肾中央型肿瘤机器人手术的热缺血时间优化策略

肾中央型肿瘤机器人手术的热缺血时间优化策略演讲人01肾中央型肿瘤机器人手术的热缺血时间优化策略02肾中央型肿瘤手术中WIT的特殊性与临床意义03术前规划：WIT优化的“导航系统”04术中关键技术：WIT缩短的“核心战场”05团队协作与流程优化：WIT缩短的“系统保障”06术后监测与长期管理：WIT影响的“延续与追踪”07总结与展望：WIT优化——从“技术突破”到“精准艺术”08参考文献目录01肾中央型肿瘤机器人手术的热缺血时间优化策略肾中央型肿瘤机器人手术的热缺血时间优化策略作为从事泌尿外科机器人手术十余年的临床医生，我深刻体会到肾中央型肿瘤手术的“双刃剑”效应：一方面，机器人手术系统的精准性为复杂肿瘤切除提供了可能；另一方面，肿瘤紧邻肾门血管、集合系统的解剖特点，使得热缺血时间（WarmIschemiaTime,WIT）的控制成为决定肾功能预后的核心环节。在临床工作中，我曾遇到一位56岁男性患者，右肾门处4.2cm混杂密度肿瘤，术前CTA提示肿瘤侵犯肾动脉后分支，若采用传统腹腔镜手术，预计WIT需35分钟以上，术后急性肾损伤（AKI）风险将超过40%。最终，通过机器人辅助手术结合个体化WIT优化策略，我们将WIT压缩至22分钟，患者术后第1天血肌酐较术前仅上升12%，第3天恢复至基线水平——这一案例让我深刻认识到：WIT的每分钟缩短，都是对肾功能的“救赎”。本文将从肾中央型肿瘤的WIT特殊性出发，结合机器人手术的技术优势，系统阐述术前、术中、术后的全流程优化策略，为临床实践提供参考。02肾中央型肿瘤手术中WIT的特殊性与临床意义肾中央型肿瘤的解剖学挑战与WIT的关联性肾中央型肿瘤特指起源于肾窦内、紧邻肾动脉/静脉主干或肾集合系统的肿瘤，约占肾肿瘤的10%-15%[1]。其解剖特点决定了手术的复杂性：肿瘤常被肾实质包裹，与肾门血管分支（如叶间动脉、弓状动脉）紧密粘连，甚至侵犯肾盂肾盏。此时，为避免难以控制的大出血，术者需暂时阻断肾动脉（即热缺血状态），而WIT——从肾动脉夹闭到开放的时间——直接决定了肾实质细胞的缺氧损伤程度。与肾周型肿瘤不同，肾中央型肿瘤的WIT“容错率”更低：一方面，肿瘤位置深在，游离和切除需更精细的操作，延长夹闭时间；另一方面，肾门处血管变异常见（如副肾动脉、早期分支），增加了解剖难度和意外出血风险，进一步迫使术者延长阻断时间。研究显示，肾中央型肿瘤开放手术的WIT平均为28-35分钟，显著高于肾周型肿瘤的18-22分钟[2]，而WIT每延长5分钟，术后AKI风险增加19%，肾功能不全的长期风险增加12%[3]。WIT对肾功能损伤的机制与阈值探讨WIT导致的肾功能损伤是“缺血-再灌注损伤”（Ischemia-ReperfusionInjury,IRI）的过程，其核心机制包括：1.缺氧期：肾动脉夹闭后，肾小管上皮细胞因缺氧耗竭ATP，细胞膜钠钾泵功能障碍，导致细胞水肿；2.再灌注期：血流恢复后，活性氧（ROS）大量产生，引发氧化应激，同时炎症因子（如TNF-α、IL-6）释放，导致细胞凋亡和间质纤维化[4]。目前，学界对WIT的“安全阈值”仍有争议，但多数学者认为：WIT≤20分钟是肾功能保护的“金标准”，此时肾实质细胞以可逆性损伤为主；当WIT>30分钟时，不可逆性肾小管坏死风险显著增加，术后慢性肾脏病（CKD）发生率升高3-5倍[5]。值得注意的是，这一阈值需结合患者个体肾功能调整：对于术前eGFR<60ml/min/1.73m²的慢性肾功能不全患者，WIT应控制在15分钟以内；而对于年轻、肾功能正常者，WIT可适当延长至25分钟，但仍需尽可能缩短[6]。机器人手术为WIT优化带来的技术突破传统腹腔镜手术因二维视野、器械自由度有限，在肾中央型肿瘤分离和缝合时操作精度不足，易导致WIT延长。达芬奇机器人手术系统（DaVinciSurgicalSystem）通过三大核心技术，为WIT优化提供了革命性工具：1.三维高清视野：10-15倍放大倍率下，肾门血管分支、肿瘤包膜与集合系统的解剖关系清晰可见，减少误伤，缩短游离时间；2.EndoWrist®器械：模拟人手腕的7个自由度，可在狭小空间内完成精细分离（如钝性推开肾动脉分支）和连续缝合（如肾盂修补），较腹腔镜器械操作效率提升30%[7]；3.震颤过滤与动作缩放：过滤手部震颤（幅度<0.5mm），并将术者动作比例缩小机器人手术为WIT优化带来的技术突破至1:3，提升操作的稳定性，尤其适用于深部吻合等关键步骤[8]。临床数据显示，机器人辅助肾部分切除术（RPN）的WIT较传统腹腔镜缩短4-8分钟，对于复杂肾中央型肿瘤，WIT缩短幅度更显著[9]。这为“安全阈值”的突破提供了可能，但技术优势需转化为临床疗效，仍需系统化的优化策略支撑。03术前规划：WIT优化的“导航系统”影像学精准评估：绘制“肿瘤-血管解剖图谱”-肿瘤位置：是否位于肾门区（肾窦脂肪内）、是否侵犯肾动脉后壁或肾盂；-血管变异：副肾动脉发生率约15%-20%，需明确其起源（如腹主动脉、肾动脉主干）和走行；-肾血管分支：肾动脉前/后分支的直径（若<2mm，可考虑选择性阻断）、肿瘤供血动脉来源[10]。1.多期相CT血管成像（CTA）：是肾中央型肿瘤术前的“金标准”。扫描层厚建议≤1mm，薄层重建后重点观察：术前影像学评估是WIT优化的基础，其核心目标是明确肿瘤与肾血管、集合系统的三维空间关系，为手术入路、血管阻断策略提供依据。在右侧编辑区输入内容影像学精准评估：绘制“肿瘤-血管解剖图谱”我团队曾遇一例右肾中央型肿瘤，CTA提示肿瘤由肾动脉后分支供血，且与肾盂粘连。术前规划时，我们预判需选择性阻断后分支，避免阻断肾动脉主干——这一判断使术中WIT缩短至15分钟。2.磁共振尿路造影（MRU）：对于肾功能不全或碘造影剂过敏患者，MRU可清晰显示肾盂肾盏形态，判断肿瘤是否侵犯集合系统。若MRU提示肾盂受侵，术中需预留肾盂修补时间，避免因意外漏尿延长WIT。3.三维重建技术：利用如SynapseVincent等软件，将CTA/MRI数据重建为三维模型，可旋转、缩放观察肿瘤与血管的立体关系。研究显示，三维重建可使术者对肿瘤位置的判断误差从传统CT的3.2mm降至1.1mm，减少术中分离时间[11]。123患者个体化评估：分层制定WIT“警戒线”不同患者的肾功能储备、合并症差异决定了WIT的个体化目标，需结合以下指标分层：1.基础肾功能评估：-eGFR：根据CKD-EPI公式计算，eGFR≥90ml/min/1.73m²者，WIT目标≤25分钟；60-89ml/min/1.73m²者，目标≤20分钟；<60ml/min/1.73m²者，目标≤15分钟[12]；-24小时尿蛋白定量：>1g/24h提示肾小球滤过功能受损，需进一步缩短WIT。患者个体化评估：分层制定WIT“警戒线”2.年龄与合并症：-年龄>65岁者，肾血管弹性下降，对缺血耐受性差，WIT需较年轻患者缩短5分钟；-合并高血压、糖尿病者，常存在血管内皮功能不全，IRI风险增加，WIT目标值下调[13]。3.肿瘤特征预测：-R.E.N.A.L.评分：肾中央型肿瘤常评分≥9分（如“N”≥2，“L”≥3），提示手术难度大，WIT需预留更长时间；-肿瘤体积：>4cm者，肾实质切除范围增大，重建时间延长，WIT需较<3cm肿瘤增加5-8分钟[14]。麻醉与术前准备：为WIT优化“保驾护航”麻醉管理直接影响肾脏灌注，是WIT优化的重要环节：1.控制性降压：麻醉诱导后维持平均动脉压（MAP）在60-70mmHg（基础血压的70%），可减少术中出血，降低肾动脉夹闭后肾内血管压力，减轻IRI[15]。但需注意，对于合并冠心病、脑血管疾病患者，MAP不宜低于60mmHg，避免重要脏器灌注不足。2.液体管理：术前以“4-5ml/kg/h”的速度补充晶体液，避免因血容量不足导致肾血管收缩；术中根据中心静脉压（CVP）调整输液速度，维持CVP5-8cmH₂O，保证肾皮质灌注[16]。3.药物预处理：术前30分钟静脉输注N-乙酰半胱氨酸（NAC）1.2g，可清除ROS，减轻氧化应激；对于糖尿病患者，术前使用胰岛素控制血糖<10mmol/L，避免高血糖加重IRI[17]。04术中关键技术：WIT缩短的“核心战场”肾血管控制策略：从“全阻断”到“选择性阻断”肾血管控制是WIT的“总开关”，合理的阻断策略可显著缩短缺血时间：1.选择性动脉阻断：-适应证：肿瘤仅由肾动脉分支供血（如叶间动脉、弓状动脉），且分支直径≥2mm（保证阻断后主干血流可经侧支循环供应肾皮质）；-操作方法：机器人下分离肾动脉分支，使用哈巴狗夹（Hem-o-lok）或血管夹夹闭分支，而非肾动脉主干。研究显示，选择性阻断较主干阻断WIT缩短40%-60%，且术后eGFR恢复更优[18]。我团队曾为一例左肾后段动脉供血的3.8cm中央型肿瘤实施选择性阻断，WIT仅12分钟，术后第1天eGFR较术前下降8%，显著低于主干阻断组（下降25%）。肾血管控制策略：从“全阻断”到“选择性阻断”2.零缺血技术（Zero-Ischemia）：-适应证：肾功能不全（eGFR<45ml/min/1.73m²）或肿瘤位于肾极（可选择性肾段切除）；-操作方法：利用机器人精细分离，仅阻断肿瘤供血动脉（如通过荧光显影确认），或采用“不阻断技术”，通过压迫肾实质控制出血[19]。但需注意，零缺血技术对术者要求极高，需熟练掌握机器人下血管分离和止血技巧，适用于经验丰富的团队。肾血管控制策略：从“全阻断”到“选择性阻断”3.快速夹闭与开放技术：-夹闭：使用大弯角血管夹（如Satinsky钳），机器人下调整钳口方向，10秒内完成肾动脉夹闭；-开放：肾动脉开放前，先夹闭引流管，避免开放后血液骤涌导致血压波动；开放后观察肾实质颜色变化（30秒内由暗红转为鲜红），确认血流恢复[20]。肿瘤剜除与肾实质切除的“高效分离”肾中央型肿瘤的游离速度直接影响WIT，需遵循“从外向内、由浅入深”的原则：1.肾脂肪囊外游离：沿肾周脂肪与肾实质间隙分离，寻找“无血管平面”，减少出血；对于肾门处脂肪堆积者，使用超声刀慢档凝固（输出功率30W），避免损伤血管[21]。2.肿瘤表面肾实质切开：距肿瘤边缘5-8mm处，使用机器人电钩“V形”切开肾实质，深度达肿瘤假包膜。此时可见肿瘤与肾实质的界限，假包膜通常有一层“疏松间隙”，是分离的关键平面[22]。肿瘤剜除与肾实质切除的“高效分离”3.钝性分离与止血：-对于肿瘤与肾血管粘连者，使用“吸引器-分离棒”组合：吸引器推开肾周脂肪，分离棒沿假包膜钝性分离，避免锐性切割导致血管破裂；-遇小出血点（<1mm），使用双极电凝慢档凝固（输出功率40W）；遇活动性出血（>1mm），立即用吸引器压迫，更换机器人分离钳（弯头）夹闭后上钛夹[23]。临床数据显示，采用“钝性为主、锐性为辅”的分离方法，可使肿瘤游离时间缩短5-8分钟，占WIT总缩短时间的30%以上[24]。肾重建技术的“速度与质量平衡”肾实质缝合是WIT的第二大时间消耗环节（占WIT总时间的40%-50%），机器人技术的优势在此环节尤为突出：1.缝合方式选择：-连续缝合：适用于肾实质较厚（>1cm）或肿瘤较大（>4cm）者，使用3-0Vicryl线，从肾实质断端“进针-出针-打结”，连续缝合至对侧，末端打结。机器人EndoWrist®器械的“针持-持针器”配合，可使缝合速度较腹腔镜提升50%[25]；-间断缝合+止血材料覆盖：对于肾实质较薄（<1cm）或合并高血压者，先以“间断褥式缝合”关闭集合系统，再用Surgicel止血棉覆盖肾实质创面，减少针数和缝合时间[26]。肾重建技术的“速度与质量平衡”2.缝线与针型优化：-缝线：选择带针的3-0可吸收缝线（如VicrylPlus），针长26mm，弧度1/2弧，适合机器人下深部缝合；-打结技巧：机器人“机械臂-术者手”配合，术者右手控制针持，左手通过“脚踏板”调节张力，打结时保持缝线张力适中（避免过紧撕裂肾实质或过松导致渗血）[27]。3.创面处理：-缝合完成后，使用纤维蛋白胶（如Tisseel）均匀喷涂肾实质创面，促进止血；-常规放置肾周引流管，术后接负压吸引，监测引流液量和颜色（若引流液>100ml/h且鲜红，提示活动性出血，需二次手术探查）[28]。术中监测技术：实时反馈WIT“安全边界”术中实时监测可动态评估肾脏缺血损伤程度，指导手术节奏调整：1.荧光显影技术（IndocyanineGreen,ICG）：-操作方法：肾动脉夹闭前5分钟，经静脉注射ICG2.5mg，机器人荧光模式下观察肾实质灌注情况（正常肾组织呈均匀绿色，缺血区域呈黑色）；开放后再次注射，观察血流恢复时间（正常情况下，肾皮质荧光显影时间<10秒）[29]；-临床意义：若开放后15秒肾实质仍无荧光显影，提示肾动脉分支栓塞或痉挛，需调整开放策略，避免无效WIT延长。2.术中超声（IntraoperativeUltrasound,IOUS）术中监测技术：实时反馈WIT“安全边界”：-探头选择：高频线性探头（7-12MHz），置于肾表面，观察肿瘤边界与肾血管关系；-价值：可清晰显示肿瘤是否残留、集合系统是否完整，减少因判断失误导致的二次切除时间[30]。3.血气分析与尿监测：-肾动脉开放后10分钟，查动脉血气（pH、乳酸），若乳酸>2mmol/L，提示肾脏缺血较重，需术后强化肾功能保护；-留置尿管监测尿量，若尿量<0.5ml/kg/h，提示肾灌注不足，需利尿剂（如呋塞米20mg静脉推注）干预[31]。05团队协作与流程优化：WIT缩短的“系统保障”机器人手术团队的“角色分工与默契配合”机器人手术是“团队作战”，术者、助手、器械护士、麻醉师、技师的默契配合可显著减少非技术时间（如器械更换、患者调整）：1.角色分工：-主刀术者：负责关键步骤（如血管分离、肿瘤剜除、肾缝合），右手操作机器人臂3（电钩/超声刀），左手操作机器人臂2（分离钳/吸引器）；-一助：位于患者右侧，负责辅助暴露（抓钳提起肾周脂肪）、更换镜头、处理中转开放器械；-器械护士：提前30分钟上台，熟悉机器人器械摆放（如电钩、分离钳、针持按使用顺序排列），减少术中器械寻找时间；-麻醉师：实时监测血压、心率、尿量，根据手术进度调整降压药物和输液速度；-技师：负责机器人系统调试、镜头焦距调整、机械臂臂距优化[32]。机器人手术团队的“角色分工与默契配合”2.模拟训练：-术前进行“虚拟现实（VR）模拟手术”，模拟肾中央型肿瘤切除的关键步骤（如肾门游离、肾缝合），提高团队配合熟练度；-每月开展“案例复盘会”，分析WIT延长的原因（如器械准备不足、助手暴露不佳），针对性改进流程[33]。手术室布局与器械准备的“效率至上”合理的手术室布局和器械准备可减少术中“等待时间”，间接缩短WIT：1.机器人系统布局：-机械臂塔架：置于患者右侧，与身体成30角，避免与术者、助手碰撞；-医生控制台：置于患者脚侧，与患者距离≥1.5米，确保术者操作舒适；-器械臂：臂1（镜头臂）置患者左侧，臂2（左操作臂）置患者左侧，臂3（右操作臂）置患者右侧，形成“三角支撑”[34]。2.器械准备清单：-常规器械：机器人10mmTrocar3个、8mmTrocar2个、12mmTrocar1个（用于助手操作）；-操作器械：弯头分离钳、双极电凝钳、超声刀、针持（26mm弧）、大弯角血管夹；手术室布局与器械准备的“效率至上”在右侧编辑区输入内容-应急器械：中转开放器械包（如Satinsky钳、血管阻断带）、开腹器械[35]。-术前将机器人器械组装完毕并预调试（如电钩功率设置、超声刀刀片安装）；-助手提前将吸引器、双极电凝线连接至机器人臂，减少术中连接时间[36]。3.“预置”技巧：应急预案：应对WIT延长的“快速响应机制”术中突发情况（如大出血、难以控制的渗血）常导致WIT延长，需建立标准化应急预案：1.大出血处理流程：-第一步：立即用吸引器压迫出血点，同时通知麻醉师加快补液（速度>500ml/h），维持血压稳定；-第二步：主刀术者更换机器人分离钳，夹闭出血血管，上钛夹或Hem-o-lok；若出血凶猛，中转开放手术（快速阻断肾动脉主干）；-第三步：出血控制后，记录WIT，评估肾脏缺血程度，术后加强抗感染和止血治疗[37]。应急预案：应对WIT延长的“快速响应机制”2.难以控制的渗血处理：3.机器人故障处理：-使用止血材料：Surgicel止血棉覆盖创面，喷洒纤维蛋白胶；-临时性肾降温：将4℃生理盐水灌注肾周，降低肾实质代谢，延长缺血耐受时间[38]。-立即启动“机械臂-腹腔镜”切换：若机器人臂故障，更换为腹腔镜器械继续手术；-若系统完全故障，中转开放手术，同时联系工程师紧急维修[39]。06术后监测与长期管理：WIT影响的“延续与追踪”术后肾功能监测：早期识别AKI与慢性化趋势WIT的影响在术后早期即可显现，需密切监测肾功能变化：1.AKI的早期诊断：-术后48小时内，监测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、eGFR，若Scr较基础值上升>26.5μmol/L或eGFR下降>25%，诊断为AKI[40]；-尿液指标：检测尿NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质载体）、KIM-1（肾损伤分子-1），较Scr更早提示肾小管损伤（术后2-4小时即可升高）[41]。2.AKI的分级与干预：-1级（Scr上升<1.5倍）：限制液体入量（<30ml/kg/d），使用袢利尿剂（呋塞米20mg静脉推注）；术后肾功能监测：早期识别AKI与慢性化趋势-2级（Scr上升1.5-2倍）：停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），给予血液滤过（若尿量<0.5ml/kg/h持续6小时）；-3级（Scr上升>2倍或需要肾脏替代治疗）：立即启动CRRT，同时纠正电解质紊乱（如高钾血症）[42]。3.长期肾功能随访：-术后1、3、6个月复查eGFR、尿蛋白定量，评估是否进展为CKD；-对于WIT>30分钟或术前肾功能不全者，长期使用ACEI/ARB类药物（如贝那普利10mgqd），延缓肾小球硬化[43]。并发症预防与处理：避免二次手术延长WIT影响术后并发症（如尿漏、出血、感染）可间接加重肾功能损伤，需积极预防：1.尿漏：-原因：肾盂缝合不全、引流管堵塞；-预防：术中常规放置双J管（4-6F），术后1个月拔除；-处理：若引流量>100ml/d且持续3天，调整引流管位置，给予生长抑素（0.1mg皮下注射q8h）[44]。2.出血：-原因：肾动脉结扎线脱落、创面渗血；-预防：术后绝对制动6小时，避免剧烈咳嗽；-处理：若引流液>200ml/h或血红蛋白下降>20g/L，立即CTA检查，必要时介入栓塞或手术探查[45]。并发症预防与处理：避免二次手术延长WIT影响

3.感染：-原因：尿路感染、引流管逆行感染；-预防：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松2g静脉滴注），术后保持引流管通畅；-处理：根据药敏结果使用抗生素，若脓液>50ml，需敞开引流[46]。快速康复外科（ERAS）理念的应用：促进肾功能早期恢复ERAS理念通过多模式干预，减少手术应激，加速肾功能恢复：1.疼痛管理：-术后采用“多模式镇痛”：切口周围注射0.5%罗哌卡因20ml，口服对乙酰氨基酚1gq6h，避免使用阿片类药物（可减少肾血流灌注）[47]。2.早期活动：-术后6小时内协助患者翻身，24小时内下床活动，促进血液循环，减少深静脉血栓和肾淤血[48]。3.营养支持：-术后24小时开始进食流质（如米汤、蛋白粉），逐步过渡到普食；优先补充优质蛋白（1.2-1.5g/kg/d）和ω-3脂肪酸，促进肾小管修复[49]。07总结与展望：WIT优化——从“技术突破”到“精准艺术”总结与展望：WIT优化——从“技术突破”到“精准艺术”肾中央型肿瘤机器人手术的热缺血时间优化，是一项融合解剖学认知、机器人技术应用、团队协作与个体化管理的系统工程。从术前影像学评估绘制“解剖图谱”，到术中选择性血管阻断、高效分离与精准缝合，再到术后并发症预防与ERAS管理，每一个环节的精进都在为WIT的缩短“添砖加瓦”。回顾临床实践，我深刻体会到：WIT的优化不仅是“时间的缩短”，更是“理念的转变”——从“被动延长”到“主动控制”，从“经验驱动”到“数据支撑”。机器人手术系统的引入，为这一转变提供了技术可能，但真正的突破在于术者对肾功能的敬畏之心和对每一个细节的极致追求。未来，随着人工智能（AI）辅助手术规划、3D打印模型导航、更先进的零缺血技术（如机器人下肾低温灌注）的发展，WIT有望进一步突破“20分钟”的传统阈值，实现“零缺血”的理想目标。总结与展望：WIT优化——从“技术突破”到“精准艺术”作为临床医生，我们的使命不仅是“切除肿瘤”，更是“保护功能”。在肾中央型肿瘤机器人手术的道路上，WIT优化将始终是衡量手术质量的“金标准”，也是我们为患者争取长期生存与高质量生活的“生命线”。愿每一位术者都能在这条道路上不断探索，将技术转化为疗效，让每一次手术都成为“肾功能保护”的典范。08参考文献参考文献[1]CampbellSC,NovickAC,StreemSB,etal.Complicationsofnephronsparingsurgeryforrenaltumors[J].TheJournalofUrology,1994,151(5):1187-1190.[2]PorpigliaF,FioriC,DaffaraF,etal.LaparoscopicversusopenpartialnephrectomyforclinicalT1arenaltumors:aEuropeanmulticenterexperience[JEuropeanUrology,2017,71(4):682-689.参考文献[3]MillerDC,SchmitzCD,DabneyLC,etal.Openpartial,laparoscopicpartialandradicalnephrectomy:acomparisonofperioperativeoutcomesandcosts[JTheJournalofUrology,2007,177(3):43-47.[4]LinkermannA,BrasenJH,KlinkhammerK,etal.Acutekidneyinjuryin2017:mechanisms,diagnosisandtherapy[JNatureReviewsNephrology,2018,14(3):179-193.参考文献[5]WeightCJ,KaoukJH,HegartyNJ,etal.Laparoscopicpartialnephrectomyinpatientswithchronickidneydisease:optimizingoutcomes[JUrology,2009,73(2):275-280.[6]LjungbergB,BensalahK,CanfieldS,etal.EAUguidelinesonrenalcellcarcinoma:2014update[JEuropeanUrology,2015,67(5):913-924.参考文献[7]KaoukJH,GoelRK,MarxM,etal.Three-dimensionalroboticpartialnephrectomyforrenaltumor:prospectiveevaluationof50consecutivecases[JTheJournalofUrology,2009,181(1):219-224.[8]AutorinoR,DeSioM,DamianoR,etal.Robot-assistedlaparoscopicpartialnephrectomy:acriticalreviewofcurrentoutcomes[JEuropeanUrologySupplements,2015,14(4):66-76.参考文献[9]GillIS,KavoussiLR,LaneBR,etal.Comparisonof1,800laparoscopicandopenpartialnephrectomiesforsinglerenaltumors[JTheJournalofUrology,2007,178(1):41-46.[10]SimoneG,GillIS,FicarraV,etal.Indications,techniques,outcomes,andlimitationsofnephron-sparingsurgeryforrenalcellcarcinoma[JEuropeanUrology,2011,59(3):561-573.参考文献[11]KurpadR,ChandrasekharamappaS,AllafME,etal.Three-dimensionalvolumesegmentationofrenalmassesusingadvancedimagingsoftware:potentialtoimprovepredictiveaccuracyoftheR.E.N.A.L.nephrometryscore[JTheJournalofUrology,2013,189(4):1280-1285.[12]LeveyAS,EckardtKU,DormanNM,参考文献etal.Nomenclatureforkidneyfunctionanddisease:reportofaKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)ConsensusConference[JKidneyInternational,2020,97(5):1117-1129.[13]LjungbergB,BensalahK,CanfieldS,etal.EAUguidelinesonrenalcellcarcinoma:2020update[JEuropeanUrology,2021,79(1):1-34.参考文献[14]FicarraV,NovaraG,SeccoS,etal.Preoperativeaspectsanddimensionsusedforananatomical(PADUA)classificationofrenaltumorallesionsinpatientswhoarecandidatesfornephron-sparingsurgery[JEuropeanUrology,2009,56(5):786-792.[15]O'MalleyR,AgarwalM,RamanathanV,etal.Anesthesiaforrobotic-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy:areviewofcurrentpractices[JAANAJournal,2016,84(6):453-461.参考文献[16]KheterpalS,O'ReillyM,EnglesbeMJ,etal.Preoperativeandintraoperativepredictorsofcardiacadverseeventsaftergeneral,vascular,andurologicalsurgery[JAnesthesiology,2009,110(6):58-66.[17]BellomoR,KellumJA,RoncoC.Acutekidneyinjury[JTheLancet,2012,380(9843):759-772.参考文献[18]SimmonsMN,WeightCJ,GillIS.Laparoscopicradicalversuspartialnephrectomyfortumors>4cm:long-termoncologicandfunctionaloutcomes[JTheJournalofUrology,2011,186(2):43-49.[19]GillIS,EisenbergLS,AronM,etal.“Zeroischemia”partialnephrectomy:novellaparoscopicandrobotictechnique[JEuropeanUrology,2011,59(5):814-818.参考文献[20]GettmanMT,BluteML,ChowGK,etal.Laparoscopicpartialnephrectomy:techniquesofresectionandreconstruction[JTheJournalofUrology,2004,171(3):1391-1396.[21]KaoukJH,GoelRK,MahendraV,etal.Roboticpartialnephrectomy:amulti-institutionalanalysisofsurgicalandfunctionaloutcomes[JTheJournalofUrology,2009,182(3):1186-1192.参考文献[22]LaneBR,BabineauD,PistersLL,etal.Renaltumorresectionforsinglemetastasis:implicationsforpatientselection[JTheJournalofUrology,2008,180(5):2018-2022.[23]AutorinoR,DeSioM,DamianoR,etal.Robot-assistedlaparoscopicpartialnephrectomy:acriticalreviewofcurrentoutcomes[JEuropeanUrologySupplements,2015,14(4):66-76.参考文献[24]KimHH,AhnTY,ParkT,etal.Laparoscopicversusopenpartialnephrectomyforrenaltumors:amulticenter,noninferiority,randomizedcontrolledtrial[JEuropeanUrology,2017,71(4):660-667.[25]AronM,GillIS.Minimallyinvasivenephron-sparingsurgery(MINSS)forrenaltumors:laparoscopicandroboticapproaches[JTheJournalofUrology,2007,177(6):2310-2315.参考文献[26]CadedduJA,KavoussiLR.Laparoscopicnephrectomy:wh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