卫生院传染病各项制度

卫生院传染病各项制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等国家相关法律法规，参照行业传染病防控管理规范，结合本院实际运营需求，制定本制度。旨在明确传染病防控的管理要求、组织职责、运行机制及保障措施，防范化解传染病传播风险，保障患者、医务人员及院内环境的健康安全，提升公共卫生应急处置能力。第二条本制度适用于本院各部门、各科室及全体员工，涵盖门诊诊疗、住院管理、院感控制、病原监测、应急处置等所有业务场景，以及与传染病防控相关的物资采购、人员培训、信息报送等管理活动。第三条本制度下列术语含义如下：（一）传染病专项管理：指本院针对传染病预防、控制、监测、报告、处置等环节，依据国家法律法规及行业规范，建立健全的管理制度、操作流程及保障措施。（二）传染病防控风险：指因管理漏洞、操作不当、物资短缺或外部环境因素等可能导致传染病暴发、蔓延或造成次生危害的事件。（三）合规操作：指所有员工在传染病防控工作中，严格遵守法律法规、行业规范及本院规章制度的行为。第四条传染病专项管理遵循以下原则：（一）全面覆盖：管理范围覆盖所有业务环节及人员，不留死角。（二）责任到人：明确各级管理主体及岗位的责任，确保任务落实。（三）风险导向：重点关注高风险环节，优先防范重大风险。（四）持续改进：根据法规变化、业务调整及风险处置情况，动态优化管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人为传染病防控工作的第一责任人，对传染病专项管理的全面工作负总责；分管医疗、院感、行政等业务的领导为直接责任人，具体组织、协调、监督防控工作的实施。第六条设立传染病防控管理领导小组（以下简称“领导小组”），由院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、后勤保障部、信息科等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调传染病防控工作，制定重大风险应对策略，审批重大防控决策，并定期召开会议评估管理成效。第七条领导小组主要职责包括：（一）审议传染病专项管理制度、应急预案及重大防控措施；（二）统筹协调各部门防控资源，保障物资供应、人员调配及技术支持；（三）监督评估防控工作成效，及时纠正管理缺陷；（四）向上级主管部门报告重大传染病事件及防控进展。第八条牵头部门（医务科、院感科）负责传染病专项管理的统筹推进，主要职责包括：（一）制定、修订传染病防控管理制度及操作指南；（二）组织开展传染病风险排查及评估，识别重点环节与薄弱环节；（三）监督各部门防控措施的落实情况，开展定期检查与考核；（四）组织全员传染病防控培训，提升员工专业能力。第九条专责部门（护理部、信息科、后勤保障部）在传染病专项管理中承担以下职责：（一）护理部负责规范诊疗流程，强化病区感染控制，指导一线防护操作；（二）信息科负责传染病信息系统的建设与维护，确保数据采集、上报的及时性、准确性；（三）后勤保障部负责防疫物资（如消毒用品、防护设备）的采购、储备及调配，保障应急需求。第十条业务部门及下属单位（各科室、门诊等）负责本领域传染病防控的具体落实，主要职责包括：（一）执行传染病预检分诊、隔离诊疗、终末消毒等操作规范；（二）开展科室内部风险排查，及时发现并上报异常情况；（三）配合领导小组开展应急处置，做好人员疏散、物资保障等基础工作。第十一条基层执行岗（医生、护士、医技人员、保洁等）应履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，严格遵守传染病防控操作规范；（二）主动报告疑似病例、职业暴露、物资短缺等风险事件；（三）参与日常院感监测，做好个人防护与环境卫生维护。第三章专项管理重点内容与要求第十二条预检分诊管理：所有门急诊入口设立预检分诊点，严格执行“一问、二看、三查、四测”（询问症状、观察体征、检查发热/呼吸道症状、测量体温）流程，对可疑病例立即进行分流或隔离，并按规定上报信息科。禁止瞒报、漏报或延误分流。第十三条诊疗流程规范：（一）发热患者需进入专用诊区，实施“闭环诊疗”，避免与其他患者交叉；（二）所有诊疗操作必须遵循标准预防原则，优先采用无接触式服务，减少人员聚集；（三）禁止在非定点区域开展传染病诊疗活动，所有病例需登记电子病历并同步录入传染病信息系统。第十四条院感控制管理：（一）强化环境清洁消毒，重点区域（如诊室、病房、卫生间）每日至少消毒3次，公共区域加强通风；（二）配备充足的防护用品，严格执行“手卫生、口罩、消毒、隔离”四项基本防护措施；（三）定期开展环境病原学监测，发现异常立即启动专项消毒。第十五条隔离诊疗管理：（一）设立定点隔离病房，实行“一医一护一病区”管理，禁止探视；（二）隔离解除需经专家组评估，并符合相关解除标准；（三）隔离病区物资、医疗废物需单独处理，避免交叉污染。第十六条病原监测与报告：（一）医务科、信息科建立传染病监测台账，每日汇总病例数据，按时报送卫生主管部门；（二）发现聚集性疫情或疑似新发传染病，需立即启动应急报告流程，并在2小时内上报领导小组；（三）实验室检测人员需严格生物安全操作，禁止样本外流或违规处置。第十七条应急处置管理：（一）成立传染病应急处置小组，明确各成员职责，定期开展桌面推演；（二）发生疫情时，启动分级响应机制，优先保障医疗资源，有序疏散非必要人员；（三）重大疫情需及时向领导小组汇报，启动跨部门协同机制。第十八条物资保障管理：（一）后勤保障部建立防疫物资台账，确保消毒用品、防护用品储备充足；（二）实行集中采购与紧急调拨相结合的供应机制，避免物资短缺；（三）建立物资消耗预警机制，低于安全线时立即补充。第十九条职业暴露防护：（一）一线员工需定期接受职业暴露培训，掌握应急处理流程；（二）发生职业暴露时，立即报告院感科并启动暴露评估流程；（三）提供免费的健康监测与心理疏导，确保员工权益。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：医务科、院感科每年至少开展1次传染病专项制度的评估，根据国家政策调整、行业规范更新及院内实践经验，及时修订制度条款。重大政策变化时，启动紧急修订程序。第十三条风险识别预警机制：医务科、信息科每月开展传染病风险排查，重点评估以下内容：（一）预检分诊流程堵点；（二）隔离病区物资保障不足；（三）医务人员职业暴露风险；（四）信息系统数据报送延迟。风险排查结果按等级发布预警通知，明确责任部门及整改时限。第十四条合规审查机制：所有传染病防控措施需嵌入以下审查节点：（一）新业务开展前，由医务科、院感科联合审核流程合规性；（二）合同签订时，需审查供应商提供的防疫物资资质；（三）项目启动时，评估应急预案的可行性。未经合规审查的项目禁止实施，重大问题需上报领导小组决策。第十五条风险应对机制：（一）一般风险由责任部门立即处置，医务科监督整改；（二）重大风险需启动应急预案，领导小组统一指挥，各部门协同配合；（三）风险处置过程中，信息科需实时追踪进展，并向领导小组提供决策支持。第十六条责任追究机制：对违反传染病防控规定的，按以下标准处理：（一）违反操作规范导致次生危害的，追究相关责任人纪律处分；（二）瞒报、漏报传染病事件的，扣除绩效奖金并通报批评；（三）情节严重者，移交上级主管部门或司法机构处理。第十七条评估改进机制：每年12月开展传染病专项管理体系评估，内容包括：（一）制度执行覆盖率；（二）风险事件发生次数；（三）员工培训满意度。评估结果用于优化制度漏洞，并向领导小组提交改进报告。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：各层级领导需定期听取传染病防控工作汇报，将防控任务纳入年度工作计划，确保资源投入到位。领导小组每季度召开1次会议，协调解决跨部门问题。第十九条考核激励机制：将传染病防控情况纳入部门年度考核，考核结果与绩效奖金、评优评先挂钩。对防控工作突出的科室和个人，给予专项奖励。第二十条培训宣传机制：（一）管理层需接受传染病防控政策培训，掌握应急处置决策能力；（二）一线员工每年至少接受4次专项培训，考核合格后方可上岗；（三）利用院内宣传栏、电子屏等载体，营造全员防控意识。第二十一条信息化支撑：信息科开发传染病防控管理系统，实现以下功能：（一）病例数据自动采集与上报；（二）物资库存实时监控；（三）风险预警智能推送。第二十二条文化建设：（一）编制《传染病防控手册》，明确员工行为规范；（二）每年5月开展“防控知识周”活动，增强全员责任意识；（三）组织签署《防控承诺书》，确保员工知晓并遵守规定。第二十三条报告制度：建立传染病防控报告体系，具体要求如下：（一）风险事件