突发事件创伤伤员医疗救治规范2025年版

突发事件创伤伤员医疗救治规范

(2025年版)演讲人：医学生文献学习概论01一、定义与适用范围创伤定义：机械性因素（交通事故、坠落、撞击、挤压、锐器刺伤、火器伤等）导致人体组织或器官结构完整性破坏及功能障碍突发事件中的创伤具有发生突然、伤员数量多、伤情复杂且严重的特点突发事件定义：突然发生，可能/已造成严重社会危害，需采取应急处置措施应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件适用范围：指导突发事件中创伤伤员医疗救治行为，提升救治水平，降低突发事件创伤危害，最大程度保护群众生命安全与身体健康二、突发事件创伤的特点与流行病学致病诱因：自然灾害（地震、洪水等）、事故灾难（交通事故、矿难、建筑坍塌等）、社会安全事件（暴力冲突、恐怖袭击等）核心特点：事件突发，现场环境复杂危险，伤员自救互救难度大伤势重、伤情复杂，多发伤、复合伤发生率高伤员数量多且集中，检伤分类与救治任务繁重，易漏诊现场医疗人力、物力短期内严重不足二、突发事件创伤的特点与流行病学流行病学影响：是突发事件人员伤亡主要原因之一造成的死亡、残疾给社会经济、家庭带来沉重负担，对医疗卫生系统形成严峻挑战创伤严重程度评估02一、院前阶段1.创伤指数（TI）评分指标1分3分4分6分损伤部位四肢/皮肤背部胸腹部头颈部损伤类型裂伤/挫伤刺伤钝性伤弹道伤循环系统状态体表出血80mmHg≤收缩压<100mmHg、100bpm<脉搏≤140bpm收缩压<80mmHg、脉搏>140bpm无脉搏中枢神经系统状态嗜睡昏睡运动或感觉缺失昏迷呼吸系统状态胸痛呼吸困难/咯血误吸窒息或发绀评分规则：五项指标得分相加为TI分值（0～30分），分值越高伤情越重；0～7分为轻伤，8～18分为中度伤，>18分为重伤。一、院前阶段2.格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分项目刺激伤员反应评分睁眼（E）自发自己睁眼4分语言呼叫时睁眼3分疼痛疼痛刺激时睁眼2分-任何刺激不睁眼（眼肿、骨折等不能睁眼记“C”）1分（C分）言语反应（V）语言能正确会话5分语言错乱，定向障碍4分说话能被理解，但无意义3分能发出声音，但不能被理解2分不发声1分-气管插管/切开无法发声记“T”，平素言语障碍记“D”T分/D分运动反应（M）口令能执行简单的命令6分疼痛疼痛时能拨开医生的手5分对疼痛刺激有反应，肢体会回缩4分对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（去皮质强直）3分对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（去大脑强直）2分对疼痛无任何反应1分评分规则：三项相加为总分（3～15分），用于评价颅脑损伤；13～15分为轻度颅脑损伤，9～12分为中度颅脑损伤，3～8分为重度颅脑损伤。二、医疗机构内救治阶段通过急诊伤情评估和辅助检查明确诊断，主要采用简明损伤定级标准（AIS）和损伤严重度评分（ISS）评估。简明损伤定级标准（AIS）：评估单一解剖部位损伤严重程度，AIS≥3分为严重损伤；损伤严重度评分（ISS）：评估多发伤严重程度，计算身体3个损伤最严重区域的最高AIS评分平方和，ISS≥16分为严重多发伤。急救与转运03一、现场急救与检伤分类目的：合理利用现场有限医疗人力、物力，对大量伤员及时有效检查处置挽救更多生命，最大限度减轻伤残安全迅速转运全部伤员至具备进一步治疗条件的医院检伤分类一、现场急救与检伤分类核心：为伤员提供必要初级救治，采用简单、快速、可靠操作，保障基本生命安全，仅做必要基本检查，仅处置立即危及生命的情况信息收集：快速收集受伤时间、受伤机制、简要疾病史2.现场急救一、现场急救与检伤分类基础操作：止血+处理循环衰竭；保持呼吸道通畅、维持有效通气；骨折临时固定制动；保护严重受损组织；摆放恢复体位；给予保暖；做好脊柱保护及轴向翻身搬运2.现场急救一、现场急救与检伤分类具体流程（DRCAB）(1)D-Danger（环境安全）：优先评估救护者、伤员及周围人员安全，确保环境无风险(2)R-Response（意识与复苏）：以GCS评分评估意识意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失者立即心肺复苏人力有限时优先救治危重伤员，明确死亡者不做积极救治2.现场急救一、现场急救与检伤分类具体流程（DRCAB）(3)C-Circulation（循环与止血）：评估脉搏判断循环状态，排查全身活动性出血并止血注意抗纤溶药物使用，条件允许时为严重大出血伤员输血(4)A-Airway（气道管理）：伤情易致气道受损，梗阻可快速致命，发现气道梗阻立即干预2.现场急救一、现场急救与检伤分类具体流程（DRCAB）(5)B-Breathing（呼吸支持）：评估呼吸频率、节律、双侧呼吸对称性，判断自主呼吸及氧供能力无法维持时给予呼吸支持（鼻导管/面罩吸氧、球囊面罩、无创/有创通气等）疑张力性气胸者，粗针头于伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，有条件外接单向活瓣防空气再次入胸腔完成快速评估后再全面评估处置2.现场急救二、生命体征的监测与维持监测指标(1)呼吸：呼吸道通畅度、呼吸频率、节律、深度、氧合情况(2)循环：血压、心率(3)意识：GCS评分(4)尿量（有条件时监测）生命体征的维持院前急救是保障伤员生命、减轻伤情、为后续治疗争取时间的关键严重创伤伤员：采用前述评估处置措施，维持生命体征稳定三、转运标准与决策依据：创伤严重程度评估结果原则：就近、就急、满足专业需要、兼顾伤员意愿动作：转运至对应医疗机构救治四、转运工具与设备转运工具首选：地面转运特殊情况：伤情紧急且具备条件，采用航空转运转运设备必备条件：持续心电监护、呼吸支持与气道管理设备、急救药品及对应处置措施五、转运注意事项转运前：确定接收医疗机构，做好对接，提前告知伤员情况转运中：密切监测生命体征保持气道及各类管路通畅规范体位摆放与制动持续必要生命支持五、转运注意事项通讯与指挥：途中与接收医疗机构保持通讯，专人统一指挥调度记录与交接：严格填写转运记录交接内容含伤员一般情况（年龄等）、受伤时间、致伤机制、损伤部位、症状体征、院前处置及效果创伤早期救治04一、院内救治启动与团队协作核心要求：院内救治需提前启动创伤救治团队启动触发：接到预警后，创伤中心/急诊科立即启动团队构成：急诊医师、创伤外科医师、麻醉医师、护士、影像科医师等目标：确保伤员到院后即刻进入高效救治流程二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）气道安全性评估及维护+颈椎保护（Airway）气道管理原则：早评估、早预防、早干预，全程动态反复评估干预，维持气道通畅需立即建立确定性气道的伤员：合并颌面损伤、严重颅脑损伤、GCS评分<8分、颈部穿透伤、吸入性损伤，或气道已阻塞者；手段含气管插管、环甲膜穿刺、气管切开，先清除异物颈椎保护：评估处置气道时，警惕颈椎损伤风险，避免过度活动造成神经系统二次损伤二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）呼吸功能评估和呼吸支持（Breathing）评估内容：气道通畅前提下，评估呼吸频率、节律、幅度、氧饱和度氧疗要求：积极氧疗（鼻导管、面罩、呼吸机给氧），维持氧饱和度≥95%严重胸部创伤干预：张力性气胸、大量血气胸、开放性血气胸、连枷胸等，需及时胸腔闭式引流、呼吸机通气、肋骨骨折固定，改善通气二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）循环功能评估与支持+控制出血（Circulation）循环评估维度：血压、心率、脉搏、意识、皮肤颜色、尿量（临床体征）动脉血气乳酸、碱剩余（化验指标）床旁超声（影像学检查）出血控制（循环障碍主因）外出血：快速识别，采取直接压迫、加压包扎、止血带止血内出血：常见来源为胸腔、腹腔、腹膜后、骨盆、长骨；尽早识别，通过损伤控制手术止血（介入手术、开放手术）二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）循环功能评估与支持+控制出血（Circulation）循环功能支持核心措施：限制性液体复苏、输注全血/1:1:1比例血制品（红细胞：血浆：血小板）、纠正凝血病静脉通路：首选外周近心端2路以上静脉通路/中心静脉通路，紧急时骨髓腔通路液体限制：晶体液≤1L，以等渗平衡盐溶液为主复苏目标：收缩压≥90mmHg；合并颅脑损伤者≥110mmHg凝血管理：早期输血及血制品，结合血栓弹力图（TEG）补充凝血因子；预防低体温，减少创伤性凝血病二、创伤的早期快速评估和生命支持（ABCDE流程）神经功能状态（Disability）评估内容：意识水平、瞳孔大小及对光反应、肢体活动能力、脊髓损伤水平定位评估工具：GCS评分（快速评估意识水平、颅脑损伤严重程度）暴露与保温（Exposure/Environment）暴露要求：完全去除衣物，充分暴露，全身检查评估，避免遗漏损伤保温措施：用暖毛毯、加温毯；重症伤员输注加温液体，预防低体温辅助检查（初步评估阶段）：心电及氧饱和度监测、心电图、动脉血气检测、创伤超声重点评估（FAST）、床旁胸片、骨盆X片；安全前提下可行全身快速增强CT三、全面评估获取详细病史核心重点：损伤机制相关病史必备内容：过敏史、现服药物、既往病史、育龄女性怀孕情况、最后一餐时间、创伤发生具体情况及环境从头到脚的检查检查原则：逐一排查，避免遗漏检查部位：头部、颌面部、颈椎及颈部、胸部、腹部、会阴部（含直肠、女性阴道）、肌肉骨骼系统、神经系统三、全面评估进一步影像学检查检查依据：病史+全面体格检查，识别可疑损伤部位检查项目：头部CT、胸腹部CT、B超、脊柱及肢体X片；必要时结合介入检查检查目的：明确损伤诊断四、损伤控制性复苏（DCR）定义：危急创伤伤员的综合性复苏措施核心组成：允许性低血压复苏、止血性复苏、损伤控制性手术允许性低血压复苏补液原则：限制补液，确定性止血前允许低血压血压目标：收缩压80~90mmHg（保证组织灌注，减少出血）合并严重创伤性脑损伤者，收缩压>110mmHg四、损伤控制性复苏（DCR）止血性复苏相关血制品输注：早期用新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、血小板，比例1:1:1氨甲环酸使用：受伤3小时内，1g负荷剂量静滴（>10分钟），后续1g静滴（>8小时）核心作用：治疗创伤性凝血障碍，改善伤员预后四、损伤控制性复苏（DCR）止血性复苏相关血制品输注：早期用新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、血小板，比例1:1:1氨甲环酸使用：受伤3小时内，1g负荷剂量静滴（>10分钟），后续1g静滴（>8小时）核心作用：治疗创伤性凝血障碍，改善伤员预后各损伤部位的进一步处理05一、颅脑损伤核心治疗措施：稳定血流动力学、合适氧合与通气支持、使用高渗制剂+镇静剂、必要早期手术、营养支持、预防癫痫发作核心原则：预防继发性脑损伤，需保证充足氧合、维持血压（重型颅脑损伤GCS<8分，平均动脉压≥80mmHg），保障脑灌注、降颅内压、改善神经功能、预防癫痫占位效应明显/颅内压持续升高需积极手术一、颅脑损伤分类型处置轻型（GCS13~15分）：多数恢复良好，3%可能病情突变，需及时识别变化，重视二次评估，意识改变及时复查CT中型（GCS9~12分）：10%~20%可能病情加重昏迷，12~24小时反复神经评估神经状态恶化时，结合首次头颅CT及神经评估确定CT复查时间，必要时颅内压监测重型（GCS3~8分）：尽快稳定心肺功能，及时气管插管维持氧合一、颅脑损伤非手术治疗：液体复苏、维持通气氧合、镇静镇痛、高渗治疗、必要时短暂过度通气、癫痫预防与处理；维持血容量（静脉输液+血制品）多数维持血二氧化碳正常，脑疝紧急时短暂过度通气（PaCO₂接近35mmHg）降颅内压常用20%甘露醇或3.0%高渗盐水癫痫发作及时用抗癫痫药，避免继发脑损害手术指征：开放性损伤、凹陷性颅骨骨折、颅内占位损伤、贯通性损伤，指征明确即及时手术二、口腔颌面部损伤首诊急救：优先处理窒息、出血等致命并发症窒息处理（含诱因+对应措施）异物阻塞（凝血块、呕吐物）：清除口、鼻、咽喉异物颌骨骨折致窒息：上颌骨横断骨折（骨折块后移堵咽腔）、下颌骨颏部粉碎/双发骨折（舌后坠）；清除异物，处理舌后坠，垫高头部偏向一侧/俯卧位，托下颌角使舌体前移；上颌骨折块下坠大出血，用筷子/压舌板临时悬吊固定，有条件手术临时固定口底/舌根/咽侧/颈部损伤（血肿/水肿压气道）：经口插通气导管/气管导管，紧急无导管可行环甲膜穿刺；梗阻短期无法解除行气管切开二、口腔颌面部损伤止血方法：压迫、填塞、结扎进一步处理：重建骨性结构+咬合功能，恢复颌面外形牙槽突/颌骨骨折：早期复位固定，恢复并维持正常咬合颧弓骨折：无移位无需治疗；畸形、张口受限、眼球移位需尽早切开复位眼眶骨折：有眼球内陷、复视危险因素，尽早手术鼻眶筛骨折：伤情稳定后尽早手术，复位固定、重建眶壁及外鼻支架，恢复眼眶容积与鼻外形三、颈部损伤颈部分区（3个区域）Ⅰ

区：锁骨/胸廓出口→环状软骨下缘；含气管、大血管、食管等，大血管易受损，致死率高Ⅱ

区：环状软骨下缘→下颌角；含颈动脉、椎动脉等，损伤最普遍（占50%~60%）Ⅲ

区：下颌角→颅底；含颈动静脉、椎动脉颅外段三、颈部损伤手术探查指征Ⅱ

区穿透伤：出现进行性血肿、喘鸣、大量失血、偏瘫、广泛皮下气肿，立即手术Ⅰ/Ⅲ

区损伤：生命体征稳定者优先辅助检查明确诊断，制定治疗计划常见受损器官：血管（约70%）、喉气管、咽部约50%伤员需颈部探查三、颈部损伤救治核心：止血、气道管理、预防休克、伤口处理严重体征（皮下气肿、进行性血肿、搏动性/喷射状出血）：提示大血管/上呼吸道/上消化道损伤，立即气道管理+手术干预分器官处置喉部损伤：情况稳定时行直接喉镜、纤维支气管镜、颈部CTA检查严重喉/气管支气管损伤（无禁忌证），考虑手术治疗食管损伤：保守治疗（禁食禁水、静脉营养、广谱抗生素）怀疑穿孔及时手术探查四、胸部损伤优先处理致命情况：①解除气道梗阻②封闭开放性气胸③张力性气胸立即减压；④连枷胸控制反常呼吸⑤急性心脏压塞行心包穿刺/剖胸减压⑥胸腔活动性出血尽快手术止血基础处置：保持气道通畅，必要时气管切开/插管建立确定性气道昏迷/呼吸功能不全/衰竭者，及时机械辅助通气四、胸部损伤单纯肋骨骨折：止痛、固定、预防肺部感染多根多处骨折无连枷胸按此处理，有连枷胸尽早手术稳定胸壁，合并严重肺挫伤予呼吸机支持胸骨骨折：无明显移位保守治疗移位明显/伴连枷胸积极手术胸骨/下位肋骨移位骨折，警惕心、支气管、肝脾损伤，及时处理合并伤四、胸部损伤创伤性膈肌破裂：确诊即手术修补早期单纯破裂行交叉褥式缝合，检查疝入物是否穿孔/缺血晚期需补片修补（腹内脏器粘连、膈肌萎缩纤维化）气管支气管损伤：警惕颈部（喘鸣、呼吸窘迫等）、胸部（纵隔气肿等）表现先保持气道通畅，尽早行损伤修补成形术四、胸部损伤心脏损伤：钝性损伤（血流动力学不稳甚至停搏），予休息、监护、吸氧等，合并心脏破裂需紧急手术（存活率低）穿透性损伤（多伴心脏压塞），需紧急手术甚至急诊室开胸五、腹部及盆腔脏器损伤核心处置方向：非手术治疗、急诊手术（空腔脏器破裂/血流动力学不稳的实质脏器破裂）非手术治疗：卧床休息、禁饮食、液体复苏、严密监测体征、维持血流动力学稳定、抗生素抗感染手术探查指征：血流动力学不稳定、明显腹膜炎、穿透性损伤五、腹部及盆腔脏器损伤分脏器处置空腔脏器（胃肠道）：破裂穿孔多需手术修补/临时改道，控制感染实质脏器（肝、脾）：钝性损伤血流动力学稳定+损伤分级轻，可行非手术治疗，密切观察、必要时复查腹部增强CT；血流动力学不稳/伴腹膜炎，及时手术（缝合修补、结扎止血、填塞引流、介入止血、脏器部分切除等）六、脊柱脊髓损伤基础处置：平卧位、头颈部+脊柱制动，保持气道通畅，避免不必要搬动神经源性休克处置（血压降、心率慢）：补充血容量，用血管升压药收缩血管、阿托品调心率，抬高双下肢增加回心血量药物治疗：脱水药、激素、营养神经药物六、脊柱脊髓损伤检查评估：X线、CT、MR评估神经功能及具体伤情手术指征：伴脊髓损伤的脊柱骨折脱位（无禁忌证均需手术），目的是恢复脊柱序列、解除脊髓神经根压迫、重建稳定性脊髓受压且进行性损害，尽早手术七、骨盆骨折及四肢骨骼肌肉损伤治疗方案制定依据：是否合并血流动力学不稳、开放性损伤、是否需二期确定性手术初始处置：及时识别出血，采取措施止血肢体制动、外固定减少出血及二次损伤开放损伤及时清创抗感染，规范使用破伤风免疫制剂七、骨盆骨折及四肢骨骼肌肉损伤危及生命损伤处置大动脉出血（开放伤/闭合骨折刺伤）：关注动脉搏动、迅速增大血肿急性处理（直接压迫/止血带、液体复苏），紧急手术干预挤压综合征（肌肉损伤致急性肾衰）：扩容、渗透性利尿，必要时截肢七、骨盆骨折及四肢骨骼肌肉损伤严重肢体损伤处置开放性骨折：及时清创、骨折复位固定，用抗生素，警惕厌氧菌感染血管损伤：评估肢体血运，及时解除血运障碍骨筋膜室综合征（多见于小腿、前臂）：早期测压辅助诊断，保守治疗无效及时切开减压，避免不可逆损伤神经损伤：解除外在压迫因素（畸形、骨折块）脱套伤：急诊清创，保留有血运组织，评估缺损范围为二期手术准备七、骨盆骨折及四肢骨骼肌肉损伤骨盆骨折处置急性期：血流动力学不稳+骨盆容积增大，先用骨盆带固定结合损伤控制性复苏，用外固定架、C型钳恢复骨盆容积与稳定介入栓塞、骨盆填塞止血，稳定血流动力学并发症警惕：排查尿道、结肠等脏器损伤，避免肠道损伤漏诊二期治疗：按骨折分型、稳定性、是否合并脏器损伤，行确定性手术ICU监护治疗06ICU监护治疗适用场景：贯穿严重创伤救治全流程早期救治：需呼吸机通气、血流动力学监测、重要脏器功能监测、颅内压监测等重症监护治疗后期治疗：应对可能/已出现的多器官功能障碍、脓毒症等并发症，需强化重症监护治疗核心监测与支持手段支持手段：连续性肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）监测手段：脉搏指示连续心输出量（PICCO）并发症防治07一、感染控制感染特点：创伤早、后期常见并发症，开放性创伤更易发生易污染场景（四肢开放伤、躯干穿透伤、空腔脏器破裂）易感原因：机体损伤重、免疫力受损、创伤后炎症反应风暴常见感染类型：伤口感染、肺部感染、胸腔感染、腹腔感染、泌尿系感染严重可进展为脓毒症、脓毒性休克一、感染控制防治措施：早期清创（开放损伤）、及时修复脏器破裂、引流损伤积液及时应用抗生素，结合病原微生物培养+药敏鉴定，针对性用药二、休克防治常见休克类型：失血性、心源性、神经源性、脓毒性、梗阻性休克分类型防治失血性休克（最常见）：迅速识别出血，及时液体复苏+输血，损伤控制性手术控制出血心源性休克（心脏损伤引起）：心脏破裂需及时手术修补神经源性休克（高位脊髓损伤导致）：液体复苏结合去甲肾上腺素等血管活性药物脓毒性休克（感染严重表现）：重在早期预防感染；已发生则按重症感染诊疗流程处理梗阻性休克（如张力性气胸）：立即胸腔穿刺排气解除梗阻，必要时胸腔闭式引流；警惕非张力性气胸因机械通气进展为张力性；心脏压塞及时心包引流三、肺部并发症常见类型：肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）易感原因：创伤重伤员卧床、合并胸部创伤防治措施：全程重视防治尽早引流胸腔积液、应用抗生素、早期呼吸功能康复、尽早离床活动四、下肢深静脉血栓形成高危因素：伤员卧床、骨盆/下肢骨折防治措施：将预防纳入整体救治方案早期筛查出血风险高时以机械预防为主出血控制后，结合伤情考虑使用抗凝药物五、其他常见并发症及其处理常见并发症：肢体功能残疾、脏器功能障碍、营养差、免疫力低下、心理精神不稳定处理原则：针对性治疗具体伤情制定全面治疗康复计划（调整整体伤情、改善脏器功能、提升营养及免疫力、促进心理康复、助力尽早回归生活工作）早期康复治疗08早期康复治疗核心意义：缩短伤员康复时间，助力伤员更快回归社会和工作开展时机：在早期救治、生命体征稳定的基础上，二期进行确定性治疗时，尽早启动康复治疗康复团队构成：创伤外科医