低血糖症总结2026

低血糖症总结2026一、概述定义：低血糖症是一组由多种病因引起的血浆（或血清）葡萄糖水平降低，进而引发相应症状和体征的临床综合征。血糖阈值：一般引起低血糖症状的血浆葡萄糖阈值为2.8～3.9mmol/L，但反复发作低血糖的患者阈值更低。主要表现：以交感神经兴奋和/或神经精神及行为异常为主要表现，血糖更低时可出现癫痫样发作、昏迷甚至死亡，血糖升高后症状/体征消退。分类按病因分为糖尿病患者低血糖症（与降血糖治疗相关，需调整治疗方案）和非糖尿病患者低血糖症（需精确病因诊断）。根据发病机制不同分为胰岛素介导性低血糖和非胰岛素介导性低血糖。二、病因（一）非糖尿病患者的低血糖症药物：乙醇、喹诺酮类、喷他脒、奎宁、β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和IGF-1等多种非降糖药物可导致低血糖。相关疾病非胰岛素介导的低血糖症重症疾病：如肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、脓毒血症或营养不良。非胰岛细胞肿瘤：常见间叶细胞型或上皮细胞型的巨大肿瘤，因肿瘤生成加工不完整的IGF-2，抑制内源性胰岛素合成而引发低血糖。拮抗胰岛素作用的激素分泌不足：如肾上腺皮质功能减退症、生长激素缺乏、胰高血糖素缺乏、黏液性水肿昏迷等，患者血浆胰岛素水平低或正常。胰岛素介导的低血糖症（内源性高胰岛素血症）胰岛β细胞肿瘤。胰岛β细胞功能性疾病：如非胰岛素瘤性胰源性低血糖综合征（NIPHS）、胃旁路术后因食物迅速进入肠道，刺激胰岛素分泌增加，导致餐后胰岛素相对过多而引起低血糖。胰岛素自身免疫性低血糖：体内存在针对内源性胰岛素的抗体或胰岛素受体抗体，胰岛素与抗体结合后不受调节地解离，引发高胰岛素血症和低血糖；存在胰岛素受体抗体的患者，低血糖由刺激性抗体激活受体所致。误服促胰岛素分泌剂：非糖尿病患者误服家庭中糖尿病患者的药物，或悄悄自用降糖药物或胰岛素。婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖（PHHI）或先天性高胰岛素血症：是婴儿持续性低血糖的最常见病因。（二）糖尿病患者的低血糖2型糖尿病早期：胰岛素释放延迟，致使餐后胰岛素水平与血糖水平不匹配，引发低血糖。外源性药物致低血糖情况促胰岛素分泌剂风险：外源性胰岛素及促胰岛素分泌剂（如格列本脲、格列齐特等）使用不当可引发低血糖，甚至严重或致死性低血糖。其他药物单独使用风险：口服降糖药中的胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和二肽基肽酶-4抑制剂，单独使用时引起低血糖风险小。其中GLP-1受体激动剂刺激胰岛素分泌呈葡萄糖依赖性，还能以葡萄糖依赖性方式抑制胰高血糖素分泌，所以单独使用低血糖风险小。联合用药风险：上述低血糖风险小的药物，与促胰岛素分泌剂或胰岛素联合应用时，会增加低血糖发生风险。三、病理生理大脑供能需求：大脑几乎完全依赖葡萄糖供能，且无法合成和储存葡萄糖，需持续从血液循环中摄取足够葡萄糖来维持正常脑功能和生理需要。血糖正常范围：生理状态下，空腹血浆葡萄糖浓度维持在3.9-6.0mmol/L。血糖平衡调控机制第一道防线：血糖降低时，胰岛素分泌减少，同时启动糖原分解和糖异生，维持血糖正常，降低胰岛素分泌是防止低血糖的首要防线。第二道防线：血糖低于生理范围时，胰岛α细胞分泌的胰高血糖素增多，成为防止低血糖的第二道防线。第三道防线：若胰高血糖素不足以纠正低血糖，肾上腺素分泌增加，作为第三道防线。后续调节：低血糖持续超4小时，皮质醇、生长激素分泌增加，促进葡萄糖产生并限制其利用，但对急性低血糖防御作用有限。低血糖症状阈值特点：低血糖症状和体征的血糖阈值因病因、低血糖发生频率和持续时间而异。血糖控制不佳的糖尿病患者低血糖阈值常较高，可出现“假性低血糖”；反复发作低血糖患者（如强化降糖治疗的糖尿病患者、胰岛素瘤患者）低血糖阈值偏低。四、临床表现（一）症状自主神经症状：包括震颤、心悸、焦虑（儿茶酚胺介导的肾上腺素能症状），以及出汗、饥饿和感觉异常（乙酰胆碱介导的胆碱能症状），主要由交感神经激活造成。神经低血糖症状：包括认知损害、行为改变、精神运动异常，以及血糖浓度更低时出现的癫痫样发作和昏迷。（二）体征面色苍白、出汗是常见体征；心率和收缩压上升，但幅度不大；偶尔发生短暂性神经功能缺陷；长期、反复严重低血糖或一次严重低血糖未及时纠正，可导致永久性神经功能损害。（三）实验室检查目的：初始评估是证实Whipple三联征，若已证实，则评价是否为胰岛素所介导的低血糖。糖尿病患者：发生可疑低血糖症状时，及时测定血糖，并结合治疗方案、用药种类、剂量、与进餐关系及运动量综合考虑。非糖尿病患者血糖：正常空腹血糖低限一般为3.9mmol/L（70mg/dl），无糖尿病者血糖降至3.6～3.9mmol/L（65～70mg/dl）时升糖激素释放增加，进一步降至2.8～3.1mmol/L（50～55mg/dl）时出现症状，需结合患者实际判别低血糖阈值。测定血浆相关激素：同时测定低血糖症状发作时的血糖、胰岛素、C肽和β-羟丁酸水平以及胰岛素自身抗体，观察注射1.0mg胰高血糖素后的血糖反应，以鉴别内源性或外源性胰岛素介导的低血糖和病因。血浆胰岛素：血糖低于3.1mmol/L（55mg/dl）时，免疫化学发光分析测得的血浆胰岛素浓度18pmol/L（3mU/L）或以上提示胰岛素过量，符合内源性高胰岛素血症（如胰岛素瘤）标准。血浆C肽水平和胰岛素原：血糖低于3.1mmol/L（55mg/dl）时，血浆C肽浓度0.6ng/ml（0.2nmol/L）或以上可确定为内源性高胰岛素血症。胰岛素瘤患者血浆β-羟丁酸浓度低于正常人，饥饿试验终点时所有胰岛素瘤患者血浆β-羟丁酸值均为2.7mmol/L或更低，而正常人的值升高，禁食18小时后β-羟丁酸浓度逐渐升高提示饥饿试验阴性。对于胰岛素和C肽水平处于临界范围的低血糖症患者，可通过血浆β-羟丁酸水平和血糖对胰高血糖素的反应确诊。五、诊断与鉴别诊断（一）糖尿病患者低血糖诊断通过详细询问糖尿病病史和降糖药使用情况，一般可诊断。（二）非糖尿病患者低血糖诊断确立诊断：依据Whipple三联征，即①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③补充糖后症状迅速缓解。对空腹血糖降低不明显或非发作期患者，可多次检测空腹或餐后血糖，必要时行48-72小时饥饿试验。病因判断：测定血浆或血清胰岛素、C肽、β-羟丁酸、升糖激素（皮质醇、生长激素等），结合功能试验判断病因；对内源性高胰岛素血症患者，检测胰岛素抗体鉴别是否为自身免疫性低血糖。（三）内源性胰岛素介导低血糖鉴别诊断疾病鉴别：包括胰岛素瘤、胰岛细胞增生症/胰岛细胞肥大、口服降糖药诱发低血糖、胰岛素自身免疫性低血糖。定位检查：除胰岛素抗体或药物引起的低血糖外，需进行CT、MRI、经腹超声等定位检查，必要时行超声内镜、选择性动脉钙刺激试验、同位素标记的生长抑素受体显像。（四）非胰岛素介导低血糖鉴别诊断疾病鉴别：涵盖非降糖药物诱发低血糖、肝疾病、肾疾病、心脏疾病、全身性疾病、胰腺外肿瘤、生长激素缺乏、皮质醇缺乏、腺垂体功能减退、黏液性水肿昏迷等。病因确定：结合肝肾功能、升糖激素检测及CT或MRI等影像学检查明确病因。六、预防和治疗（一）低血糖的预防掌握诊断线索：临床医生需掌握糖尿病史、降糖药物治疗情况、非降糖药物使用情况、酗酒史、全身相关疾病史（肿瘤、消耗性疾病、营养不良、胃肠道手术等），制定预防策略。及时监测血糖：对不明原因脑功能障碍症状者，及时监测血糖。重视严重发作：反复严重低血糖发作且持续时间长者，可致不可逆脑损害，需及早识别、防治。针对胰岛素瘤：疑似者需进一步定位诊断，明确诊断者应进行肿瘤切除。（二）低血糖的治疗治疗目标：解除神经系统供糖不足症状，纠正导致低血糖的潜在原因。轻-中度低血糖：口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等可缓解，药物相关性低血糖需及时停用相关药物。重度及疑似昏迷患者：及时测定血糖（甚至可不等结果），先给予50%葡萄糖溶液60-100ml静脉注射，随后用5%-1