肿瘤个体化治疗“消融心理支持”的伦理必要性

肿瘤个体化治疗“消融心理支持”的伦理必要性演讲人01#肿瘤个体化治疗“消融心理支持”的伦理必要性02##一、引言：肿瘤个体化治疗的演进与人文关怀的回归03##二、消融心理支持的内涵、现状与个体化治疗的适配性04##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证05##四、消融心理支持实践中的伦理挑战与应对策略06###4.2应对策略的伦理构建07##五、临床案例与个人见闻：消融心理支持的现实印证08##六、结论与展望：消融心理支持作为个体化治疗的伦理基石目录##一、引言：肿瘤个体化治疗的演进与人文关怀的回归###1.1肿瘤治疗从“标准化”到“个体化”的技术跃迁在肿瘤医学的发展历程中，治疗理念的迭代始终围绕“如何更精准地打击肿瘤”这一核心命题展开。从传统的手术、放疗、化疗“三驾马车”，到以分子分型、基因检测为基础的靶向治疗、免疫治疗，再到如今融合多组学数据的个体化治疗，肿瘤医学已进入“量体裁衣”的时代。个体化治疗通过识别患者独特的分子遗传特征、肿瘤微环境及免疫状态，实现了治疗方案的精准化，显著提升了部分肿瘤的缓解率与生存期。然而，技术的飞跃也带来了新的挑战：当治疗从“群体标准”转向“个体定制”，患者所承受的心理压力与伦理困境也随之升级——基因检测结果的解读、治疗选择的权衡、不良反应的管理、长期生存的不确定性，这些个体化特有的心理痛点，若缺乏系统性支持，可能抵消技术带来的获益。###1.2个体化治疗中“人”的维度：心理支持的价值凸显##一、引言：肿瘤个体化治疗的演进与人文关怀的回归医学的本质是“以人为本”，肿瘤个体化治疗更应超越“技术至上”的局限，关注患者的“全人体验”。世界卫生组织（WHO）在《肿瘤防治战略》中明确提出，“肿瘤治疗不仅关注疾病控制，更需重视患者的心理社会需求”。个体化治疗强调“个体差异”，这种差异不仅体现在生物学指标上，更体现在患者的心理韧性、价值观、社会支持系统等维度。例如，携带BRCA1/2基因突变的患者，在面临预防性手术或靶向治疗时，不仅要承受疾病本身的压力，还需应对“遗传风险”对家庭的心理冲击；接受免疫治疗的患者，可能在“疗效不确定性”中陷入焦虑，甚至因不良反应的不可预测性而中断治疗。这些心理问题若被忽视，将直接影响治疗依从性、生活质量乃至生存结局。###1.3“消融心理支持”的提出：概念界定与研究意义##一、引言：肿瘤个体化治疗的演进与人文关怀的回归基于个体化治疗的特殊性，“消融心理支持”应运而生。这里的“消融”并非指物理意义上的消除，而是借鉴肿瘤消融技术的“精准、彻底、个体化”理念，意指针对个体化治疗中患者的心理痛点，提供“量身定制”的干预方案，使其负面心理状态得以“消融”，最终实现“身心同治”的目标。其核心内涵包括：①精准识别：通过标准化量表与深度访谈，评估患者在个体化治疗不同阶段（如决策期、治疗期、随访期）的心理需求；②靶向干预：针对不同患者（如年龄、文化程度、疾病分期）的心理问题，采用认知行为疗法、正念干预、家庭治疗等多元化手段；③全程覆盖：从治疗前基因咨询到治疗后生存管理，构建“无缝衔接”的心理支持网络。研究“消融心理支持”的伦理必要性，不仅是对医学人文精神的回归，更是提升个体化治疗效果、保障患者权益的必然要求。本文将从伦理原则、实践挑战、临床验证三个维度，系统论证其在肿瘤个体化治疗中的不可替代性。##二、消融心理支持的内涵、现状与个体化治疗的适配性###2.1消融心理支持的核心内涵：从“症状缓解”到“存在关怀”####2.1.1概念溯源：心理支持与肿瘤治疗的融合肿瘤心理支持的发展经历了从“附属”到“核心”的演变。20世纪中叶，随着心理神经免疫学的兴起，学界开始认识到心理状态对肿瘤进展的影响，心理支持逐渐成为肿瘤治疗的“补充手段”；21世纪初，以“生物-心理-社会”模式为指导，心理支持被纳入多学科综合治疗（MDT）框架；而在个体化治疗时代，心理支持需进一步升级为“消融模式”——即如同肿瘤消融技术般，针对每个患者的“心理病灶”进行精准定位、彻底干预，实现从“被动应对”到“主动预防”、从“症状管理”到“存在意义构建”的转变。####2.1.2“消融”的特殊性：针对个体化治疗心理痛点的精准干预##二、消融心理支持的内涵、现状与个体化治疗的适配性个体化治疗的心理痛点具有“高特异性”与“动态性”两大特征。高特异性表现为：不同分子分型患者的心理需求差异显著——例如，EGFR突变肺癌患者更关注“靶向治疗耐药后的生存预期”，而HER2阳性乳腺癌患者则可能因“靶向药物的心脏毒性”产生恐惧；动态性表现为：随着治疗的推进，患者的心理状态会经历“希望-焦虑-绝望-适应”的波动，如基因检测初期的“信息过载焦虑”，治疗期间的“不良反应恐惧”，以及随访期的“复发转移担忧”。消融心理支持正是通过“个体化评估+动态监测”，实现对这些痛点的“精准打击”。####2.1.3目标定位：构建“身心社灵”全人照护模式##二、消融心理支持的内涵、现状与个体化治疗的适配性消融心理支持的终极目标是超越“疾病控制”，实现“全人健康”。世界卫生组织定义的“健康”不仅包括生理健康、心理健康，还涵盖社会适应与灵性安宁。在个体化治疗中，患者的“灵性需求”尤为突出——例如，面对基因检测揭示的“遗传风险”，患者可能质疑“为何是我”；经历治疗失败后，可能陷入“生命意义”的危机。消融心理支持通过灵性关怀，帮助患者在疾病中重新找到生命价值，构建“身心社灵”的和谐统一。###2.2当前肿瘤心理支持的实践困境####2.2.1重技术轻人文：心理支持在个体化治疗中的边缘化尽管多学科综合治疗已成为肿瘤治疗的共识，但实践中仍存在“重技术、轻人文”的倾向。在MDT讨论中，基因检测结果、治疗方案选择常成为焦点，而患者的心理需求往往被简化为“是否需要心理咨询”，缺乏系统性评估与干预。##二、消融心理支持的内涵、现状与个体化治疗的适配性一项针对国内三甲医院肿瘤科的调查显示，仅32%的医院建立了规范化的心理支持流程，68%的心理干预由护士“兼职完成”，缺乏专业心理学背景的深度参与。这种边缘化状态，使得个体化治疗的“人文温度”大打折扣。####2.2.2标准化与个体化的错位：现有支持模式的局限性传统心理支持多采用“标准化干预”，如团体辅导、通用健康教育手册等，这与个体化治疗的“精准性”要求相悖。例如，针对不同基因突变类型的患者，使用相同的心理支持方案，难以解决其特异性担忧——如携带ALK融合基因的患者，可能因“年轻化趋势”与“长期治疗需求”产生职业规划焦虑，而标准化干预往往忽略这一独特需求。此外，现有支持多聚焦于“治疗期”，对“决策期”（如基因检测前的知情同意）与“随访期”（如停药后的心理适应）覆盖不足，导致心理支持“断点”频现。##二、消融心理支持的内涵、现状与个体化治疗的适配性####2.2.3资源分配不均：心理支持的获取公平性问题心理支持的资源分配存在显著的“地域差异”与“经济差异”。一线城市三甲医院可能配备专职心理师，而基层医院往往“心有余而力不足”；经济条件较好的患者可自费接受个体化心理咨询，而低收入群体则难以获得同等支持。这种不公平现象与个体化治疗“精准普惠”的初衷相悖，也违背了医学伦理中的“公正原则”。###2.3个体化治疗对心理支持的适配性要求####2.3.1基因-心理-行为的交互作用：个体差异的复杂性个体化治疗的本质是“尊重个体差异”，而心理差异是个体差异的核心维度。研究表明，同样的基因突变类型，不同患者的心理应激反应、应对方式、治疗依从性可能截然不同——例如，TP53突变患者若具有“灾难化思维”特质，可能因担心“遗传给子女”而产生严重抑郁，进而影响治疗决策。这种“基因-心理-行为”的复杂交互，要求心理支持必须“个体化”，而非“一刀切”。##二、消融心理支持的内涵、现状与个体化治疗的适配性####2.3.2治疗决策的参与需求：自主性与信息支持的平衡个体化治疗强调“患者参与决策”，而有效的决策需以充分的信息理解与心理准备为基础。基因检测报告包含大量专业术语，患者可能因“信息不对称”产生误解，如将“致病突变概率”等同于“发病必然性”，进而拒绝必要的治疗。消融心理支持通过“信息解读+心理赋能”，帮助患者在理解风险与获益的基础上，做出符合自身价值观的选择，实现真正意义上的“自主决策”。####2.3.3长期生存的心理挑战：从疾病管理到生命质量提升随着个体化治疗的进步，部分肿瘤（如慢性粒细胞白血病、部分乳腺癌）已变为“可慢性化疾病”，患者需长期接受治疗。这种“长期生存”状态带来了新的心理挑战：如治疗相关毒副反应对生活质量的持续影响、重返社会的适应障碍、“survivorship”（生存者身份）的认同困惑。消融心理支持需从“短期症状管理”转向“长期生命质量规划”，帮助患者实现“带病生存”到“带病生活”的跨越。##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证###3.1尊重自主原则：保障个体化治疗中的患者主体性####3.1.1知情同意的深度：超越信息告知的心理赋能伦理学中的“尊重自主原则”要求患者有权在充分理解信息的基础上做出治疗决策。个体化治疗涉及基因检测、靶向药物选择、疗效预测等复杂内容，传统的“告知-同意”模式往往停留在“信息传递”层面，而忽略了患者的“心理加工能力”。例如，当医生告知“携带BRCA1突变者乳腺癌风险达80%”时，患者可能因恐惧而拒绝基因检测，或因误解“高风险=必然发病”而选择过度治疗。消融心理支持通过“动机访谈”“认知重构”等技术，帮助患者处理负面情绪，理性评估风险与获益，使知情同意从“形式合规”走向“实质自主”。####3.1.2治疗选择的自由：在不确定性中维护决策尊严##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证个体化治疗虽强调“精准”，但仍存在大量“不确定性”——如靶向药物的疗效预测概率、免疫治疗反应的不可预知性。这种不确定性可能导致患者在决策中陷入“两难困境”：如选择高疗效但高毒性的方案，或低毒性但疗效不确定的方案。消融心理支持通过“决策辅助工具”“价值观澄清练习”，帮助患者在不确定性中明确自身偏好（如“更看重生存期”还是“更看重生活质量”），维护其作为决策主体的尊严，避免因“信息焦虑”或“权威依赖”做出非自主选择。####3.1.3价值观的契合：将患者偏好融入个体化方案个体化治疗的最高境界是“治疗方案与患者价值观的契合”。例如，年轻患者可能更关注治疗后的生育功能保留，老年患者可能更看重治疗的便捷性。消融心理支持通过深度访谈，挖掘患者深层价值观（如“家庭责任”“个人追求”），并将其反馈给治疗团队，使方案制定不仅考虑“生物学可行性”，更兼顾“心理社会可接受性”。这种“价值观导向”的个体化治疗，是对患者自主性的最高尊重。##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证###3.2有利原则：优化个体化治疗的综合获益####3.2.1提升治疗依从性：心理因素对疗效的直接影响个体化治疗的疗效高度依赖患者的依从性——如靶向药物需每日口服、免疫治疗需定期复查。然而，研究表明，约30%的肿瘤患者因“心理恐惧”（如担心不良反应）或“认知偏差”（如认为“无症状=无需治疗”）中断治疗。消融心理支持通过“心理教育”“应对技能训练”，帮助患者建立正确的疾病认知，掌握不良反应的自我管理方法，显著提升治疗依从性。例如，针对接受PD-1抑制剂的患者，心理支持可帮助其识别“免疫相关不良反应”的早期信号，减少因误判病情导致的治疗中断。####3.2.2缓解治疗相关心理痛苦：预防与干预的双重意义##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证个体化治疗可能引发独特的心理痛苦，如“基因检测焦虑”“靶向耐药恐惧”“免疫治疗“假性进展”带来的困惑”。这些痛苦若不及时干预，可能发展为焦虑症、抑郁症等心理障碍，进一步影响治疗效果。消融心理支持通过“早期筛查-分级干预”模式，对有心理痛苦风险的患者进行预防性干预（如正念减压训练），对已出现痛苦的患者进行针对性治疗（如认知行为疗法），实现“防患于未然”与“既病防变”的双重目标。####3.2.3增强抗肿瘤免疫力：心理-神经-免疫轴的科学证据心理状态可通过“心理-神经-免疫轴”影响肿瘤进展。慢性压力、焦虑等负面情绪会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）过度激活，释放糖皮质激素，抑制自然杀伤细胞（NK细胞）活性，促进肿瘤转移；而积极的心理状态则可通过增强免疫功能，抑制肿瘤生长。消融心理支持通过改善患者心理状态，间接调节免疫功能，为个体化治疗“增效”。例如，针对接受化疗的患者，心理干预可降低其皮质醇水平，提升NK细胞活性，增强化疗敏感性。##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证###3.3不伤害原则：规避个体化治疗的心理风险####3.3.1避免信息过载导致的决策瘫痪个体化治疗涉及大量专业信息（如基因突变类型、靶向药物作用机制、疗效预测模型），患者可能因“信息过载”而陷入“决策瘫痪”——即因无法处理复杂信息而推迟或拒绝决策。消融心理支持通过“信息分层”“可视化呈现”等方式，将复杂信息转化为患者易于理解的内容，并配合“决策模拟”练习，帮助患者在信息可控的状态下做出理性选择，避免“信息过载”带来的心理伤害。####3.3.2预防“标签效应”与自我实现的预言##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证基因检测可能给患者贴上“高风险”标签，如“BRCA突变携带者”“林奇综合征患者”，这种标签可能引发“自我实现的预言”——即因认为自己“注定患病”而采取消极行为（如吸烟、酗酒），或因过度关注身体症状而放大不适感。消融心理支持通过“去标签化”干预（如强调“基因风险≠疾病命运”），帮助患者建立积极的疾病认知，避免标签效应对心理健康的负面影响。####3.3.3减少治疗过程中的孤立感与无助感个体化治疗往往需要患者频繁往返医院、接受长期治疗，这种“治疗常态”可能导致患者与社会脱节，产生孤立感。此外，面对复杂的治疗方案与不确定的疗效，患者容易感到“无助”。消融心理支持通过“病友社群支持”“家庭治疗”等方式，构建患者的社会支持网络，帮助其感受到“被理解”“被支持”，从而减少孤立感与无助感，降低心理伤害风险。##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证###3.4公正原则：促进心理支持资源的公平分配####3.4.1群体差异的伦理考量：年龄、文化、经济等因素不同群体在心理支持的获取上存在显著差异。老年患者可能因“数字鸿沟”难以使用在线心理服务平台，农村患者可能因“病耻感”拒绝心理咨询，文化程度较低的患者可能因“信息理解能力不足”无法参与决策。消融心理支持需关注这些群体差异，采用“适老化设计”“方言干预”“线下上门服务”等灵活方式，确保资源分配的公平性。####3.4.2医疗资源整合：构建覆盖全程的心理支持网络公正原则要求心理支持资源“可及、可负担”。当前，肿瘤心理支持存在“碎片化”问题——医院、社区、社会组织各自为战，缺乏有效衔接。消融心理支持需通过“资源整合”，构建“医院主导-社区参与-社会补充”的全程支持网络：医院负责专业评估与干预，社区提供随访与日常支持，社会组织补充经济援助与志愿服务，使不同地域、不同经济条件的患者都能获得心理支持。##三、消融心理支持伦理必要性的多维论证####3.4.3政策保障：将心理支持纳入个体化治疗规范要实现心理支持的公平分配，政策保障是关键。建议将“消融心理支持”纳入肿瘤个体化治疗的临床指南与医保支付范围，明确其作为“治疗必需品”而非“附加服务”的地位；同时，加强对基层医疗机构的心理支持培训，提升其服务能力，缩小城乡、区域间的资源差距。通过政策引导，确保每位接受个体化治疗的患者都能获得必要的心理支持，体现医学伦理的“公正性”。##四、消融心理支持实践中的伦理挑战与应对策略###4.1主要伦理困境识别####4.1.1专业边界模糊：心理支持与医疗决策的职责冲突在个体化治疗中，心理师与医生的职责边界可能模糊。例如，当患者因心理恐惧拒绝必要的基因检测时，心理师是否应“说服”患者接受检测，还是尊重其选择？若心理师过度介入医疗决策，可能侵犯医生的自主权；若完全回避决策支持，则可能损害患者利益。这种职责冲突要求明确心理支持的专业边界——心理师的核心角色是“赋能患者”，而非“替代决策”。####4.1.2情感负荷与职业耗竭：医护人员的伦理责任与自我关怀##四、消融心理支持实践中的伦理挑战与应对策略医护人员在提供心理支持时，可能因“共情过度”而产生情感负荷，甚至职业耗竭。例如，面对晚期患者的绝望情绪，若医护人员长期沉浸其中，可能影响其专业判断与心理健康。这种情况下，如何在“履行伦理责任”（关注患者心理）与“自我关怀”（避免耗竭）之间取得平衡，是消融心理支持实践中的重要伦理挑战。####4.1.3文化敏感性差异：不同价值观背景下的干预适配在多元文化背景下，心理支持需考虑文化敏感性。例如，在集体主义文化中，家庭决策可能优先于个人意愿，心理支持需“以家庭为单位”；在一些文化中，“谈论死亡”被视为禁忌，心理干预需避免直接涉及“临终关怀”话题。若忽视文化差异，心理支持可能因“文化冲突”而失效，甚至引发伦理争议。###4.2应对策略的伦理构建####4.2.1多学科协作模式：明确心理支持团队的伦理角色建立“医生-心理师-社工-护士”的多学科协作团队，明确各方职责：医生负责疾病诊疗与医疗决策，心理师负责心理评估与干预，社工负责资源链接与社会支持，护士负责日常心理观察与初步疏导。通过团队协作，既避免职责交叉，又形成“决策-心理-社会”的闭环支持，确保心理支持在专业边界内有效运行。####4.2.2标准化与个体化结合的干预路径：制定伦理指南制定《肿瘤个体化治疗消融心理支持伦理指南》，明确干预的“标准化底线”与“个体化上限”。标准化底线包括：心理筛查的常规项目、危机干预的基本流程、隐私保护的基本原则；个体化上限则强调根据患者文化背景、价值观、心理需求调整干预方式。通过指南规范，既保障心理支持的专业性，又兼顾灵活性与文化适应性。###4.2应对策略的伦理构建####4.2.3患者赋权与参与：共同决策机制的实践探索构建“患者赋权”的心理支持模式，鼓励患者参与干预方案的制定。例如，在心理评估后，心理师与患者共同制定“心理支持目标”（如“减少焦虑”或“改善睡眠”），选择干预方法（如“认知行为疗法”或“正念训练”）。这种“共同决策”机制不仅尊重患者的自主性，还能提升干预的接受度与效果，避免“单向灌输”带来的伦理风险。####4.2.4伦理审查与质量监控：保障心理支持的伦理合规性将消融心理支持纳入医院伦理委员会的审查范围，重点评估干预方案的“知情同意充分性”“隐私保护措施”“资源分配公平性”等伦理问题。同时，建立质量监控体系，通过患者满意度调查、心理效果评估、伦理投诉处理等机制，及时发现并纠正伦理偏差，确保心理支持始终符合伦理规范。##五、临床案例与个人见闻：消融心理支持的现实印证###5.1案例一：晚期肺癌患者靶向治疗中的心理干预历程####5.1.1患者背景与治疗选择：基因检测后的心理冲突患者张某，男，52岁，晚期非小细胞肺癌（NSCLC），EGFRexon19del突变，一线接受奥希替尼靶向治疗。基因检测报告显示“EGFR突变阳性，靶向治疗有效率约80%”，但同时也提及“可能发生脑转移、耐药”等风险。张某在得知结果后陷入焦虑：“有效率80%，那我属于那20%无效的吗？”“脑转移了怎么办？”甚至多次向医生提出“换化疗，觉得化疗更‘保险’”。####5.1.2消融心理支持的介入：从恐惧到接纳的转变##五、临床案例与个人见闻：消融心理支持的现实印证心理师介入后，通过“动机访谈”发现，张某的核心恐惧是“对不确定性的失控感”——他希望有“100%确定的疗效”，而靶向治疗的概率性结果让他感到“无法掌控”。针对这一心理痛点，心理师采用“认知行为疗法”：首先，帮助张某区分“事实”（EGFR靶向治疗有效率80%）与“想象”（“我一定会无效”）；其次，通过“决策模拟”练习，让他列出“选择靶向治疗”与“选择化疗”的利弊，明确“靶向治疗虽有效率非100%，但客观缓解期更长、生活质量更高”的现实；最后，指导其进行“正念呼吸训练”，降低对“未来风险”的过度担忧。经过6次干预，张某逐渐接纳了“不确定性”，表示“既然有80%的希望，我就先试试，真遇到问题再调整”。####5.1.3伦理反思：个体化治疗中“治愈”与“关怀”的平衡##五、临床案例与个人见闻：消融心理支持的现实印证张某的案例揭示了个体化治疗中“技术理性”与“人文关怀”的张力：医生基于基因检测结果推荐靶向治疗，是“技术理性”的体现；而张某因“不确定性恐惧”拒绝靶向治疗，则反映了“人文需求”的缺失。消融心理支持的介入，既没有强迫张某接受“医生的建议”，也没有放任其“非理性选择”，而是通过赋能帮助他在“治愈希望”与“心理舒适”之间找到平衡，这正是伦理原则中“尊重自主”与“有利患者”的统一。###5.2案例二：年轻乳腺癌患者的生育preservation与心理调适####5.2.1个体化方案中的生育需求：心理压力的多维来源##五、临床案例与个人见闻：消融心理支持的现实印证患者李某，女，29岁，右侧乳腺癌（HER2阳性），拟行新辅助化疗+靶向治疗+手术。年轻且未育，强烈希望保留生育功能。然而，化疗可能损伤卵巢功能，靶向药物（如曲妥珠单抗）虽不影响生育，但需治疗1年，期间不建议妊娠。李某面临两难：“先治疗癌症，可能失去生育机会；先保存生育功能，可能延误治疗。”同时，她还担心“即使保存了卵子，未来怀孕时癌症复发怎么办”，陷入严重的焦虑与抑郁。####5.2.2消融心理支持的针对性策略：构建未来希望感心理师团队采用“多维度干预”策略：①信息支持：邀请生殖医学专家讲解“卵子冷冻”“胚胎冷冻”的技术流程与成功率，澄清“生育保存不影响肿瘤治疗”的事实；②情绪疏导：通过“表达性艺术治疗”，让李某通过绘画、写作宣泄对“生育权”的担忧与对“癌症”的恐惧；③家庭干预：与其丈夫共同沟通，明确“夫妻共同决策”的重要性，##五、临床案例与个人见闻：消融心理支持的现实印证增强家庭支持系统；④未来规划：协助其制定“治疗-生育-康复”的长远计划，如“化疗后评估卵巢功能，若功能受损，考虑辅助生殖技术”，让其对未来有“可预期的希望”。经过干预，李某的焦虑量表评分从28分（重度焦虑）降至12分（轻度焦虑），积极配合治疗，并在化疗成功后完成了卵子冷冻。####5.2.3社会支持系统的协同：家庭-医疗-社区的伦理责任李某的案例凸显了消融心理支持“系统性”的重要性：仅靠心理师单打独斗难以解决其复杂需求，需整合医疗团队（肿瘤科、生殖医学科）、家庭（丈夫）、社区（生育支持组织）的资源。这种协同不仅体现了“有利原则”中的“综合获益”，也彰显了“公正原则”中“关注特殊群体（年轻未育患者）”的伦理要求。医疗团队在制定治疗方案时，若忽视患者的生育需求，可能对其造成“二次伤害”；而通过心理支持推动多学科协作，则能实现“疾病治疗”与“生育保护”的双赢。##五、临床案例与个人见闻：消融心理支持的现实印证###5.3从案例看伦理必要性：患者声音的启示上述两个案