肺癌ERAS术后胸腔闭式引流护理规范

肺癌ERAS术后胸腔闭式引流护理规范演讲人2026-01-12

01肺癌ERAS术后胸腔闭式引流护理规范02引言：胸腔闭式引流在肺癌ERAS中的核心地位03术前评估与准备：ERAS引流护理的“预则立”阶段04术中配合：引流管精准置入的“关键一步”05术后系统化护理：ERAS理念的核心实践06延续护理：ERAS的“最后一公里”07总结：规范护理赋能ERAS，人文关怀照亮康复之路目录01ONE肺癌ERAS术后胸腔闭式引流护理规范02ONE引言：胸腔闭式引流在肺癌ERAS中的核心地位

引言：胸腔闭式引流在肺癌ERAS中的核心地位加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念以“减少手术应激、促进早期康复、缩短住院时间”为核心，已在肺癌围术期管理中广泛应用。胸腔闭式引流作为肺癌术后不可或缺的治疗手段，其目的是排出胸腔内积气、积液，重建胸膜腔负压，促进肺复张，预防张力性气胸、血胸、脓胸等严重并发症。然而，传统引流护理常因固定不当、观察疏漏、锻炼延迟等问题影响ERAS效果。作为胸外科护理工作者，我深刻体会到：规范化的胸腔闭式引流护理是ERAS理念落地的“最后一公里”，直接关系到患者术后康复速度与生活质量。本文基于循证医学与临床实践，从术前评估、术中配合、术后系统化护理到拔管管理及延续护理，全面阐述肺癌ERAS术后胸腔闭式引流护理规范，旨在为同行提供可借鉴的标准化路径，助力患者实现“快速康复”目标。03ONE术前评估与准备：ERAS引流护理的“预则立”阶段

患者全面评估：个体化护理方案的基础病情评估-肿瘤特征与手术方式：明确肿瘤位置（中央型/周围型）、大小、病理类型（如鳞癌、腺癌），以及手术范围（肺叶切除术、全肺切除术、袖状切除术等）。全肺切除术患者因肺组织切除量大，残肺复张难度更高，需提前制定引流管护理侧重点。01-凝血功能与用药史：评估患者血小板计数、凝血酶原时间，询问是否服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）。抗凝治疗患者术后出血风险高，需与医生沟通是否调整用药，并密切观察引流液性状。03-基础疾病史：重点关注慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、高血压等合并症。COPD患者肺顺应性差，术后肺漏气风险增加，需提前评估肺功能储备；糖尿病患者血糖控制不佳易导致切口感染，需强化术前血糖管理。02

患者全面评估：个体化护理方案的基础心理与认知评估-肺癌患者术前常存在焦虑、恐惧心理，对胸腔引流管存在误解（如“引流管会非常疼痛”“拔管会很危险”）。通过沟通评估患者对引流管的认知程度、心理承受能力及自我管理意愿，采用图文手册、视频演示等方式讲解引流管的作用、护理要点及康复预期，建立信任关系。例如，我曾遇一位65岁患者因担心“引流管脱落”而拒绝早期活动，通过邀请康复患者分享经验、讲解“非计划性拔管应急预案”，最终使其主动配合床上活动。

患者全面评估：个体化护理方案的基础皮肤与营养评估-检查置管区域皮肤完整性，避免在瘢痕、皮疹或感染灶处穿刺。对于营养不良（如白蛋白<30g/L）的患者，术前需加强营养支持，纠正低蛋白血症，以促进术后切口愈合与组织修复。

引流管路准备：精准选择与预检引流管类型选择-普通硅胶管：适用于肺叶切除术等常规手术，材质柔软、组织相容性好，但抗扭曲性稍差。-带侧孔的多孔硅胶管：适用于全肺切除术或肺断面漏气风险高的患者，侧孔可增加引流面积，避免肺组织堵塞管口。-一次性胸腔闭式引流瓶（水封瓶）：优选具有“高低双瓶防逆流设计”的产品，水封瓶内需添加无菌生理盐水（500ml），标记初始液面高度；引流瓶需预连接三通管、无菌引流袋，确保密闭性良好。

引流管路准备：精准选择与预检应急物品准备-准备备用的同型号引流管、无菌敷料包、止血钳、利多卡因局麻药、缝合包等，置于床旁抢救车内。对于合并COPD或术中疑有肺大疱的患者，额外准备负压吸引装置（压力调节范围-10~-20cmH₂O），以备肺漏气时使用。

患者教育与术前指导：赋能患者主动参与体位训练-指导患者练习“术侧半卧位”（如右肺手术者向左侧倾斜30-45），说明术后此体位可促进胸腔引流、减轻伤口疼痛。同时指导患者进行“深呼吸-有效咳嗽”训练：深吸气后屏住3-5秒，用力咳嗽时用手按压伤口，以减少咳嗽引起的伤口震动。

患者教育与术前指导：赋能患者主动参与引流管认知教育-用模型演示引流管“水封瓶波动”原理，告知患者“术后初期水柱随呼吸波动是正常现象，提示肺正在复张”；强调“引流管不可随意拔出、不可高于患者胸部”，避免逆行感染；指导患者观察引流液颜色（正常术后初期为血性，逐渐转为淡红色；鲜红色提示活动性出血，乳白色提示乳糜胸），并学会用“呼叫器”及时报告异常情况。04ONE术中配合：引流管精准置入的“关键一步”

置管部位与时机选择置管部位-肺叶切除术通常选择“腋中线或腋后线第6-7肋间”作为置管点，此位置避开肩胛线，便于患者活动，且不易因压迫导致引流不畅。全肺切除术因需限制术侧肺完全复张（防止纵隔摆动），置管点可选“锁骨中线第2肋间”（排气为主）或“腋中线第8肋间”（排液为主），仅保留1根引流管，避免过度引流。

置管部位与时机选择置管时机-在关胸前由术者直视下置管，确保引流管前端置于“胸腔顶部（排气）或膈肌上方（排液）”，避免扭曲、打折。置管后立即连接水封瓶，观察水柱波动情况，确认引流通畅后，缝合固定引流管于皮肤，缝线采用“双U型固定法”（即皮肤两侧各缝合1U型缝线，将引流管固定于缝线之间），降低非计划性拔管风险。

术中护理配合要点无菌操作监督-严格执行无菌技术，术者戴无菌手套、铺无菌巾，引流管置入前用碘伏棉球消毒管口2次，水封瓶内液体需无菌配置，避免医源性感染。

术中护理配合要点引流参数初步调节-全肺切除术患者需夹闭引流管，术后开放时采用“缓慢间断开放”法（每2小时开放10分钟），防止一次性大量引流导致纵隔移位；肺叶切除术患者保持引流管持续开放，但需避免负压吸引过度（负压>-20cmH₂O），以免损伤肺组织。05ONE术后系统化护理：ERAS理念的核心实践

术后系统化护理：ERAS理念的核心实践术后护理是胸腔闭式引流管理的“重中之重”，需围绕“促进肺复张、预防并发症、加速功能恢复”三大目标，实施动态、个体化的护理干预。

基础生命体征与引流系统监测生命体征动态监测-术后每30分钟测量1次血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂），连续4小时平稳后改为每2小时1次。重点关注SpO₂变化：若吸氧3L/min时SpO₂<92%，需警惕肺不张或痰液堵塞，立即听诊呼吸音，必要时行床旁胸部X线检查。

基础生命体征与引流系统监测引流系统密闭性观察-每班检查引流管各连接处（引流管-水封瓶、水封瓶-引流袋）是否紧密，避免漏气。水封瓶需垂直放置，液面高度保持在“水封瓶刻度线”（通常为4-6cm），过高影响引流效果，过低导致气体进入胸腔。每日更换1次水封瓶内液体（更换时需夹闭引流管，避免空气进入），并记录引流总量。

引流管护理：“固定-通畅-观察”三位一体引流管固定：防脱管的第一道防线-采用“透明敷料+高举平台法”固定：先用75%酒精清洁置管处皮肤（直径>8cm），涂抹皮肤保护剂，再用10cm×10cm透明敷料覆盖（注意避开引流管出口处），敷料边缘需超过引流管固定缝线2cm；引流管出皮肤处预留“10-15cm长度”（避免患者翻身时牵拉过紧），呈“S”形弯曲固定于胸壁，避免直线牵拉。对于躁动或认知障碍患者，可加用“约束带+手套”保护（手套内衬软布，避免患者抓扯引流管）。

引流管护理：“固定-通畅-观察”三位一体引流管通畅性维护：保障引流效果的核心-指征判断：引流管通畅的“三度”标准——①波动度：水封瓶内液面随呼吸上下波动（幅度2-4cm）；②引流度：24小时引流量<100ml（血性液体逐渐转为淡黄色）；③呼吸音改善：听诊术侧呼吸音较术前增强或对称。-主动干预措施：-定时挤压引流管：每1-2小时挤压1次，方法为“一手固定引流管近心端，另一手由远心端向近心端缓慢挤压”（避免暴力导致管壁损伤）；若引流管内有血凝块堵塞，可用“无菌注射器（20ml）抽吸生理盐水10-20ml，从引流管远心端缓慢注入，再抽吸”（禁止加压推注，防止逆行感染）。

引流管护理：“固定-通畅-观察”三位一体引流管通畅性维护：保障引流效果的核心-调整体位：鼓励患者采取“术侧半卧位+床头抬高30-45”，利用重力促进引流；对于痰液粘稠导致引流不畅者，协助翻身、拍背（掌心呈杯状，由下向上、由外向内叩击背部，每次5-10分钟），或遵医嘱给予雾化吸入（如布地奈德+异丙托溴铵，每日2-3次），稀释痰液。

引流管护理：“固定-通畅-观察”三位一体引流液性状与量记录：并发症的“晴雨表”-颜色：术后24小时内引流液为血性（暗红色），量<500ml/24h；若引流液呈“鲜红色、不凝固”，且每小时引流量>100ml，持续3小时以上，提示活动性出血，立即通知医生并准备止血药（如氨甲环酸）、输血用品。-性状：若引流液呈“乳白色、米汤样”，提示乳糜胸（多见于食管癌侵犯胸导管，肺癌手术偶见），需立即禁食、给予低脂饮食，并遵医嘱行胸腔引流液乳糜定性检测；若引流液浑浊、有絮状物，提示感染，留取引流液做细菌培养+药敏试验，指导医生调整抗生素。-量：术后引流量逐日减少，若引流量突然减少或停止，同时患者出现呼吸困难、术侧呼吸音消失，提示“引流管堵塞”或“肺复张不全”，需立即调整引流管位置或行床旁超声检查。

体位管理与早期活动：ERAS的“加速引擎”体位管理-术后6小时内，患者麻醉未清醒时取“去枕平卧位，头偏向一侧”，防止误吸；清醒后生命体征平稳，立即调整为“术侧半卧位”（如左肺手术者向右侧倾斜），此体位可使“膈肌下降，胸腔容积增大，促进肺复张”，同时“减轻切口张力，缓解疼痛”。全肺切除术患者需采取“1/4侧卧位”（术侧卧位角度<30），避免纵隔移位。

体位管理与早期活动：ERAS的“加速引擎”早期活动：ERAS的核心环节-活动方案：制定“循序渐进”的活动计划：-术后第1天（24小时内）：床上主动/被动活动（如踝泵运动：勾脚-伸脚30次/组，每日3-5组；翻身：每2小时1次，翻身时用手按压伤口，避免引流管受压）；-术后第2天：床边坐起（床边悬腿5分钟，无头晕、心悸后站立，每日2-3次）；-术后第3天：床边行走（每次10-15分钟，每日3-4次，逐渐增加距离）。-活动中的引流管护理：活动时用“胸带+别针”将引流管固定于患者衣领处（避免引流管下垂牵拉），别针需固定在“引流管出口上方10cm处”，防止滑脱；患者行走时，护士需陪同，一手扶患者腰部，另一手托住引流瓶（保持水封瓶低于患者胸部），避免引流瓶着地或过度晃动。

体位管理与早期活动：ERAS的“加速引擎”早期活动：ERAS的核心环节-个体化调整：对于高龄（>75岁）、合并COPD或肺功能差的患者，适当延迟下床时间（术后第2天床边坐起，第3天床边活动），并监测SpO₂变化（活动时SpO₂<90%需暂停活动，吸氧后复测）。

疼痛管理：促进早期活动的“隐形障碍”疼痛评估-采用“数字评分法（NRS）”评估疼痛程度（0分为无痛，10分为剧痛），术后每4小时评估1次，疼痛评分≥4分时需干预。

疼痛管理：促进早期活动的“隐形障碍”多模式镇痛-药物镇痛：遵医嘱给予“非甾体抗炎药（如塞来昔布，口服）+阿片类药物（如吗啡，皮下注射）”联合镇痛，避免单一药物依赖。对于带镇痛泵（患者自控镇痛泵，PCA）的患者，指导患者“按压镇痛泵剂量（1-2ml/次，锁定时间15分钟）”，镇痛期间监测呼吸频率（<12次/分需警惕呼吸抑制）。-非药物镇痛：-体位调整：协助患者取“半卧位+膝下垫枕”，减少腹部肌肉紧张；-分散注意力：播放轻音乐、指导深呼吸（吸气时默数“1-2-3”，呼气时默数“1-2-3-4-5”），每次5-10分钟；-物理疗法：用“冷敷袋（4℃）”外敷切口周围（每次20分钟，间隔1小时），降低局部神经末梢敏感性。

呼吸功能锻炼：肺复张的“主动力”目标与原则-目标：促进肺泡扩张，改善肺通气/血流比值，预防肺不张、肺部感染。原则：”个体化、循序渐进、主动与被动结合“。

呼吸功能锻炼：肺复张的“主动力”具体方法-深呼吸训练：术后第1天开始，指导患者用“腹式呼吸法”：一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起，胸部不动），屏气2-3秒，用口缓慢呼气（腹部回缩），10次/组，每日3-5组。-有效咳嗽训练：术后第2天开始，指导患者”深吸气后屏住5秒，用力咳嗽时用手按压伤口，同时身体前倾“，将痰液从深部咳出；咳嗽后听诊呼吸音，若痰鸣音未消失，可结合”叩背排痰仪“（频率20-25Hz，每次10-15分钟）辅助排痰。-incentivespirometry（incentivespirometer，IS）训练：术后第1天使用IS，患者坐位，深吸气后将IS刻度调至”最大吸气量的75%“，保持5-10秒后缓慢呼气，10次/组，每日3-5组；需确保患者”嘴唇闭合，避免漏气“，并记录每日最大吸气量（若连续2日较前下降>20%，需警惕肺不张）。

并发症预防与处理：护理质量的“试金石”非计划性拔管-原因：患者躁动、固定不当、翻身时牵拉。-预防：对躁动患者使用”约束带“（松度能容纳1-2指，避免血液循环障碍）；加强巡视，检查引流管固定缝线是否脱落；床头悬挂”胸腔引流管，防脱管“标识。-处理：一旦发生非计划性拔管，立即用”无菌纱布“（折叠成4层，面积>10cm×10cm）覆盖置管处，用手加压（避免气体进入胸腔），通知医生行”胸腔闭式引流术重新置管“（时间窗：拔管后30分钟内）。

并发症预防与处理：护理质量的“试金石”皮下气肿-原因：引流管堵塞、引流系统漏气、肺漏气未及时处理。-表现：胸壁、颈部皮肤捻发感，听诊有”皮下捻发音“。-处理：检查引流管是否扭曲、打折，调整引流管位置；若引流系统漏气，更换水封瓶或引流管；遵医嘱给予”低流量吸氧（2-3L/min）“，促进皮下气体吸收；皮下气肿范围>胸廓1/3时，需行”皮下穿刺抽气“。

并发症预防与处理：护理质量的“试金石”感染-原因：无菌操作不严、引流液逆流、留置时间过长（>7天）。-表现：体温>38.5℃持续3天，引流液浑浊，白细胞计数>12×10⁹/L，引流液培养阳性。-预防：每日更换水封瓶内液体，避免引流瓶高于患者胸部；保持置管处皮肤清洁（每2天更换1次透明敷料，若敷料松动、污染立即更换）；严格限制探视人员（≤2人/次，避免交叉感染）。-处理：遵医嘱给予”敏感抗生素“（如头孢曲松钠，静脉滴注，每日2次）；若形成”脓胸“，需行”胸腔镜脓肿清除术“或”肋间切开引流“。

并发症预防与处理：护理质量的“试金石”肺不张-原因：痰液堵塞、引流不畅、肺膨胀不全。-表现：呼吸困难、SpO₂下降，术侧呼吸音减弱或消失，胸部X线显示”术侧肺透亮度增高“。-处理：协助翻身、拍背，雾化吸入（如盐酸氨溴索，每次15mg，每日3次）；行”支气管镜吸痰“（指征：SpO₂<90%且保守治疗无效）；调整引流管位置，确保引流通畅。

拔管护理：康复的“里程碑”拔管指征1-引流量<100ml/24h（且颜色为淡黄色或血清样）；2-夹闭引流管24小时后，患者无呼吸困难、SpO₂>92%（吸氧2L/min）；4-引流管无漏气（夹闭管后，患者咳嗽时水封瓶无气泡逸出）。3-胸部X线显示：肺完全复张，术侧胸腔无积气、积液；

拔管护理：康复的“里程碑”拔管操作流程-准备：无菌纱布（10cm×10cm）、碘伏棉球、无菌手套、透明敷料；-操作：嘱患者深呼吸后屏气，迅速拔出引流管，立即用”无菌纱布“按压置管处5-10分钟（力度以”能触及桡动脉搏动“为宜），再用碘伏棉球消毒皮肤，覆盖”无菌透明敷料“，加用”胸带“（弹性绷带）加压包扎24小时；-健康指导：拔管后告知患者”避免剧烈咳嗽、打喷嚏“（若需咳嗽，用手按压伤口）；”观察呼吸困难、皮下气肿“（若出现，立即报告医护人员）；”保持敷料清洁干燥“（若敷料渗血、渗液，及时更换）。06ONE延续护理：ERAS的“最后一公里”

出院指导：居家康复的“导航图”引流管相关指导-出院时已拔除引流管，重点指导”伤口护理“：每日用”碘伏棉球“消毒伤口1次（直径>5cm），覆盖”无菌透明敷料“，若敷料潮湿、污染立即更换；”观察伤口愈合情况“（红肿、渗液、裂开需及时就诊）。

出院指导：居家康复的“导航图”呼吸功能锻炼延续-出院后继续”深呼吸训练“（10次/组，每日3组）、”有效咳嗽训练“（每日5次），坚持1个月；避免到”人群密集、空气不流通“的场所（如超市、地铁），预防呼吸道感染。

出院指导：居家康复的“导航图”生活与饮食指导-休息：避免”重体力劳动“（如提重物>5kg、爬楼>3层），术后1个月内避免”剧烈运动“（如跑步、游泳）；-饮食：”高蛋白、高维生素、易消化“饮食（如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜），多饮水（每日1500-2000ml），戒烟酒（术后至少3个月避免吸烟）。

出院指导：居家康复的“导航图”复诊计划-出院后1周、1个月、3个月返院复查，复查内容包括：胸部X线（观察肺复张情况）、肺功能检查（评估肺通气功能）；若出现”呼吸困难、咯血、体重下降“等症状，需立即就诊。

电话随访与远程护理：延