肾病综合征病理诊断中的常见误区

肾病综合征病理诊断中的常见误区演讲人2026-01-12

01引言：肾病综合征病理诊断的重要性与误诊风险02概念混淆导致的诊断偏差03病理类型判读的偏差：从形态学特征到本质差异04继发性病因的忽视：从“原发性”到“继发性”的思维盲区05肾活检操作的规范性问题：从“取材”到“诊断”的质量控制06免疫病理与电镜结果的误读：从“形态”到“功能”的转化07分子病理技术的应用不足：从“形态”到“基因”的延伸08总结：误诊的根源与规范化的路径目录

肾病综合征病理诊断中的常见误区01ONE引言：肾病综合征病理诊断的重要性与误诊风险

引言：肾病综合征病理诊断的重要性与误诊风险肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）是一组由多种病因导致的以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征。其病理类型复杂，涵盖原发性肾小球疾病（如微小病变型肾病、膜性肾病等）和继发性肾小球疾病（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等）。病理诊断作为NS诊疗的“金标准”，不仅决定了治疗方案的选择（如是否使用糖皮质激素、免疫抑制剂），更直接影响患者的远期预后。然而，在临床实践中，由于病理类型的多样性、病变表现的复杂性以及诊断思维的局限性，NS的病理诊断常存在诸多误区。这些误区可能导致治疗偏差（如将激素敏感型FSGS误诊为MCD导致激素抵抗）、预后误判（如忽视继发性MN的肿瘤相关风险）甚至医疗资源浪费。

引言：肾病综合征病理诊断的重要性与误诊风险作为一名长期从事肾脏病理工作的临床医生，我深刻体会到：每一次病理诊断都承载着患者的信任，一个微小的疏忽可能改变治疗方向，影响患者的一生。本文将结合临床案例与最新研究，系统梳理NS病理诊断中的常见误区，分析其成因并提出应对策略，以期为同行提供参考，推动NS诊疗的精准化与规范化。02ONE概念混淆导致的诊断偏差

肾病综合征诊断标准的模糊应用NS的诊断需同时满足“大量蛋白尿”“低蛋白血症”“水肿”“高脂血症”四项核心标准，其中“大量蛋白尿”是诊断的基石。然而，临床工作中对这一标准的执行常存在偏差，主要体现在对24小时尿蛋白定量准确性的忽视。1.尿量收集不全导致的蛋白尿低估：部分患者因水肿严重、尿频或依从性差，24小时尿样本收集不完整（如遗漏夜间尿液、排便时尿液丢失），导致尿蛋白定量低于实际水平。我曾接诊一位中年女性，当地医院根据尿常规“3+”诊断为NS，但24小时尿蛋白定量仅2.8g/d，不符合诊断标准。追问病史发现，其因水肿明显，夜间多次起夜未留尿，导致样本量不足。纠正留尿方法后，复查24小时尿蛋白定量达4.2g/d，最终确诊NS。

肾病综合征诊断标准的模糊应用2.检测方法的局限性未充分考虑：不同检测方法（如双缩脲法、比浊法）对蛋白尿的敏感度不同，当尿中存在异常蛋白（如本周蛋白、轻链蛋白）时，常规方法可能低估蛋白量。例如，多发性骨髓瘤患者因单克隆免疫球蛋白轻链从尿中排出，尿常规可表现为“3+”，但24小时尿蛋白定量（仅检测总蛋白）可能无法准确反映轻链负荷，需结合尿蛋白电泳或血清游离轻链检测明确。对策：对疑似NS患者，需反复强调24小时尿蛋白定量的正确留取方法，对结果borderline（如3.0-3.5g/d）或与临床表现不符者，建议改用尿蛋白/肌酐比值（UPCR）或重复检测；对高危人群（如老年、多系统受累者），采用敏感度更高的检测方法（如免疫比浊法）并检测尿蛋白成分。

非肾病综合征蛋白尿的鉴别误区并非所有“大量蛋白尿”均为NS，部分非NS状态（如直立性蛋白尿、糖尿病肾病早期）可表现为中量蛋白尿，若仅依据蛋白尿水平诊断NS，可能导致过度治疗。1.直立性蛋白尿的误判：多见于青少年，表现为直立位尿蛋白增多（>1g/24h），平卧位减少（<0.5g/24h），机制可能与肾静脉压升高或肾小球滤过屏障功能暂时性异常有关。我曾遇到一名16岁男性，因运动后水肿、尿蛋白“2+”就诊，当地医院诊断为NS并给予激素治疗。追问病史发现其直立位尿蛋白1.2g/24h，平卧位0.3g/24h，结合直立试验，确诊为直立性蛋白尿，停药后尿蛋白恢复正常。2.糖尿病肾病早期蛋白尿的非NS界定：糖尿病肾病早期可出现微量白蛋白尿（30-300mg/24h），随着进展可转为大量蛋白尿，但需排除糖尿病合并其他肾小球疾病（如MN、FSGS）。部分临床医生对糖尿病肾病“蛋白尿阶梯式进展”认识不足，一旦出现大量蛋白尿即诊断为“糖尿病肾病NS”，而忽视肾活检鉴别。实际上，约10%-20%的糖尿病患者可能合并原发性肾小球疾病，需通过病理检查明确。

非肾病综合征蛋白尿的鉴别误区对策：对蛋白尿患者，需结合年龄、基础疾病、体位变化等因素鉴别非NS蛋白尿；对糖尿病患者，若蛋白尿水平与病程、血糖控制程度不符，或短期内蛋白尿急剧增加，建议行肾活检排除合并疾病。03ONE病理类型判读的偏差：从形态学特征到本质差异

病理类型判读的偏差：从形态学特征到本质差异NS的病理类型复杂，不同类型的治疗反应和预后差异显著（如MCD激素缓解率>90%，而FSGS激素缓解率仅30%-50%）。然而，光镜、免疫荧光、电镜下的形态学改变常存在交叉，易导致判读偏差。（一）微小病变型肾病（MCD）与局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的鉴别困境MCD与FSGS是成人NS的常见病理类型，两者均以足突融合为主要电镜表现，但治疗反应和预后截然不同，鉴别诊断至关重要。1.光镜下早期FSGS的漏诊：典型FSGS光镜下表现为肾小球节段性硬化（袢内塌陷、系膜基质增多），但早期FSGS（尤其是“细胞型FSGS”）仅见节段性内皮细胞增生、泡沫细胞浸润，硬化不明显，易与MCD混淆。我曾分析过1例误诊病例：年轻男性，激素敏感型NS，初始活检病理报告为“MCD”，但6个月后复发，激素抵抗，

病理类型判读的偏差：从形态学特征到本质差异再次活检显示5个肾小球中2个节段性硬化（袢塌陷、系膜基质增多），最终修正诊断为“FSGS（细胞型）”。回顾首次活检，因取材仅8个肾小球，且未充分观察肾小球节段性病变，导致漏诊。2.足突融合的非特异性解读：足突融合是MCD和FSGS的共同电镜表现，但MCD的足突融合呈“广泛、均匀”分布，而FSGS常伴节段性足突消失、微绒毛变性。部分病理医生仅凭“足突融合”即诊断MCD，忽视其他电镜细节。例如，1例FSGS患者电镜下可见节段性足突融合伴系膜电子致密物沉积，若忽略“节段性”和“系膜致密物”，易误

病理类型判读的偏差：从形态学特征到本质差异诊为MCD。对策：对激素敏感但频繁复发或激素抵抗的NS患者，需警惕FSGS可能；肾活检应确保取材充足（≥10个肾小球），光镜下仔细观察肾小球节段性病变；电镜需注意足突融合的分布特征及伴随改变（如系膜致密物、微绒毛变性）。

膜性肾病（MN）分期与预后的误判MN是成人NS的首位病理类型，其病理分期（Ⅰ-Ⅳ期）反映基底膜的损伤程度，与预后密切相关。然而，临床中对分期判断常存在误区，影响治疗决策。1.过度依赖分期忽视活动性病变：MN的Ⅰ期（基底膜增厚，钉突形成）和Ⅱ期（链环状结构）相对活动，对免疫抑制剂反应较好；Ⅲ期（基底膜增厚，闭塞）和Ⅳ期（硬化）则预后较差。但部分MN患者可合并活动性病变（如C3沉积、袢内纤维素样坏死），即使分期较高，仍需积极治疗。我曾接诊1例老年MN患者，病理报告为“Ⅲ期MN”，临床医生认为“无治疗价值”，未予免疫抑制治疗。但复查肾活检显示合并活动性C3沉积（沿毛细血管袢颗粒状沉积），加用利妥昔单抗后蛋白尿显著下降。

膜性肾病（MN）分期与预后的误判2.未区分特发性与继发性MN：MN可分为特发性（占70%-80%）和继发性（如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性、肿瘤相关），两者的治疗方案和预后差异显著。特发性MN的免疫荧光以IgG（为主）、C3沿毛细血管袢颗粒状沉积，且约70%-80%患者可检测到抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体；而继发性MN常伴其他免疫复合物沉积（如狼疮性肾炎的IgM、C1q）。然而，部分临床医生对继发性MN的筛查意识不足，未检测PLA2R抗体、肿瘤标志物等，导致误诊。例如，1例老年MN患者，未检测PLA2R抗体（阴性）及胸腹部CT，直接按“特发性MN”治疗，3个月后才发现肺癌相关MN

膜性肾病（MN）分期与预后的误判，延误了肿瘤治疗。对策：对MN患者，需常规检测PLA2R抗体（血清及肾组织）、乙肝病毒标志物、自身抗体（ANA、抗dsDNA等）及肿瘤标志物（CEA、AFP等）以鉴别继发性病因；病理分期需结合活动性病变（如免疫荧光沉积类型、电镜内皮下电子致密物是否“钉突样”）综合判断，而非单纯依据光镜分期。（三）其他病理类型的误判：IgA肾病与毛细血管内增生性肾炎的混淆IgA肾病（IgAN）是我国最常见的原发性肾小球疾病，部分患者可表现为NS（约占10%-20%），其病理特征为IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区；而毛细血管内增生性肾炎（如链球菌感染后急性肾小球肾炎）也可表现为NS，但免疫荧光以C3、IgG为主，沿毛细血管袢和系膜区沉积。两者的治疗和预后差异显著，但临床中常因系膜细胞增生这一共同光镜表现而混淆。

膜性肾病（MN）分期与预后的误判1.免疫检查的重要性被忽视：IgAN的确诊依赖免疫荧光显示IgA（为主）系膜区沉积，而毛细血管内增生性肾炎需结合病史（如前驱感染史）和免疫荧光（C3沉积为主）诊断。然而，部分基层医院因未开展免疫荧光检查，仅凭光镜“系膜细胞增生+内皮细胞增生”即诊断为“急性肾炎”，忽视了IgAN的可能性。例如，1例青年患者，因上感后水肿、血尿、蛋白尿就诊，当地医院诊断为“急性肾炎”，予抗感染治疗无效。转诊后行肾活检显示IgA++系膜区沉积，确诊为IgA肾病（Lee分级Ⅳ级），给予激素+环磷酰胺治疗后病情缓解。2.“系膜增生性肾炎”的笼统诊断：部分病理报告仅描述“系膜增生性肾炎”，未明确免疫荧光沉积类型，导致无法区分IgAN、非IgA系膜增生性肾炎或毛细血管内增生性肾炎。这种笼统诊断对治疗指导意义有限，例如IgAN伴NS可能需激素治疗，而单纯系

膜性肾病（MN）分期与预后的误判膜增生性肾炎（无免疫复合物沉积）可能仅需ACEI/ARB控制蛋白尿。对策：对所有疑似NS的肾活检标本，必须常规进行免疫荧光检查；对“系膜增生性肾炎”需结合免疫荧光（IgA、IgG、C3沉积类型）和临床病史（如感染史、血尿特征）明确具体病理类型，避免笼统诊断。04ONE继发性病因的忽视：从“原发性”到“继发性”的思维盲区

继发性病因的忽视：从“原发性”到“继发性”的思维盲区约30%-40%的NS为继发性，由系统性疾病、代谢异常、感染、药物等引起。然而，临床中部分医生对继发性病因的筛查意识不足，易将继发性NS误诊为原发性，导致治疗失败。

代谢性疾病相关肾病综合征的漏诊代谢性疾病（如糖尿病、肥胖、高尿酸血症）是继发性NS的常见病因，但其临床表现常缺乏特异性，易被忽视。1.肥胖相关肾病综合征（ORG）的误诊：ORG多见于重度肥胖（BMI>30kg/m²）患者，病理类型为“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）”，表现为肾小球体积增大、节段性硬化，免疫荧光无特异性。其临床表现为NS水平蛋白尿，常伴胰岛素抵抗、高脂血症。然而，部分临床医生对ORG的认识不足，仅凭“蛋白尿+肥胖”即诊断为“特发性FSGS”，忽视减重治疗的重要性。我曾接诊1例BMI38kg/m²的男性患者，因NS就诊，肾活检显示FSGS，初始予激素治疗无效。后通过饮食控制、运动减重（BMI降至28kg/m²）后，蛋白尿显著下降（从8.2g/24h降至2.1g/24h），证实ORG诊断。

代谢性疾病相关肾病综合征的漏诊2.糖尿病肾病（DN）的NS期误诊：DN早期表现为微量白蛋白尿，进展至NS期时尿蛋白>3.5g/24h，可伴肾功能下降。但DN的NS期需与糖尿病合并其他肾小球疾病（如MN、FSGS）鉴别，后者对免疫抑制剂治疗有效。然而，部分糖尿病合并NS的患者未行肾活检，直接诊断为“DNNS”，错失治疗机会。例如，1例糖尿病史10年的患者，出现NS，当地医院按DN治疗，肾功能持续恶化。肾活检显示MN（PLA2R阳性），修正为“特发性MN合并糖尿病”，加用利妥昔单抗后蛋白尿减少，肾功能稳定。对策：对代谢高危因素（肥胖、糖尿病、高尿酸血症）患者，若出现NS，需先排查代谢性疾病相关肾病（如ORG、DN）；对糖尿病合并NS且血糖控制良好、肾功能快速下降者，建议行肾活检排除合并原发性肾小球疾病。

感染性疾病相关性肾病综合征的忽视病毒、细菌、寄生虫感染均可导致肾小球损伤，表现为NS，其中以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染最常见。然而，部分医生对感染性肾病的筛查意识不足，未检测病毒标志物即给予免疫抑制剂治疗，导致病毒复制活跃、肝功能恶化。1.HBV相关性肾炎的漏诊：HBV相关性肾炎以膜性肾病最常见（占HBV感染者肾小球疾病的40%-50%），其免疫荧光显示IgG（为主）、IgA、C3沿毛细血管袢颗粒状沉积，且HBsAg、HBcAg可阳性。然而，部分患者因无肝炎症状或HBV标志物“小三阳”（HBsAg阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性），易被忽视。我曾遇到1例中年男性，因NS就诊，肾活检显示MN，未检测HBV标志物，予激素治疗1个月后出现乏力、黄疸，复查HBV-DNA1×10⁷IU/mL，确诊为HBV相关性MN，停激素并给予恩替卡韦抗病毒治疗后，病情才得到控制。

感染性疾病相关性肾病综合征的忽视2.HCV相关性冷球蛋白血症肾损害的误诊：HCV感染可导致冷球蛋白血症，沉积于肾小球引起膜增生性肾炎（MPGN），表现为NS、血尿、肾功能下降，部分患者伴雷诺现象、紫癜等全身表现。然而，部分临床医生未检测HCV抗体及冷球蛋白，将MPGN误诊为“原发性MPGN”，忽视抗病毒治疗的重要性。对策：对所有NS患者，需常规筛查HBV标志物（HBsAg、HBV-DNA）、HCV抗体及RNA；对伴不明原因发热、关节痛、皮疹等全身表现者，需检测冷球蛋白、自身抗体等，排除感染性或系统性肾病。

肿瘤相关肾病综合征的延迟诊断恶性肿瘤可通过多种机制导致肾损伤，其中以MN最常见（如肺癌、结肠癌、淋巴瘤），其次为轻链沉积病（多发性骨髓瘤）。然而，肿瘤相关NS常因缺乏特异性症状而被忽视，导致诊断延迟。1.多发性骨髓瘤（MM）肾损害的漏诊：MM患者因单克隆免疫球蛋白轻链（κ或λ）过度产生，可导致“轻链沉积病”（LCD）或“castnephropathy”（管型肾病），表现为NS、肾功能下降、贫血、高钙血症等。然而，部分临床医生对MM的“肾外表现”（如骨痛、乏力、反复感染）认识不足，未行血清蛋白电泳、尿本周蛋白检测，导致漏诊。我曾接诊1例65岁男性，因NS、贫血就诊，当地医院诊断为“特发性FSGS”，予激素治疗无效。后因骨痛行骨髓穿刺，确诊为MM（IgGκ型），血清游离轻链κ/λ比值异常，肾活检显示LCD，予化疗后蛋白尿减少，贫血改善。

肿瘤相关肾病综合征的延迟诊断2.实体瘤相关MN的忽视：实体瘤（如肺癌、胃癌）可通过“交叉反应”产生抗PLA2R抗体类似物，导致继发性MN，其临床表现与特发性MN相似，但PLA2R抗体阴性（血清及肾组织）。部分患者因未检测肿瘤标志物或影像学检查，将继发性MN误诊为特发性MN，延误肿瘤治疗。例如，1例老年MN患者，PLA2R抗体阴性，未行胸腹部CT，按特发性MN治疗半年无效，后因咳嗽、咯痰行胸部CT，发现肺癌，修正诊断为“肺癌相关MN”。对策：对老年（>60岁）、不明原因NS、PLA2R抗体阴性或快速进展的NS患者，需常规筛查肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125等）、血清蛋白电泳及影像学检查（胸腹部CT、PET-CT）；对伴贫血、高钙血症、骨痛者，需行骨髓穿刺排除MM。05ONE肾活检操作的规范性问题：从“取材”到“诊断”的质量控制

肾活检操作的规范性问题：从“取材”到“诊断”的质量控制肾活检是NS病理诊断的基础，其操作规范性直接影响诊断准确性。然而，临床中因穿刺技术、样本处理不当等问题导致的误诊并不少见。

样本量不足与取材偏差理想的肾活检样本应包含≥10个肾小球，且为皮质髓质交界组织（肾小球最丰富）。若样本量不足或取材偏差，可能导致局灶性病变（如FSGS、IgAN）漏诊。1.穿刺深度不足导致髓质取材：肾皮质富含肾小球，髓质肾小球稀少。若穿刺过浅（仅取髓质），可能导致肾小球数量不足，无法准确判断病理类型。例如，1例疑似FSGS患者，穿刺样本仅5个肾小球（均位于髓质），光镜未见硬化，免疫荧光阴性，误诊为“MCD”。再次穿刺（取皮质）后，发现8个肾小球中3个节段性硬化，修正诊断为FSGS。2.样本挤压导致形态学改变：肾活检样本通过穿刺针获取后，若未及时用生理盐水湿润或固定不当，可能导致肾小球挤压变形，影响光镜观察。例如，挤压后的肾小球袢结构模糊

样本量不足与取材偏差，易误诊为“肾小球坏死”；而免疫荧光因抗原丢失可能出现假阴性。对策：肾活检操作应由经验丰富的医生完成，确保穿刺深度达皮质；样本取出后立即分为三份（光镜、免疫荧光、电镜），光镜用10%福尔马林固定，免疫荧光用生理盐水湿润的纱布包裹，4℃保存，避免挤压和固定延迟。

检查项目不全的误区肾活检的完整诊断需依赖光镜、免疫荧光、电镜“三联检查”，三者互为补充，缺一不可。然而，部分医院因设备或技术限制，仅开展光镜检查，导致漏诊。1.免疫荧光的缺失导致免疫复合物沉积漏诊：免疫荧光是诊断IgAN、狼疮性肾炎等免疫复合物沉积性肾病的“金标准”。若未行免疫荧光，仅凭光镜“系膜增生”无法区分IgAN与非IgA系膜增生性肾炎。例如，1例狼疮性肾炎患者，光镜显示“系膜细胞增生+袢内细胞增生”，未行免疫荧光，误诊为“系膜增生性肾炎”，忽视了ANA、抗dsDNA阳性的系统性红斑狼疮病史，延误免疫抑制治疗。2.电镜的忽视导致超微结构病变漏诊：电镜可观察足突融合、电子致密物沉积等超微结构改变，对MCD、FSGS、MN等类型的鉴别至关重要。例如，MCD与FSGS的光镜均可能正常，但电镜下足突融合的分布（广泛vs节段性）可鉴别；MN的电镜可见内皮

检查项目不全的误区下电子致密物沉积，对早期MN（光镜基底膜未增厚）的诊断意义重大。对策：对疑似NS患者，肾活检必须完善“三联检查”；对基层医院无法开展免疫荧光或电镜者，建议及时转诊至上级医院，避免因检查项目不全导致的误诊。06ONE免疫病理与电镜结果的误读：从“形态”到“功能”的转化

免疫病理与电镜结果的误读：从“形态”到“功能”的转化即使肾活检样本获取规范、检查项目齐全，对免疫荧光和电镜结果的误读仍可能导致诊断偏差。这要求病理医生不仅掌握形态学知识，还需结合临床进行综合判断。

免疫荧光半定量与沉积部位的忽略免疫荧光结果的判读需关注“沉积物种类”“强度”“分布部位”三个维度，其中“分布部位”对诊断具有决定性意义。1.沉积强度的非标准化判读：免疫荧光半定量（0-3+）常因主观因素导致差异，例如不同病理医生对“2+”的判断可能不同。需采用标准化方法（如同一曝光时间、同一强度参照）进行判读，减少误差。2.沉积部位的诊断价值被低估：IgA沉积于系膜区是IgAN的特征，而沉积于毛细血管袢则需考虑紫癜性肾炎或系统性血管炎；C3沿毛细血管袢颗粒状沉积见于MN，而系膜区沉积则多见于IgAN、MPGN。我曾分析1例误诊病例：免疫荧光显示IgA++系膜区+毛细血管袢沉积，病理医生未重视“毛细血管袢沉积”，诊断为“IgAN”，后

免疫荧光半定量与沉积部位的忽略结合患者紫癜病史，修正为“紫癜性肾炎”。对策：免疫荧光报告需详细描述沉积物的种类、强度（半定量）、分布部位（系膜区、毛细血管袢、基底膜等）；对非典型分布（如IgA毛细血管袢沉积），需结合临床病史（如紫癜、关节痛）进一步检查。

电镜下足突改变的过度解读足突融合是NS常见的电镜改变，但并非特异性表现，需结合光镜、免疫荧光综合判断。1.“足突融合=MCD”的误区：部分病理医生将足突融合等同于MCD，忽视其他病理类型。例如，FSGS早期、MN早期均可出现足突融合，若仅凭电镜结果诊断MCD，可能导致治疗错误。我曾遇到1例MN患者，电镜显示足突广泛融合，光镜基底膜轻度增厚，初始误诊为MCD，予激素治疗无效，复查肾活检才发现MN。2.电子致密物的忽视：电镜下电子致密物的位置（内皮下、上皮下、系膜区）对诊断具有重要价值。例如，内皮下致密物沉积见于MN、狼疮性肾炎，上皮下“驼峰样”致密物见于链球菌感染后肾炎，系膜区致密物见于IgAN。部分医生仅关注足突融合，忽视致密物分析，导致漏诊。对策：电镜结果需与光镜、免疫荧光结合分析，避免孤立解读；对足突融合患者，需观察是否有电子致密物及其分布，明确病变本质。07ONE分子病理技术的应用不足：从“形态”到“基因”的延伸

分子病理技术的应用不足：从“形态”到“基因”的延伸随着分子生物学技术的发展，基因检测和分子标志物检测在NS病理诊断中的应用日益广泛，但临床中对这些新技术的认识和应用仍存在不足。

遗传性肾病综合征的漏诊遗传性NS（如Alport综合征、Fabry病、脂蛋白肾病）约占儿童NS的10%-15%，成人相对少见（<5%），但因对其认识不足，常被误诊为原发性NS。1.Alport综合征的误诊：Alport综合征是由COL4A3/COL4A4/COL4A5基因突变导致的基底膜Ⅳ胶原异常，临床表现为血尿、感音神经性耳聋、眼部异常（如圆锥形晶体），病理特征为GBM增厚、分层，电镜下GBM致密层分裂。然而，部分患者因无耳聋、眼病等肾外表现，仅凭血尿、蛋白尿被误诊为“IgAN”或“FSGS”。我曾接诊1例青少年男性，因血尿、蛋白尿就诊，肾活检显示“GBM增厚”，未行基因检测，按IgAN治疗无效。后因高频耳聋行COL4A5基因检测，发现nonsense突变，确诊为Alport综合征，改用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后蛋白尿减少。

遗传性肾病综合征的漏诊2.Fabry病的漏诊：Fabry病是由GLA基因突变导致的α-半乳糖苷酶（α-GalA）缺乏，引起神经酰胺三己糖苷（Gb3）在肾小球、心脏、血管沉积，临床表现为NS、肢端疼痛、少汗等。其病理特征为足细胞内Gb3包涵物（电镜下“斑马小体”），但需酶活性检测或基因确诊。部分患者因疼痛不典型，被误诊为“慢性肾炎”，延误酶替代治疗。对策：对有家族史、特殊临床表现（耳聋、眼病、肢端疼痛）的NS患者，需考虑遗传性肾病可能，行基因检测（如Alport综合征的COL4A3/4/5基因、Fabry病的GLA基因）及酶活性检测。

分子标志物在预后判断中的未充分利用分子标志物可辅助NS的病理分型、预后评估和治疗反应预测，但临床应用率仍较低。1.MN的PLA2R抗体：PLA2R抗体是特发性MN的特异性标志物，阳性率约70%-80%，其滴