医院隐私保护制度

医院隐私保护制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗健康行业数据安全管理办法》等国家法律法规，参照行业数据安全最佳实践，结合集团母公司关于数据风险防控的统一要求，以及本院在医疗健康领域开展诊疗服务、健康管理等业务过程中的内部管理需求，旨在建立健全全院范围内的患者隐私与个人信息保护规范，有效防控数据泄露、滥用等专项风险，规范诊疗、科研、管理等各环节业务流程，保障患者知情权、选择权等合法权益，维护医院良好声誉与合规运营秩序。第二条本制度适用于本院所有部门、下属单位及全体员工，涵盖但不限于以下场景：（一）门诊、住院、急诊等诊疗服务环节的个人信息采集、存储、使用、传输；（二）医学影像、检验报告、病理数据等敏感信息的处理与管理；（三）远程医疗、健康管理平台等信息化系统的应用；（四）科研数据脱敏处理、第三方合作数据共享；（五）员工背景核查、内部培训等人力资源相关场景；（六）因突发事件、公共卫生事件产生的应急信息处置。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“隐私保护专项管理”：指医院为保障患者隐私权与个人信息安全而建立的全流程管理制度体系，包括组织架构、流程规范、技术防护、责任落实等要素，旨在实现“最小必要、合法正当、确保安全”的信息处理原则。（二）“信息处理风险”：指因信息系统漏洞、操作不当、管理疏漏等原因导致患者隐私或个人信息泄露、篡改、丢失或被非法使用的可能性，可能引发法律纠纷、患者投诉或社会负面影响。（三）“合规要求”：指本制度及参照适用的法律法规、行业标准对信息处理活动提出的具体行为规范，包括数据分类分级、授权管理、加密传输、安全审计等要求。第四条隐私保护专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：覆盖所有涉及患者隐私或个人信息的业务场景，确保无死角、无盲区；（二）责任到人：明确各层级、各岗位的隐私保护职责，实现“谁主管谁负责、谁使用谁负责”；（三）风险导向：重点防控高风险信息处理活动，实施差异化管控措施；（四）持续改进：定期评估管理有效性，根据内外部环境变化及时优化完善。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人对全院隐私保护专项管理承担总责，亲自部署、督导关键风险防控工作；分管信息化、医疗质量安全等领导为直接责任人，统筹分管领域的制度执行与风险处置。第六条设立“隐私保护专项管理领导小组”（以下简称“领导小组”），作为医院最高决策机构，负责以下职能：（一）审议全院隐私保护专项管理制度、重大风险应对方案；（二）审定跨部门信息共享、第三方合作的数据安全协议；（三）监督专项管理年度目标达成情况，评价管理成效。领导小组由院领导、信息科、医务科、护理部、法务合规部等关键部门负责人组成，下设办公室于信息科，负责日常工作协调。第七条明确三类主体的专项管理职责：（一）牵头部门（信息科）：1.负责制定、修订、解释本制度及配套细则；2.主导开展全院信息处理风险评估，动态更新风险清单；3.统筹隐私保护技术防护体系建设，如加密传输、访问控制、日志审计等；4.组织全员培训与考核，开展合规宣贯；5.协调跨部门重大风险事件处置。（二）专责部门：1.医务科：审核诊疗环节信息采集的必要性、最小化原则；2.护理部：监督临床信息系统数据录入的准确性、完整性；3.法务合规部：提供合规法律支持，审核数据共享协议，指导侵权事件处置；4.科研管理部门：规范科研数据脱敏、去标识化流程。（三）业务部门/下属单位：1.临床科室：落实患者知情同意制度，规范病历等敏感信息流转；2.检验、影像等医技科室：加强设备端数据存储安全，定期检查操作日志；3.行政部门：在招聘、培训等场景中执行个人信息保护标准；4.各单位须指定“隐私保护联络员”，负责本领域风险上报与整改。第八条基层执行岗位（如医生、护士、IT管理员等）须履行以下合规义务：（一）签署《岗位合规承诺书》，明确个人在信息处理中的责任边界；（二）严格遵循授权范围操作，不得越权访问或处理非职责所需信息；（三）发现疑似违规行为或系统异常时，立即向直属领导及信息科报告；（四）妥善保管含患者信息的媒介（如U盘、纸质病历），禁止非工作场景使用社交软件传输敏感内容。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗信息采集与使用：（一）实施“知情同意”闭环管理。开展诊疗活动前，必须以书面或电子形式明确告知患者信息处理目的、范围、方式、期限及权利，并获取确认；（二）禁止通过非官方渠道（如家属转述、第三方平台）获取关键信息，所有录入系统数据须经患者本人或授权代理人核对；（三）紧急抢救等特殊情况需临时采集信息时，后续需补办同意手续，并在病历中记录。第十条敏感信息分类分级管控：（一）按风险等级将信息分为三级：1.核心级：包含身份标识、诊疗记录、影像数据等可直接识别个人身份的内容；2.普通级：如健康管理指标、预约挂号信息等；3.公开级：无身份关联的统计数据、科普知识等。（二）核心级信息除诊疗需要外，不得跨部门共享；普通级信息仅限授权人员使用；（三）定期开展分级自查，对标记错误或管控措施失效的，立即调整。第十一条信息系统安全防护：（一）所有接网终端安装杀毒软件、防火墙，禁止安装未经审批的应用程序；（二）采用HTTPS/TLS等加密协议传输数据，对外接口需进行安全评估；（三）核心数据存储设备部署冗余备份，灾难恢复周期≤2小时；（四）IT管理员操作须双重授权，关键操作（如批量导入、权限变更）必须留痕。第十二条第三方合作管理：（一）与云服务商、软件开发商合作时，签订包含数据安全条款的协议，明确责任划分；（二）合作方需具备等保三级以上认证，并定期提交安全审计报告；（三）合作终止后需完成数据删除或匿名化处理，并签署保密承诺。第十三条跨境数据流动管理：（一）因学术交流、临床试验等确需向境外转移数据时，必须通过国家数据出境安全评估；（二）外派医务人员携电子病历出海前，需脱敏处理或使用医院授权的加密工具；（三）境外接收方须遵守数据本地化要求，不得转用于商业目的。第十四条科研数据使用规范：（一）涉及敏感信息的科研项目，需经伦理委员会审批，采用“去标识化+访问控制”模式；（二）数据脱敏需经统计专家验证，确保“无法逆向还原”原则；（三）项目结项后，剩余数据归档或销毁，不得泄露至合作方。第十五条违规行为禁止性规定：（一）严禁以牟利为目的泄露、交易患者信息；（二）严禁强制同意非必要的敏感信息采集；（三）严禁将系统权限授权给非授权人员或离职员工；（四）严禁在会议、培训等场合公开讨论患者隐私内容。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）信息科每年联合法务合规部评估法规变化（如GDPR落地影响），修订制度；（二）重大系统升级、业务模式调整后，30日内完成制度适配；（三）新增应用场景（如AI辅助诊疗引入）需同步制定专项条款。第十七条风险识别预警机制：（一）每年第一季度由领导小组牵头，各部门联络员参与，开展全面风险排查；（二）对发现的高风险项（如系统漏洞、授权超限）实施红黄蓝三色分级，红标项须7日内整改；（三）遇突发舆情时，法务合规部联合信息科研判信息泄露可能性，3小时内发布预警。第十八条合规审查机制：（一）将隐私保护审查嵌入“三重一大”决策流程，重大合同签订前必须由法务合规部审核；（二）信息系统上线前需通过内部安全测评，未达标不得推广；（三）引入新技术（如人脸识别）前，需进行必要性、安全性论证，并公示流程。第十九条风险应对机制：（一）一般风险（如操作失误）由业务部门自行处置，24小时内上报信息科备案；（二）重大风险（如数据泄露）启动应急预案：1.信息科12小时内隔离涉事系统；2.医务科发布风险提示，必要时联系患者；3.领导小组72小时内召开会议，制定补救措施；4.按规定向监管机构报告，最长延迟不得超过15天。第二十条责任追究机制：（一）根据违规情节，对直接责任人处以1000-10,000元罚款，情节严重者降级或解聘；（二）对部门负责人实施连带考核，年度评分不得高于80分；（三）因管理失职导致重大事件的，追究单位负责人行政责任，涉嫌犯罪的移交司法机关。第二十一条评估改进机制：（一）每年12月由领导小组委托第三方机构开展体系有效性评估，出具报告；（二）评估结果与部门年度预算挂钩，排名末位者需提交整改方案；（三）针对评估发现的问题，制定年度改进计划，次年3月验收。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）院领导每年听取至少一次专项工作报告，将隐私保护纳入任期目标；（二）设立专项经费，每年预算不低于信息化投入的10%，用于技术升级、培训宣传；（三）建立跨部门协调机制，每月召开1次联席会议，解决管理堵点。第二十三条考核激励机制：（一）将部门年度合规率纳入绩效考核指标，权重不低于10%；（二）优秀案例予以通报表扬，奖励金额最高不超过部门年度绩效总额的5%；（三）对因个人主动举报问题线索并获确认的，给予一次性奖励2,000-5,000元。第二十四条培训宣传机制：（一）新员工岗前培训必须包含隐私保护章节，考核合格后方可上岗；（二）每半年开展一次全员模拟演练，如“患者投诉数据泄露后的处置流程”；（三）制作《隐私保护手册》，电子版存入OA系统，纸质版放置各科室公告栏。第二十五条信息化支撑：（一）建设统一身份认证平台，实现单点登录、权限动态调整；（二）部署数据防泄漏（DLP）系统，监控终端外发行为；（三）采用区块链技术记录关键操作日志，确保不可篡改。第二十六条文化建设：（一）每年4月开展“隐私保护月”活动，评选“合规之星”；（二）在员工手册中增加“十不准”条款，如“不得将手机带入病房拍照”；（三）制作情景剧、短视频等，以案例形式普及合规知识。第二十七条报告制度：（一）风险事件日报：信息科每日汇总各科室上报事项，汇总表于次日上午8点前报送领导小组；（二）年度报告：次年1月31日前提交包含以下内容的报告：