危重病人安全护理制度

危重病人安全护理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家相关法律法规，参照国际医疗安全标准及行业最佳实践，结合集团母公司关于医疗质量与安全管理的总体要求，以及公司为防控危重病人护理风险、规范护理行为的内部管理需求，制定本制度。本制度旨在明确危重病人安全护理的管理目标、组织职责、操作规范、运行机制及保障措施，确保患者安全，提升医疗质量，防范护理风险。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖危重病人从入院评估、治疗护理、病情监测、转运交接至出院康复的全流程安全管理。包括但不限于急诊科、重症监护室（ICU）、手术室、普通病房等业务场景，以及所有参与危重病人护理的医务人员、管理人员及后勤保障人员。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“危重病人专项管理”：指针对病情复杂、生命体征不稳定、护理风险较高的病人群体，实施系统性、规范化的护理评估、干预、监测及应急处置的管理活动。其核心在于通过多学科协作、精细化操作、动态风险评估，最大限度降低护理风险，保障病人生命安全。（二）“危重护理风险”：指在护理过程中可能对患者造成伤害或不良后果的潜在因素，包括病情突变、操作失误、设备故障、交叉感染、转运意外等。（三）“护理合规”：指护理行为严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度，确保护理活动合法、安全、有效。第四条危重病人安全护理专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：护理全流程各环节均纳入风险管理范围，确保无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的职责权限，建立追溯机制。（三）风险导向原则：以风险防控为核心，实施分级管理，优先处理高风险环节。（四）持续改进原则：通过定期评估、反馈优化，不断完善管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本单位危重病人安全护理工作的第一责任人，对护理安全负总责；分管医疗或运营的领导为直接责任人，具体领导和管理本项工作。主要负责人和分管领导应定期研究护理安全议题，审批重大风险处置方案，确保资源投入。第六条设立危重病人安全护理专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，医务部、护理部、质控部、设备部、后勤保障部等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹规划危重病人安全护理专项管理工作，制定年度计划。（二）协调跨部门协作，解决管理中的重大问题。（三）对重大护理风险事件进行决策审批，监督处置效果。（四）定期听取专项工作报告，评估管理成效。第七条成立由医务部牵头、护理部配合的专项工作组，负责具体落实领导小组决策，主要职责包括：（一）组织制定和完善危重病人护理操作规程、应急预案。（二）开展全院危重病人护理风险排查，提出改进建议。（三）收集分析护理不良事件数据，定期发布管理报告。（四）协调培训、考核及信息化建设等支持工作。第八条各业务部门及下属医疗机构承担危重病人安全护理的主体责任，其主要职责包括：（一）落实本部门护理安全管理制度，明确各岗位职责。（二）开展科室层面的风险排查，建立重点病人台账。（三）组织员工培训，确保掌握操作规范和应急处置流程。（四）及时上报护理不良事件，配合调查处置。第九条专责部门（医务部、护理部、质控部）的职责分工如下：（一）医务部：负责临床诊疗规范指导，审核重大护理风险处置方案。（二）护理部：负责护理操作标准的制定与培训，监督基层执行情况。（三）质控部：负责护理质量稽查，对违规行为进行通报与考核。第十条基层执行岗位（护士、护工、医生等）的合规操作责任包括：（一）严格遵守护理操作规程，不得擅自变更治疗方案或护理计划。（二）准确执行医嘱，发现不合理医嘱应及时沟通或拒绝执行。（三）主动上报护理风险隐患，配合完成不良事件调查。（四）签署岗位合规承诺书，对本人行为承担直接责任。第三章专项管理重点内容与要求第十一条危重病人入院评估规范。护理人员在病人入院后三小时内完成全面评估，包括生命体征、意识状态、过敏史、既往病史、护理风险等级等，并记录在案。禁止未评估直接开展护理操作。第十二条病情监测与记录要求。对危重病人实施定时（至少每两小时）生命体征监测，动态记录意识、瞳孔、出入量等关键指标，异常情况必须立即报告医生并启动应急预案。第十三条输液与用药安全管控。严格遵循“三查七对”原则，高危药物（如麻醉药品、胰岛素）需双人核对，建立用药错误应急处理流程，禁止在输液管路中加药或抽血。第十四条转运交接安全管理。转运危重病人前必须评估风险，配备监护设备，制定转运方案并经医生确认。交接时需双人核对病人信息、治疗状态，填写转运记录并签字。第十五条褥疮与感染防控。对卧床病人实施皮肤风险评估，每班次检查受压部位，使用预防性护理措施（如减压床垫、定时翻身）。严格执行手卫生与消毒隔离制度，减少交叉感染。第十六条用具与设备管理。危重病人专用设备（如呼吸机、监护仪）需定期校验，确保功能正常，操作人员必须持证上岗，建立设备使用交接制度。第十七条应急处置流程。制定针对突发状况（如心脏骤停、呼吸衰竭）的应急预案，定期演练，明确启动条件、响应层级及各岗位职责。第十八条护理不良事件上报规范。任何护理风险事件（如跌倒、压疮、用药错误）必须立即上报，重大事件需在两小时内逐级上报至医务部、护理部，并启动调查程序。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制。每年由医务部、护理部牵头，结合行业法规变化、典型案例分析及内部评估结果，修订完善本制度及配套操作规程，重大修订需经领导小组审议。第二十条风险识别预警机制。每季度开展全院性护理风险排查，重点关注高风险科室、重点病人，采用风险矩阵法（如LCP风险评估量表）进行量化评估，对高风险项制定专项整改计划。第二十一条合规审查机制。将危重病人护理合规审查嵌入业务流程，包括入院评估、用药、转运等关键节点。所有护理操作必须经质控部抽查或电子病历系统自动审核，违规操作需立即整改。第二十二条风险应对机制。一般风险由科室自行处置，重大风险需启动跨部门协作，领导小组负责统筹。风险处置流程包括：评估、控制、上报、复盘四环节，并留痕管理。第二十三条责任追究机制。对护理违规行为实施分级处罚：一般违规通报批评、取消评优资格；重大违规（如导致不良后果）追究直接责任人责任，情节严重者按公司规定处理，并纳入绩效考核。第二十四条评估改进机制。每年由领导小组组织第三方（或外聘专家）对护理管理体系进行评估，重点考核制度执行率、不良事件发生率等指标，形成改进建议并纳入次年计划。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障。各层级领导需在月度会议上汇报护理安全工作进展，确保资源优先保障高风险科室的设备、人员及培训需求。第二十六条考核激励机制。将护理合规情况纳入部门年度绩效考核，优秀科室给予专项奖励；个人考核结果与晋升、薪酬挂钩，对主动上报风险隐患者给予额外加分。第二十七条培训宣传机制。每年开展不少于两次的危重病人护理专项培训，内容涵盖操作规范、应急演练、法律法规等。新员工必须通过考核方可上岗，定期组织技能竞赛提升全员意识。第二十八条信息化支撑。引入智能护理管理系统，实现病人信息自动录入、风险预警推送、操作记录自动审核等功能，提升管理效率。第二十九条文化建设。定期发布护理安全主题宣传手册，设立“护理安全月”活动，鼓励员工分享经验，营造“人人关注安全”的氛围。第三十条报告制度。各科室每月提交护理安全月报，内容包括风险事件、改进措施、培训情况等