医护手卫生规范与制度

PAGE医护手卫生规范与制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本医护手卫生规范与制度。本制度旨在规范医护人员手卫生行为，减少因手部污染导致的医院感染传播，保护患者及医护人员自身的健康。2.适用范围本规范与制度适用于医院内所有医护人员，包括医生、护士、医技人员、实习及进修人员等在医疗、护理、医技检查等工作过程中的手卫生管理。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、手卫生的定义与重要性1.手卫生的定义手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。2.手卫生的重要性预防医院感染传播：手部是医院感染传播的重要媒介，医护人员在诊疗过程中频繁接触患者及环境，手上携带的细菌等病原体可通过接触传播给患者，引发医院感染。严格执行手卫生规范能有效切断传播途径，降低医院感染发生率。保障医疗安全：清洁的双手是保障医疗操作安全、提高医疗质量的基础。例如，在进行侵入性操作时，若手部未进行有效清洁消毒，细菌易进入患者体内，导致感染等并发症，影响患者治疗效果和预后。保护医护人员自身健康：医护人员自身手部清洁可减少自身感染的风险，避免因职业暴露而引发的各类感染性疾病，保障自身的职业健康和安全。三、手卫生设施与用品1.洗手设施流动水：医院各科室应配备充足的流动水洗手设施，确保水龙头数量满足医护人员洗手需求。流动水应符合国家生活饮用水卫生标准，水温适宜，方便洗手操作。洗手池：洗手池应设计合理，易于清洁和维护。池面应光滑无死角，避免污垢积聚。水龙头应采用非手触式，如感应式或脚踏式，减少手部再次污染的机会。清洁剂：配备适宜的肥皂或皂液，应具有良好的去污能力，对皮肤刺激性小。肥皂应保持干燥，防止细菌滋生；皂液应定期更换，确保其有效性。2.干手用品干手纸巾：每个洗手池旁应配备足够数量的干手纸巾。干手纸巾应质地柔软，吸水性强，能有效擦干手部水分，且不残留纸屑。干手器：可配备干手器作为辅助干手设备。干手器应安装位置合理，使用方便，能快速吹干手部，且具有良好的卫生性能，避免交叉污染。3.手消毒剂种类选择：根据不同的手卫生需求，选用合适的手消毒剂。常用的手消毒剂包括醇类、醇类和氯己定复配类等。应选择取得卫生部许可批件的合格产品，并根据实际使用情况定期更换品牌和种类，以确保消毒效果。配备要求：各科室应在治疗室、处置室、换药室、病房等区域配备足够数量的手消毒剂。手消毒剂应放置在易于取用的位置，如治疗车、治疗盘、病房床头柜等，方便医护人员在接触患者前后及时进行手消毒。使用说明：手消毒剂的包装上应标明使用方法、适用范围、有效期等信息。医护人员应严格按照说明书要求正确使用手消毒剂，确保消毒效果。四、洗手与卫生手消毒1.洗手时机接触患者前：在直接接触患者前后，尤其是在接触有破损皮肤、黏膜的患者前，必须洗手，以防止将手部细菌传播给患者。进行无菌操作前：如进行注射、穿刺、导尿等无菌操作前，需严格洗手，去除手部细菌，避免操作过程中污染无菌物品和患者。接触患者体液、血液后：当接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等后，应立即洗手，防止病原体传播。接触患者周围环境后：接触患者周围的物品、医疗器械等后，手部可能被污染，需及时洗手。脱手套后：脱手套后应洗手，因为手套可能有破损导致手部污染，且手套表面也会沾染细菌。2.洗手方法湿手：将双手充分浸湿，水流适中，避免浪费水资源。取适量清洁剂：取适量肥皂或皂液于掌心。揉搓双手：按照以下步骤揉搓双手，每个步骤至少揉搓5次，时间不少于15秒。掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。冲洗双手：用流动水彻底冲洗双手，使清洁剂完全冲净。冲洗时应注意水流方向，从手部向肘部冲洗，避免污水逆流污染手部。擦干双手：用干手纸巾或干手器擦干双手，确保手部干燥。3.卫生手消毒时机手部没有肉眼可见污染时：在接触患者前、后，进行无菌操作前等情况下，若手部没有肉眼可见污染，可使用卫生手消毒代替洗手。手部被污染但情况不允许洗手时：如在紧急情况下，来不及洗手，可先进行卫生手消毒，待情况允许后再及时洗手。4.卫生手消毒方法取适量手消毒剂：取适量速干手消毒剂于掌心。揉搓双手：按照洗手揉搓双手的步骤进行揉搓，确保手消毒剂覆盖双手所有皮肤表面，直至手部干燥。揉搓时间一般为1530秒，以达到最佳消毒效果。五、外科手消毒1.外科手消毒时机进行外科手术前：外科手术人员必须在手术前进行外科手消毒，以清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌，防止手术过程中细菌污染手术切口，引发手术部位感染。接触开放性伤口、进入无菌组织或器官的操作前：如进行器官移植、心脏手术、颅脑手术等涉及进入无菌组织或器官的操作前，需严格进行外科手消毒。2.外科手消毒方法洗手：修剪指甲，去除甲下污垢，保持指甲和指甲周围组织的清洁。用肥皂（皂液）和流动水按洗手方法彻底清洗双手、前臂和上臂下1/3，顺序为：双手掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。清洗时间不少于3分钟。用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，冲洗时应注意水流方向，从手部向肘部冲洗，避免污水逆流污染手部。消毒：取适量外科手消毒剂于掌心。按照以下顺序进行揉搓消毒：首先双手手指并拢，掌心相对揉搓；然后手心对手背沿指缝揉搓，交换进行；接着掌心相对，双手交叉沿指缝揉搓；再弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；随后用一手握住另一手的拇指旋转揉搓，交换进行；最后将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。同时，注意揉搓到双手的每个部位，包括手指、手掌、手背、手腕、前臂和上臂下1/3，揉搓时间不少于3分钟。待消毒剂自然干燥，避免再次接触其他物品，以免污染。六、监督与考核1.监督管理部门医院感染管理部门负责对全院医护人员手卫生规范与制度的执行情况进行监督检查。定期或不定期深入各科室，观察医护人员手卫生操作过程，查看手卫生设施的配备与使用情况等。2.监督检查内容手卫生设施：检查洗手设施是否正常运行，流动水是否充足，水龙头是否为非手触式；干手用品是否配备齐全且能正常使用；手消毒剂的种类、数量、有效期及放置位置是否符合要求。手卫生操作：观察医护人员在不同诊疗环节是否按照规定的时机进行洗手或卫生手消毒，洗手和消毒方法是否正确，揉搓时间是否足够，手部是否保持清洁干燥等。手卫生依从性：统计医护人员手卫生的依从率，即实际执行手卫生规范的次数与应执行次数的比例。分析影响手卫生依从性的因素，如工作繁忙、缺乏监督等，并采取针对性措施加以改进。3.考核方法定期考核：医院感染管理部门定期组织对手卫生规范与制度的考核，可采用理论考试与实际操作考核相结合的方式。理论考试内容包括手卫生的相关知识、规范与制度的条款等；实际操作考核则现场观察医护人员的手卫生操作过程，评估其操作的正确性和规范性。日常考核：各科室护士长负责对本科室医护人员的日常手卫生情况进行考核，可通过现场观察、查看手卫生记录等方式，及时发现问题并督促整改。4.考核结果应用纳入个人绩效：将手卫生考核结果纳入医护人员个人绩效考核体系，与绩效奖金、评优评先等挂钩，并根据考核结果进行相应的奖惩。对于手卫生执行情况良好的个人，给予表彰和奖励；对于未达到要求的个人，进行批评教育，并根据情节轻重扣减绩效分数或奖金。持续改进：针对考核过程中发现的问题，分析原因，制定改进措施，持续优化手卫生规范与制度的执行效果，提高全院医护人员的手卫生依从性和规范性。七、培训与教育1.培训计划制定医院感染管理部门应根据医院实际情况和医护人员需求，制定年度手卫生培训计划。培训计划应涵盖培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等方面。培训目标明确提高医护人员手卫生知识水平和操作技能，降低医院感染风险；培训内容包括手卫生的重要性、相关规范与制度、洗手与消毒方法、手卫生设施的使用等；培训对象为全体医护人员；培训时间应合理安排，避免与工作冲突；培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式。2.培训内容手卫生相关法律法规和标准：讲解《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规及行业标准，使医护人员明确手卫生的法律责任和规范要求。手卫生基础知识：介绍手部微生物的种类、传播途径、手卫生与医院感染的关系等基础知识，增强医护人员对手卫生重要性的认识。洗手与消毒方法：详细讲授洗手和卫生手消毒、外科手消毒的正确方法，包括揉搓步骤、时间要求、注意事项等，并通过现场演示让医护人员直观掌握操作技巧。手卫生设施的使用：介绍洗手设施、干手用品、手消毒剂等手卫生设施的种类、功能、使用方法及维护要点，确保医护人员能正确使用各类设施。手卫生依从性的培养：分析影响手卫生依从性的因素，如工作习惯、心理因素等，传授提高手卫生依从性的方法和技巧，如设置提醒标识、自我监督等。3.培训方式集中授课：定期组织全院医护人员进行集中授课，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医护人员进行讲解。集中授课可系统地传授手卫生知识，便于医护人员集中学习和交流。现场演示：在培训现场，由专业人员进行洗手和消毒操作演示，让医护人员直观地看到正确的操作过程，及时纠正不规范的动作。视频教学：制作手卫生培训视频，内容包括手卫生规范讲解、操作示范及案例分析等，通过医院内部网络或移动学习平台供医护人员随时学习观看，方便他们利用碎片化时间进行学习。案例分析：选取医院感染相关案例，分析因手卫生不规范导致感染传播的原因和后果，通过案例讨论，让医护人员深刻认识到手卫生的重要性，吸取经验教训。4.教育效果评估知识考核：培训结束后，通过理论考试的方式对医护人员手卫生知识的掌握情况进行考核，了解他们对手卫生相关法律法规、基础知识、操作方法等的熟悉程度。操作考核：进行实际操作考核，观察医护人员洗手和消毒的操作规范性，评估他们是否能正确掌握手卫生操作技能。手卫生依从性调查：培训前后分别对医护人员的手卫生依从性进行调查，对比依从率的变化，评估培训教育对提高手卫生依从性的效果。根据评估结果，总结培训教育的成效与不足，及时调整培训内容和方式，持续提高培训教育质量。八、附则1.解释权