医院门诊登记制度

医院门诊登记制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，参照国家卫生健康委员会相关行业准则，结合XX集团母公司关于医疗质量管理与风险防控的统一要求，以及本院为规范门诊登记管理、提升医疗服务质量、防范专项风险的内部管理需求，制定本制度。制度的实施旨在明确门诊登记工作的合规标准、业务流程、组织职责及保障措施，确保登记信息真实准确、流程高效有序、风险有效防控，促进医院管理标准化、规范化、科学化。第二条本制度适用于本院所有门诊服务单元（包括挂号处、分诊台、各专科诊室等）、相关职能部门（如医务科、信息科、院感科等）、下属医疗机构及全体涉事员工。门诊登记业务覆盖患者挂号、就诊、检查、治疗、收费、取药等全流程信息管理，所有环节均须严格遵循本制度执行。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”指医院针对门诊登记环节实施的系统性合规管控，包括流程设计、风险识别、监督考核、应急处置等，旨在实现登记工作的标准化、规范化、精细化。（二）“XX风险”指门诊登记过程中可能出现的操作失误、信息错误、信息安全、法律合规等潜在问题，可能导致患者权益受损、医院声誉影响、法律纠纷或经济损失。（三）“XX合规”指门诊登记工作必须符合国家法律法规、行业规范及本院内部管理制度要求，确保登记行为合法、程序正当、信息真实、责任明确。第四条门诊登记管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：门诊登记全流程、全环节纳入制度管控范围，不留管理盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门、各岗位的职责分工，确保人人有责、层层负责。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，强化风险识别与防控，优先防范重大风险。（四）持续改进原则：定期评估管理效果，优化流程漏洞，提升登记管理效能。（五）患者为本原则：保障患者知情权、选择权，确保登记服务便捷、高效、人性化。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人为本院门诊登记管理工作的第一责任人，对门诊登记工作的合规性、安全性负总责；分管医疗、运营的院领导为直接责任人，负责具体组织协调、监督检查及资源保障。领导班子成员根据分管领域承担相应管理责任，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。第六条设立门诊登记管理专项领导小组（以下简称“领导小组”），由院领导担任组长，医务科、信息科、护理部、院感科、财务科等部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调：研究决定门诊登记管理重大事项，协调跨部门协作问题。（二）决策审批：审定门诊登记管理制度、流程、标准及风险防控方案。（三）监督评价：定期检查门诊登记工作执行情况，评估管理成效，提出改进要求。第七条明确门诊登记管理职责分工：（一）医务科为牵头部门，负责统筹门诊登记制度建设、流程优化、业务培训、绩效考核及投诉处理。医务科需定期组织专项风险排查，指导临床科室落实登记要求。（二）信息科为专责部门，负责门诊登记系统的开发、维护、数据安全及信息化支撑，参与流程优化，提供技术解决方案。信息科需建立系统操作权限管理机制，确保数据安全。（三）护理部为专责部门，负责指导各科室规范执行门诊登记流程，组织岗位培训，监督护士执业行为，配合处理登记纠纷。（四）各临床科室及门诊服务单元为业务部门，负责本区域门诊登记工作的具体落实，包括人员调配、流程执行、信息核对、风险自控等。（五）财务科为专责部门，负责门诊收费登记的合规审核，监督资金审批权限，确保账实相符。（六）院感科为专责部门，负责指导登记环节的院感防控措施，监督消毒隔离执行情况。第八条基层执行岗的合规操作责任包括：（一）严格按制度、标准执行登记操作，确保信息真实、完整、准确。（二）遵守系统操作权限规定，严禁越权操作或非授权修改。（三）发现登记错误或风险隐患，立即上报，并协助调查处置。（四）签署岗位合规承诺书，明确自身责任，接受监督考核。第三章专项管理重点内容与要求第九条挂号登记环节管控：（一）合规标准：严格执行实名挂号制度，核对患者身份证件或电子健康卡，确保身份信息准确；实行统一收费价格公示，明示挂号费、诊疗费收费标准，接受患者监督。（二）禁止行为：严禁虚构患者信息、套取挂号资源，严禁擅自提高收费标准或收取额外费用。（三）风险防控：加强系统实名认证功能，防范冒用他人身份挂号；建立异常挂号行为监测机制，定期分析高频异常交易。第十条就诊登记环节管控：（一）合规标准：分诊台登记患者主诉、诊断、检查治疗项目，医生诊间登记用药、处方、医嘱等关键信息；实行电子病历同步更新，确保信息实时、完整。（二）禁止行为：严禁漏登、错登患者病情或治疗措施，严禁伪造医疗记录或篡改电子病历。（三）风险防控：加强多点触控下的数据校验，设置病历修改权限及日志记录；开展病历质量抽查，重点核查主诊医生签字、检查报告关联性。第十一条检查/治疗登记环节管控：（一）合规标准：检查科室登记检查项目、时间、结果；治疗科室登记手术、介入等操作信息，包括麻醉等级、术中情况等；确保影像检查与报告系统关联，扫码调阅。（二）禁止行为：严禁串换检查项目或结果，严禁违规开展非授权治疗或手术。（三）风险防控：建立检查/治疗项目授权管理机制，高风险项目需多级审批；强化影像检查结果核对，严禁擅自修改或替换报告。第十二条收费/取药登记环节管控：（一）合规标准：收费窗口同步核对诊疗项目与费用明细，打印清单供患者确认；药房取药时核对患者身份与处方信息，扫码发药并记录电子取药凭证。（二）禁止行为：严禁重复收费、多收费，严禁使用过期或无效处方发药。（三）风险防控：建立收费系统自动校验机制，重点监控药品库存与出库匹配度；开展收费处方复核抽查，核查是否存在“大头小尾”现象。第十三条电子病历登记管控：（一）合规标准：电子病历应包含挂号、就诊、检查、治疗、费用等全流程信息，客观记录医患沟通内容；实行双医生核对制度，关键诊疗节点需主诊医师确认。（二）禁止行为：严禁删除或篡改电子病历记录，严禁将非诊疗信息录入病历系统。（三）风险防控：强化电子病历访问权限管理，设置不同层级医师操作权限；建立病历备份与灾难恢复机制，防止数据丢失。第十四条登记信息安全管控：（一）合规标准：患者信息采集、存储、传输必须符合《个人信息保护法》要求，采用加密存储、脱敏处理；敏感信息（如手术部位、传染病史）需特殊标注与授权。（二）禁止行为：严禁非法倒卖或泄露患者信息，严禁将患者信息用于商业用途。（三）风险防控：定期开展信息安全管理培训，落实账号密码策略；建立信息泄露应急预案，一旦发生立即上报并采取补救措施。第十五条特殊人群登记管控：（一）合规标准：对老年人、残疾人、儿童等特殊群体，提供优先登记、简化流程服务；需监护人签字的特殊检查/治疗，额外核对身份并记录联系方式。（二）禁止行为：严禁因身份不明拒绝特殊群体挂号，严禁擅自代签监护人同意书。（三）风险防控：设立绿色通道并公示服务流程，对特殊人群登记加强人工复核；定期评估服务效果，优化操作细节。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）医务科牵头，每季度联合信息科、护理部等专责部门评估门诊登记管理现状，根据法规变化、业务调整及时修订制度条款。（二）重大政策调整（如医保支付方式改革）或系统升级时，需组织专题研讨，30日内完成制度修订并发布实施。第十七条风险识别预警机制：（一）医务科、信息科每季度开展门诊登记专项风险排查，内容包括操作规范执行率、信息系统稳定性、信息安全事件等，形成风险清单并分级管理。（二）风险等级划分标准：一般风险（如登记错误率低于3%）、较大风险（错误率3%-5%）、重大风险（错误率超过5%或引发投诉），对应不同管控措施。第十八条合规审查机制：（一）将门诊登记合规审查嵌入以下关键节点：1.挂号登记前，检查身份核验设备运行情况；2.诊间登记前，核对医生处方权限；3.收费取药前，校验电子病历诊疗信息；4.年度质量检查时，抽取病历进行人工复核。（二）实行“未经审查不得实施”原则，对未通过审查的环节，严禁进入下一流程。第十九条风险应对机制：（一）一般风险：由科室负责人组织整改，医务科跟踪督导，7日内完成闭环。（二）较大风险：由领导小组召集专项会议研究，成立整改小组，15日内完成处置；若涉及系统问题，信息科优先修复。（三）重大风险：立即启动应急预案，暂停相关环节操作，上报上级主管部门，48小时内提交处置报告。第二十条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.违规登记导致患者权益受损，对责任人处以500-2000元罚款，情节严重解除劳动合同；2.信息泄露事件，对科室负责人降级，对直接责任人吊销执业资格；3.系统操作失误造成重大损失，按损失金额10%-30%追偿。（二）联动考核：将违规情况纳入绩效考核，连续两次违规的直接责任人不得评优。第二十一条评估改进机制：（一）医务科牵头，每年12月开展门诊登记管理年度评估，指标包括登记准确率、患者满意度、投诉率等，形成评估报告提交领导小组审定。（二）评估结果分为“优秀”“良好”“合格”“不合格”，对应不同改进要求：不合格的科室需提交专项整改方案。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）领导小组每季度召开例会，解决门诊登记管理中的重大问题；（二）各科室设立登记管理联络员，负责本区域制度传达、问题收集与反馈。第二十三条考核激励机制：（一）门诊登记工作占医疗质量考核比重不低于15%，考核结果与科室绩效、个人评优直接挂钩；（二）设立“登记管理标兵”奖项，对连续两年考核优秀的科室及个人给予物质奖励。第二十四条培训宣传机制：（一）岗前培训：新员工必须接受门诊登记制度、系统操作、信息安全等培训，考核合格后方可上岗；（二）定期培训：每年6月、12月组织全员培训，重点讲解制度修订内容、典型案例分析；（三）宣传材料：制作门诊登记操作手册、合规承诺书，张贴制度公示栏，利用电子屏滚动播放核心要点。第二十五条信息化支撑：（一）信息科开发门诊登记智能审核系统，实现以下功能：1.实时校验患者身份、诊疗项目与收费标准匹配；2.自动生成异常登记预警清单，推送至医务科、科室负责人；3.记录所有操作日志，支持问题追溯。（二）建设统一数据平台，实现挂号、就诊、收费、药房等系统数据实时共享，减少手工录入环节。第二十六条文化建设：（一）发布《门诊登记合规手册》，包含制度全文、操作指南、案例剖析等内容，人手一册；（二）每年5月开展“合规登记月”活动，通过知识竞赛、情景模拟等形式强化全员意识；（三）在岗人员需签署《门诊登记合规承诺书》，明确违规后果，确认知晓自身责任。第二十七条报告制度：（一）风险事件上报：发生登记相关投诉、信息泄露等事件，当事人或科室须在2小时内向医务科、信息科双线报告，24小时内提交初步调查报告