工作复盘会，重点分析指标变化，制定改进计划；（二）引入第三方机构开展年度审计，审计结果纳入科室年度考核；（三）对防控薄弱环节实施“PDCA”循环管理。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）院长对防控工作负总责，每月听取汇报并解决资源瓶颈；（二）分管副院长牵头组建专项工作组，统筹协调全院资源；（三）各科室须指定一名“感染防控联络员”，直接对接感控科。第二十五条考核激励机制：（一）感染防控指标纳入科室年度考核，权重不低于10%；（二）设立“防控标兵奖”，奖励超额完成防控目标的科室；（三）对发现重大防控漏洞的员工给予专项奖励，奖励金额最高可达年度绩效的50%。第二十六条培训宣传机制：（一）新员工入职须完成8学时感染防控培训，考核合格后方可上岗；（二）每月开展案例教学，组织优秀科室分享防控经验；（三）通过院内电子屏、工作群推送防控知识，每月更新一次。第二十七条信息化支撑：（一）开发感染数据上报系统，实现自动预警、智能分诊；（二）建立电子健康档案，动态追踪患者感染风险；（三）通过视频监控系统抽查科室防护操作规范性。第二十八条文化建设：（一）编印《感染防控合规手册》，人手一册并定期更新；（二）每年开展“感染防控日”主题活动，组织全员宣誓；（三）在员工手册中明确违规成本，增强合规意识。第二十九条报告制度：（一）感染事件上报流程：科室→医务部（2小时内）→领导小