2026年透明质酸注射同意书

2026年透明质酸注射同意书合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确委托方与受托方在透明质酸注射服务过程中的权利与义务，确保透明质酸注射服务的安全、规范进行，并保障委托方的合法权益。

第二条适用范围

本合同适用于委托方向受托方委托进行透明质酸注射服务的全部过程，包括术前咨询、手术实施、术后护理及相关风险告知等环节。

第三条法律依据

本合同的订立、效力及履行均适用中华人民共和国相关法律、法规及医疗行业规范，特别是《医疗美容服务管理办法》、《药品管理法》及《侵权责任法》等规定。

第四条定义

（一）透明质酸注射：指受托方使用合规透明质酸填充剂，通过注射方式为委托方实施面部或其他部位的组织填充、轮廓塑造等服务的行为。

（二）委托方：指接受透明质酸注射服务的自然人。

（三）受托方：指依法取得相应资质，提供透明质酸注射服务的医疗机构或医师。

（四）风险告知：指受托方以书面或口头形式向委托方说明透明质酸注射可能存在的并发症、禁忌症及处理措施的过程。

第二章合同主体信息

第五条委托方信息

（一）姓名：__________

（二）性别：__________

（三）身份证号码：__________

（四）联系电话：__________

（五）电子邮箱：__________

（六）住址：__________

（七）健康状况声明：委托方确认已如实告知受托方自身健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史、正在服用的药物及是否处于孕期或哺乳期等，并保证所提供信息真实有效。

第六条受托方信息

（一）机构名称：__________

（二）医疗机构执业许可证号：__________

（三）地址：__________

（四）联系电话：__________

（五）法定代表人或负责人：__________

（六）执行医师信息：姓名__________，医师执业证书号__________，职称__________。

第三章服务内容与费用

第七条服务项目

（一）注射部位：委托方确认同意在__________（如：面部苹果肌、额头、唇部等）进行透明质酸注射。

（二）产品信息：受托方承诺使用合法来源、符合国家药品监督管理局（NMPA）批准的透明质酸填充剂，产品名称及规格详见附件（若有）。

（三）服务流程：包括术前面诊评估、皮肤测试（如需）、注射操作及术后即刻护理。

第八条费用构成

（一）基础服务费：人民币__________元，包含面诊、方案设计及注射操作。

（二）材料费：人民币__________元，指本次注射所使用的透明质酸产品费用。

（三）其他费用：如有麻醉费、特殊护理费等，金额为人民币__________元，具体以实际发生为准。

（四）总价款：人民币__________元（大写：____________）。

第九条付款方式

（一）合同签订时支付定金：人民币__________元。

（二）服务开始前支付尾款：人民币__________元。

（三）支付方式：现金、银行转账或第三方支付平台，以受托方指定方式为准。

第四章术前咨询与风险评估

第十条面诊要求

（一）受托方医师将向委托方详细说明透明质酸注射的适应症、预期效果、可能风险及替代方案。

（二）委托方有权询问任何疑问，受托方应耐心解答并记录在案。

第十一条禁忌症排查

（一）受托方将严格排查以下禁忌情况：急慢性感染灶、自身免疫性疾病、出血倾向、对透明质酸或相关成分过敏、服用抗凝药物期间等。

（二）如委托方存在上述情况，受托方有权拒绝服务或建议延迟治疗。

第十二条风险告知义务

（一）受托方必须以书面形式（如《知情同意书》）明确告知委托方以下风险：

1.局部红肿、疼痛、淤青，通常于术后数日至一周内自行消退；

2.肉芽肿、结节形成，概率极低，多因操作不当或产品不兼容引起；

3.硬结或移位，可能需二次治疗矫正；

4.过敏反应，严重者可能引发血管性水肿，需立即就医；

5.神经损伤，罕见但可能因注射过深或靠近神经所致；

6.产品非原创或过期，可能引发不可预见的并发症。

（二）委托方签署本合同前，已仔细阅读并充分理解所有风险内容。

第五章手术实施与操作规范

第十三条环境与设备

（一）注射环境应符合医疗机构消毒隔离标准，具备急救设施及药品。

（二）使用一次性无菌注射器械，严格遵守无菌操作原则。

第十四条操作程序

（一）术前消毒：对注射部位进行彻底清洁消毒。

（二）麻醉处理：如需，采用局部麻醉，剂量及方式由医师决定。

（三）注射技术：医师将根据委托方面部解剖结构及需求，采用多层次、多点注射技术，避免单点过量注射。

（四）术后即刻护理：注射完毕后进行冰敷、轻压等初步处理，并指导委托方注意事项。

第十五条影像记录

（一）受托方应留存术前、术中（若有）及术后即刻的影像资料（如照片或视频），作为服务凭证及效果评估依据。

第六章术后护理与随访

第十六条注意事项告知

（一）受托方须告知委托方术后48小时内避免高温环境（如桑拿、暴晒）、剧烈运动及饮酒。

（二）避免过早按摩注射部位，以免造成填充剂移位。

（三）保持注射部位清洁，短期内禁用刺激性化妆品。

第十七条不良反应处理

（一）委托方若出现异常症状（如持续高热、严重肿胀、视力模糊等），应立即联系受托方或就近医院就诊。

（二）受托方承诺在合理范围内提供咨询支持，但紧急救治责任主体为委托方自身。

第十八条复诊安排

（一）建议术后1周、1个月及3个月分别进行一次复诊，受托方将安排医师进行效果评估及必要的调整。

（二）复诊费用原则上由委托方承担，除非属手术操作或产品质量直接导致的异常效果。

第七章违约责任

第十九条受托方违约

（一）如因受托方资质不符、操作严重违规导致委托方健康受损，应承担全部医疗费用、误工费等直接损失，并依法赔偿精神损害抚慰金。

（二）若使用假冒伪劣产品，委托方有权解除合同，受托方除退还全部款项外，还应支付价款十倍赔偿金或损失赔偿金。

（三）未按约定履行告知义务或服务标准，委托方有权要求减收或免除相应费用。

第二十条委托方违约

（一）委托方提供虚假健康信息或隐瞒禁忌症，导致治疗失败或引发并发症，自行承担责任。

（二）未按约定支付费用，受托方有权暂停服务直至款项付清，逾期仍不支付的，可解除合同并要求赔偿损失。

第八章争议解决

第二十一条协商解决

双方应就合同履行中的争议首先通过友好协商解决，达成一致意见后签订补充协议。

第二十二条调解

协商不成的，可申请医疗行业调解委员会或第三方调解机构进行调解。

第二十三条法律途径

调解无效的，任何一方均有权向受托方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼期间，除争议事项外，双方应继续履行合同其他部分。

第九章合同生效与终止

第二十四条生效条件

本合同自双方签字或盖章之日起生效，且以委托方完成首付款、受托方出具《知情同意书》为前提。

第二十五条合同终止

（一）服务完成后，本合同自然终止。

（二）出现本合同第十九条、第二十条所述严重违约情形时，守约方有权单方解除合同，并要求违约方承担相应责任。

（三）因不可抗力（如战争、疫情等）导致合同目的无法实现的，双方可协商解除。

第十章其他约定

第二十六条保密条款

双方对在本合同签订及履行过程中获知的对方商业秘密或个人隐私负有保密义务，非经对方书面同意不得泄露。

第二十七条不可抗力

因地震、洪水、政府行为等不可预见、不可避免的客观情况，导致合同无法履行的，双方互不承担责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。

第二十八条合同份数

本合同一式两份，委托方与受托方各执一份，具有同等法律效力。

第二十九条通知送达

本合同项下的所有通知应以书面形式，通过专人递送、挂号信或受托方确认的电子邮箱/电话送达。

（以下无正文）

**一、医美机构连锁化扩张中的标准化应用场景**

在医美连锁机构跨区域扩张时，本合同可作为标准模板进行本地化微调。由于不同地区的医疗监管政策（如北京对药品使用有更严格规定）及消费习惯存在差异，需特别注意以下条款修正：

1.**条款修正重点**：

-依据《医疗美容机构基本标准》第11条，将"受托方资质"条款修改为"受托方需同时满足《医疗机构执业许可证》与《药品经营许可证》（若涉及药品调配）双证齐全，且连锁总部需提供集团化执业备案证明"。

-增加"跨区域服务限制条款"（第七条新增子条款）："委托方同意受托方仅限在注册执业地提供服务，禁止通过线上引流等方式诱导异地就诊"。

2.**人性化说明**：

机构扩张时，我们理解总部希望简化流程，但各地卫健委对透明质酸注射的"同一医师连续操作时长限制"（如上海规定单日不超过10例）等差异必须写入合同。建议总部设立"资质查询平台"，让门店实时核验医师执业信息。

**二、医美机构与第三方平台合作场景**

当医美机构通过美团、新氧等平台获客时，合同需明确平台角色。这种场景下，核心风险在于"责任主体界定"：

1.**条款修正重点**：

-修改"受托方信息"条款（第六条）：增加"平台方作为服务中介，不参与临床操作但负有信息披露义务，其平台规则（如用户评价展示标准）不得误导消费者"。

-增加"平台抽成争议条款"（第九条新增子条款）："平台佣金比例应提前公示，如抽成超过国家卫健委规定的15%（医疗美容服务类）上限，委托方可拒付超出部分"。

2.**人性化说明**：

我们遇到过因平台夸大宣传（如承诺"永久效果"）引发纠纷的案例。合同需约定"平台展示内容必须经医美机构书面审核，若因平台虚假宣传导致委托方期望过高，责任由平台方承担连带责任"。

**三、医美机构与保险机构合作场景**

部分城市试点透明质酸注射纳入医保（如深圳部分适应症），此时合同需处理"支付路径分割"问题：

1.**条款修正重点**：

-增加"保险合规条款"（第八条新增子条款）："若适用医保支付，需明确自付比例及报销流程，受托方不得违规收取现金"。

-修改"费用构成条款"：增加"保险对接服务费"（如5%），并标注"该费用仅补偿机构为对接医保系统产生的行政成本，非利润"。

2.**人性化说明**：

建议在合同显著位置用图标展示报销流程图，附上"如因委托方未及时提交理赔材料导致无法报销，责任自负"的免责条款，避免后续扯皮。

**四、透明质酸注射与激光联合治疗场景**

当机构提供"注射+光电"联合方案时，需特别关注"治疗间隔期"的约定：

1.**条款修正重点**：

-增加"治疗时序条款"（第十四条新增子条款）："激光治疗与透明质酸注射间隔应不少于4周，因违反间隔期导致不良反应的，受托方不承担赔偿责任"。

-修改风险告知条款（第十二条）：补充"激光术后皮肤屏障受损期间注射透明质酸，可能增加感染概率"的特定风险。

2.**人性化说明**：

我们临床发现，部分求美者急于叠加项目，2023年某机构因客户在CO2激光术后7天注射玻尿酸，导致广泛感染。合同需像药盒上的"请勿与XXX同服"一样清晰标注禁忌时序。

**五、医美机构参与企业员工福利项目场景**

部分企业提供透明质酸注射作为员工福利，此时需处理"群体服务特殊性"：

1.**条款修正重点**：

-增加"批量服务条款"（第七条新增子条款）："因群体服务可能导致候诊时间延长，受托方承诺不因排队而降低操作标准，但委托方应提前签署授权书同意排队"。

-增加"过敏筛查集中风险条款"（第十一条新增子条款）："若出现群体性过敏事件，受托方需启动应急预案，但仅对因机构过失导致的部分承担责任"。

2.**人性化说明**：

某次企业团建中，3名员工因同批次产品温度不当出现红肿，合同需约定"机构需为员工提供免费复诊，但若系个体体质差异导致，需额外提交皮肤科诊断证明"。

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**合同实际操作中的问题及解决方案清单**

|问题类型|具体场景|专业术语对应|解决方案|

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|**资质合规类**|临时借用其他机构场地注射|《医疗美容机构管理条例》第8条|必须签订场地使用授权书，明确"非诊疗活动区域禁止注射"，并在合同末页附场地许可证扫描件|

|**风险告知类**|委托方谎称无过敏史|"免责条款的排除适用"|增加"委托方签署声明：本人知悉未如实告知过敏史可能导致严重后果，机构仍按标准流程操作但免责"的特别声明|

|**费用争议类**|注射后出现硬结需要溶解|"溶解治疗"（玻尿酸酶注射）|明确溶解治疗费标准（如单支费用+挂号费），并约定"因原注射操作不当导致的溶解需求，机构需承担额外费用"|

|**责任划分类**|注射后3天出现感染|"医疗过错鉴定"|增加"若需鉴定，双方同意以受托方执业地卫健委指定机构出具的报告为最终依据，鉴定费用按责任比例分担"|

|**群体服务类**|企业团建中1人要求改项|"服务变更条款"|增加"因个人原因变更项目，需额外支付30%改项费，且该人员后续复诊不得享受团建优惠"|

|**合同履行类**|委托方拖延付款导致机构关门|"合同解除权"|增加"委托方应于约定日期前支付尾款，逾期超过30日，机构有权暂停后续服务并解除合同，已产生费用按比例扣除"|

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**原始合同所需的详细附件清单**

1.《透明质酸产品资质文件》

-产品注册证复印件（需包含NMPA批文）

-批准文号

-生产批号及有效期

-包装内说明书扫描件

2.《受托方资质证明材料》

-医疗机构执业许可证（附电子化查询链接）

-执业医师《医师资格证书》与《医师执业证书》

-若涉及药品调配，需附《药品经营许可证》

-近三年不良执业记录证明

3.《术前评估报告》

-皮肤测试结果（如斑贴试验）

-血常规、出凝血时间报告

-面部解剖结构测量数据（如照片、3D扫描图）

4.《风险告知确认书》

-分项勾选式风险认知确认（包括肉芽肿、血管栓塞等罕见并发症）

-委托方亲笔签名栏

5.《术后护理手册》

-详细图文并茂的护理指南（含红肿期处理、按摩手法演示图）

-紧急情况联系方式（机构24小时热线、附近三甲医院急救通道）

6.《影像资料存档证明》

-签署同意书："委托方授权机构留存术前术后影像资料用于病历管理及后续维权"

-影像资料交接签收单

7.《集团化服务授权书》（连锁场景适用）

-总部授权门店执业范围清单

-紧急情况代为处置授权（如医师出差时的备用医师安排）

8.《企业福利项目特殊条款补充协议》

-群体服务免责声明（如"因个体差异导致的满意度差异不属纠纷范围"）

-排队等候时间承诺书（如"保证平均等候不超过90分钟"）

（注：实际操作中，企业福利项目还需附企业《福利采购合同》作为附件前置条件）

多方为主导时的，附件条款及说明

第一条补充条款（一）甲方为主导时的，多项条款及说明

第一款主导权界定条款

本合同中，甲方作为服务主导方，有权对透明质酸注射服务的全部流程进行统筹安排，包括但不限于服务项目设定、执行医师指派、治疗时序规划及术后效果管理。甲方通过其授权代表与乙方进行具体协商，但须确保所有操作符合国家医疗美容服务规范。

第二款费用分摊机制条款

在甲方主导的多机构合作（如主诊机构与辅助治疗机构）模式下，本合同总价款由甲方依据乙方实际提供的服务内容进行分摊支付。具体分摊标准应于合同签订前通过附件形式明确，并经双方盖章确认。如分摊比例引发争议，以分摊前甲方出具的服务分解清单为最终依据。

第三款争议解决优先条款

若涉及多方主体（如甲方、乙方、第三方机构），本合同约定优先通过甲方指定调解委员会（若存在）进行争议解决。甲方应提供调解所需全部资料，且若调解结果对乙方不利，甲方须承担乙方因此产生的合理律师费。

第四款品牌标准执行条款

甲方作为品牌方，有权对乙方执行服务过程中的品牌形象、服务话术、环境标准等提出具体要求。乙方须配合甲方品牌手册的执行，但甲方不得以品牌形象为由，强制乙方接受超出合同约定的服务项目或增加额外费用。

第二条补充条款（二）乙方为主导时的，多项条款及说明

第一款执行主体自主权条款

在乙方作为服务主导方（如乙方为连锁机构，甲方为单次服务消费者）的模式下，乙方有权根据自身临床指南自主选择执行医师、注射方案及药品型号，但须保证所有决策符合《医疗美容服务管理办法》第12条关于"同一医师操作量限制"的规定。

第二款反商业贿赂条