分布性休克总结2026

分布性休克总结2026分布性休克概述定义与特点：是血管收缩舒张功能异常引发的休克，血流动力学表现为“高排低阻”。即外周血管阻力降低，心脏为维持正常供血，代偿性增加做功，心排血量增加或保持正常。这种血流动力学改变会影响全身各组织器官的血液灌注，进而引发一系列临床症状。类型：包含多种类型，其中感染性休克最为常见。此外，还有神经源性休克，由血管运动中枢受抑制或交感缩血管神经信号阻断引发；过敏性休克，是人体接触特异性变应原后的全身性变态反应；内分泌性休克，与内分泌系统功能异常相关；以及全身炎症反应综合征（如重症胰腺炎早期）导致的休克。这些不同类型的休克虽病因各异，但都具有分布性休克的共同血流动力学特征。感染性休克定义：由脓毒症引起的急性循环衰竭，即便给予充分液体复苏，仍需依靠血管活性药物维持正常组织灌注的临床综合征。这意味着患者在遭受严重感染后，身体的炎症反应过度激活，导致循环系统功能受损，无法通过自身调节维持正常的血压和组织灌注。诊断标准：需满足临床上存在明确感染，表明感染是引发休克的根源；器官功能障碍，通过SOFA评分（序贯器官衰竭评估）≥2分来衡量，反映多个器官系统功能受到影响；在充分液体复苏后，仍需升压药维持MAP（平均动脉压）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L（18mg/dl），这两个指标反映了患者的循环功能和组织灌注状态不佳，存在代谢紊乱。监测与评估：一般临床监测包括意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量等基本指标。意识状态可反映大脑的灌注情况，肢体温度和色泽能直观体现外周循环，血压、心率是评估循环功能的重要指标，尿量则反映肾脏灌注。血流动力学监测推荐采用动态指标，如SV（每搏输出量），正常成年人安静时约为60-120ml，可反映心脏泵血能力；SVV（每搏输出量变异度），＞13%提示存在容量反应性；PPV（脉压变异度），＞12%常表明有容量反应性；PLRT（被动抬腿试验），心输出量或每搏输出量增加＞10%-15%表示存在容量反应性；心脏超声监测的VTI（流速时间积分）及腔静脉直径变异度等，这些指标能更精准地指导容量治疗。组织灌注监测中，血乳酸持续升高与病情严重程度相关，需及时进行液体复苏；毛细血管充盈时间可辅助评估灌注；MAP是重要的灌注指标，＜60mmHg与脑、肾低灌注有关。氧代谢监测通过SvO₂（混合静脉血氧饱和度）、SevO₂（中心静脉血氧饱和度）评估，SvO₂＜65%提示病死率上升，SevO₂操作简便且与SvO₂相关，结合乳酸清除率可指导复苏。还可借助OPS（正交极化光谱成像技术）或SDF（侧流暗场成像技术）进行微循环监测，感染性休克患者常表现为毛细血管密度降低，未充盈、间断充盈的毛细血管比例升高。治疗：初始液体复苏要立即进行，快速输注晶体溶液30ml/kg，同时监测乳酸水平，依据动态血流动力学指标评估容量反应性和复苏风险，以维持MAP≥65mmHg为目标。初始复苏后的血流动力学管理方面，应尽早建立有创动脉血压监测，避免单纯依赖无创监测。及时使用血管活性药，根据病情选择合适药物，如去甲肾上腺素作为一线用药，必要时加用血管升压素、肾上腺素等，不推荐使用左西孟旦。液体类型选择上，平衡盐溶液可能更具优势，不推荐羟乙基淀粉及琥珀酰明胶等人工胶体，大量液体复苏时可应用白蛋白。其他器官支持治疗包括对脓毒症诱发ARDS（急性呼吸窘迫综合征）患者采用肺保护性通气策略和分层治疗策略；对脓毒症合并AKI（急性肾损伤）且血流动力学不稳定的患者，建议使用连续性肾脏替代治疗（CRRT），但不推荐高容量血液滤过；对于脓毒症/感染性休克复苏后血流动力学稳定的患者，尽早（48小时内）开始营养支持，首选肠内营养（EN），目标为83.68-104.60kJ/kg（20-25kcal/kg），若EN无法达到目标量，可添加补充性肠外营养（PN）。对于脓毒症休克且持续使用血管活性药的患者，推荐静脉使用糖皮质激素，如氢化可的松；免疫治疗目前处于初级研究阶段，尚未得到指南推荐。脓毒症患者深静脉血栓风险高，若无禁忌证，推荐使用低分子量肝素预防，成人剂量为6000-12000U/d。神经源性休克定义：正常情况下，血管运动中枢持续发放冲动维持小血管紧张性。当血管运动中枢受抑制，如深度麻醉、强烈疼痛刺激时，或传出的交感缩血管神经信号被阻断，如脊髓高位麻醉或损伤时，小血管紧张性丧失而扩张，外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，静脉回心血量急剧减少，从而导致血压下降，引发神经源性休克。诊断：主要依据是在深度麻醉、强烈疼痛刺激、脊髓高位麻醉或损伤等诱因后，出现低血压、心动过缓和周围血管扩张的血流动力学三联征。治疗：关键在于去除病因，一般使用血管收缩药后症状可得到缓解。由于其病理生理变化和发生机制相对简单，所以预后通常较好。过敏性休克定义：人体接触特异性变应原后发生的以急性周围循环灌注不足为主的全身性变态反应。根据发病时间可分为急发型（即刻或5分钟内发生休克）和缓发型（＞30分钟发生休克），临床表现因机体反应性、抗原进入量及途径不同而有显著差异。诊断：主要依据是有过敏史及变应原接触史，同时出现休克临床表现，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等呼吸系统症状，以及神经、消化系统的症状和体征。治疗：发病突然且病情危急，需迅速积极处理。紧急抢救时，若出现严重低血压甚至心脏停搏，应立即给予肾上腺素0.5-1.0mg静脉注射，并积极进行心肺复苏；确保气道通畅，必要时给予机械通气，若伴有血管性水肿引起呼吸窘迫，需立即建