卫生院巡查制度

PAGE卫生院巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进卫生院持续健康发展，特制定本巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位工作人员。（三）巡查原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保巡查工作合法合规。2.全面覆盖原则：对卫生院医疗、护理、医技、药剂、财务、后勤等各个环节进行全面巡查，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查结果的分析和运用，持续改进工作。4.客观公正原则：巡查人员应秉持客观公正的态度，如实记录巡查情况，不偏袒、不隐瞒。二、巡查组织与人员（一）巡查领导小组成立卫生院巡查领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各职能科室负责人为成员。巡查领导小组负责统筹规划、组织协调卫生院巡查工作，审定巡查计划、巡查报告及整改措施，研究解决巡查工作中的重大问题。（二）巡查小组根据工作需要，组建若干巡查小组，成员包括医疗、护理、管理等方面的专家及职能科室工作人员。巡查小组实行组长负责制，组长负责组织实施巡查工作，制定巡查方案，明确巡查人员分工，确保巡查工作顺利进行。（三）巡查人员职责1.巡查领导小组职责领导和指导巡查工作，制定巡查工作方针和政策。审议巡查计划、巡查报告和整改措施，做出决策和部署。协调解决巡查工作中的重大问题，保障巡查工作顺利开展。2.巡查小组组长职责负责巡查小组的全面工作，制定巡查方案，组织实施巡查任务。合理安排巡查人员分工，明确巡查重点和方法，确保巡查工作有序进行。组织巡查人员培训，提高巡查人员业务水平和工作能力。汇总巡查情况，撰写巡查报告，提出整改建议。跟踪整改落实情况，及时向巡查领导小组汇报。3.巡查人员职责认真学习巡查相关文件和标准，熟悉巡查内容和方法。按照巡查方案要求，对卫生院各部门进行细致巡查，如实记录巡查情况。及时发现问题，深入分析原因，提出切实可行的整改建议。协助被巡查部门制定整改措施，跟踪整改落实情况，确保整改工作取得实效。三、巡查内容（一）医疗质量1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历书写基本规范与管理制度等的落实情况。2.诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，有无过度医疗、不合理检查、不合理用药等问题。3.医疗安全管理：查看医疗风险防范措施落实情况，如医疗纠纷处理、医疗投诉管理、医疗事故报告与处理等；检查医院感染防控工作，包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等。4.病历质量：检查病历书写的及时性、准确性、完整性、规范性，重点查看病历首页、病程记录、医嘱单、检验检查报告、手术记录、护理记录等。（二）护理工作1.护理管理制度执行：检查分级护理制度、护理交接班制度、护理查对制度、护理安全管理制度等的执行情况。2.护理质量：评估基础护理、专科护理质量，查看患者生活护理落实情况，专科护理操作规范程度，护理文书书写质量等。3.护理安全：检查护理风险防范措施，如患者跌倒、坠床、压疮等不良事件的预防与处理，护理人员应急处置能力等。（三）医技工作1.检验检查质量：检查检验、检查报告的准确性、及时性，室内质控和室间质评工作开展情况，仪器设备的维护与校准等。2.危急值报告：查看危急值报告流程是否规范，报告记录是否完整，相关人员对危急值的处置是否及时有效。3.输血管理：检查输血科的人员资质、输血流程、用血管理等是否符合规范。（四）药剂工作1.药品管理：检查药品的采购、储存、养护、调配、使用等环节是否符合规定，有无药品过期、变质、积压等问题。2.处方点评：查看处方书写规范情况，有无不合理用药现象，开展处方点评工作并对存在问题进行分析整改。3.药剂人员资质：检查药剂人员是否具备相应的专业资质和执业证书。（五）财务管理1.财务制度执行：检查财务管理制度、财务审批制度、财务核算制度等的执行情况，有无违规收费、私设小金库等问题。2.预算管理：查看预算编制的科学性、合理性，预算执行情况及预算调整的规范性。3.资产管理：检查固定资产、流动资产的管理情况，资产清查、盘点、处置等工作是否规范。（六）后勤管理1.设施设备管理：检查卫生院基础设施、设备的维护、保养、更新情况，确保设施设备正常运行，满足医疗工作需要。2.物资管理：查看物资采购、供应、库存管理情况，物资的质量、数量是否符合要求，有无浪费现象。3.环境卫生与安全：检查卫生院环境卫生状况，包括医疗区域、办公区域、生活区域等；查看消防安全、水电安全、食品安全等管理制度的落实情况。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：每[X]月组织一次全面巡查。2.不定期巡查：根据工作需要，随时开展专项巡查或重点部门巡查。3.日常检查：各职能科室结合日常工作，对本科室及相关业务进行常态化检查。4.问卷调查：通过发放问卷的方式，广泛征求患者、家属及职工对卫生院工作的意见和建议。5.数据分析：利用医院信息系统，对医疗质量、医疗安全、财务数据等进行统计分析，查找潜在问题。（二）巡查频率1.巡查领导小组每季度至少召开一次会议，研究部署巡查工作，听取巡查情况汇报，解决巡查工作中的重大问题。2.巡查小组每月开展一次巡查工作，每次巡查时间根据实际情况确定，一般不少于[X]个工作日。3.各职能科室每周至少进行一次自查，对发现的问题及时整改，并将整改情况报分管领导。五、巡查程序（一）准备阶段1.制定巡查方案：巡查小组根据巡查领导小组的要求，结合卫生院实际情况，制定详细的巡查方案，明确巡查目的、范围、内容、方法、时间安排及人员分工等。2.收集资料：巡查人员提前收集被巡查部门的相关文件、制度、记录、报表等资料，为巡查工作做好准备。3.培训人员：对巡查人员进行培训，使其熟悉巡查内容、方法和标准，掌握巡查技巧，确保巡查工作质量。（二）实施阶段1.首次会议：巡查小组进驻被巡查部门后，召开首次会议，介绍巡查目的、范围、程序和要求，听取被巡查部门负责人的工作汇报。2.现场检查：巡查人员按照巡查方案，通过查阅资料、实地查看、人员访谈、问卷调查等方式，对被巡查部门进行全面检查，详细记录巡查情况。3.沟通交流：巡查过程中，巡查人员与被巡查部门工作人员保持密切沟通，及时反馈发现的问题，听取意见和建议，共同分析问题原因。4.形成记录：巡查人员对巡查情况进行详细记录，包括发现的问题、问题所在位置、涉及人员、相关证据等，确保记录真实、准确、完整。（三）报告阶段1.撰写巡查报告：巡查结束后，巡查小组组长组织巡查人员对巡查情况进行汇总分析，撰写巡查报告。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。2.征求意见：巡查报告初稿形成后，征求被巡查部门的意见，被巡查部门应在规定时间内反馈意见，巡查小组对反馈意见进行认真研究，合理采纳。3.审核报告：巡查报告经巡查小组组长审核后，报巡查领导小组审定。巡查领导小组对巡查报告进行全面审查，提出修改意见，巡查小组根据意见进行修改完善。（四）反馈阶段1.反馈会议：巡查领导小组组织召开巡查反馈会议，向被巡查部门反馈巡查情况。会议由巡查领导小组组长主持，巡查小组组长汇报巡查报告内容，被巡查部门负责人表态发言。2.下达整改通知：巡查领导小组根据巡查情况，向被巡查部门下达整改通知书，明确整改内容、整改期限和整改要求。（五）整改阶段1.制定整改方案：被巡查部门收到整改通知书后，应立即组织召开专题会议，分析问题原因，制定切实可行的整改方案。整改方案应明确整改目标、整改措施、责任分工和整改期限，并报巡查领导小组备案。2.组织整改实施：被巡查部门按照整改方案认真组织整改工作，明确整改责任人，确保整改措施落实到位。整改过程中，要定期向巡查领导小组汇报整改进展情况。3.跟踪检查：巡查领导小组对被巡查部门的整改情况进行跟踪检查，可采取定期检查、不定期抽查等方式，及时掌握整改工作动态。对整改不力的部门，要进行督促指导，必要时进行通报批评。（六）复查阶段1.申请复查：被巡查部门完成整改任务后，应向巡查领导小组提交复查申请，申请内容包括整改情况报告、整改佐证材料等。2.组织复查：巡查领导小组收到复查申请后，组织巡查小组对被巡查部门进行复查。复查方式与巡查方式相同，重点检查整改措施的落实情况和整改效果。3.形成复查报告：复查结束后，巡查小组撰写复查报告，报巡查领导小组审定。复查报告应包括复查基本情况、整改落实情况、复查结论等内容。4.公布复查结果：巡查领导小组对复查结果进行审定后，向全院公布复查结果。对整改到位、成效显著的部门进行表扬；对整改不力、未达到整改要求的部门，责令继续整改，并视情节轻重追究相关人员责任。六、结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查结果纳入科室和个人绩效考核体系，对巡查中发现的问题进行量化评分，与绩效奖金、评先评优、职称晋升等挂钩。对工作表现优秀、问题整改到位的科室和个人给予奖励；对问题较多、整改不力的科室和个人进行处罚。（二）促进持续改进