肿瘤个体化治疗指南中种族差异考量

肿瘤个体化治疗指南中种族差异考量演讲人01种族差异的理论基础：从生物学到社会文化的多维交织02结论与展望：从“种族差异”到“个体化公平”的范式转变目录肿瘤个体化治疗指南中种族差异考量1.引言：个体化治疗的时代命题与种族差异的现实叩问肿瘤个体化治疗已从概念走向临床实践，其核心是基于患者的分子生物学特征、临床病理参数及个人状况制定治疗方案，以实现“精准打击”与“最小伤害”的平衡。随着高通量测序、多组学技术的快速发展，我们已在EGFR突变、BRCA1/2、PD-L1表达等标志物的指导下，显著改善了肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等多种肿瘤患者的预后。然而，在指南制定与临床落地的过程中，一个长期被忽视却至关重要的问题逐渐浮出水面——种族差异是否、以及如何影响个体化治疗的决策？作为一名深耕肿瘤临床与转化研究十余年的工作者，我曾亲历诸多令人深思的案例：一位东亚裔晚期肺腺癌患者，携带EGFR19del突变，一线使用奥希替尼后无进展生存期（PFS）达18个月，显著高于全球临床试验中12个月的中位PFS；而一位非裔同突变患者，在相同治疗下仅6个月即出现进展，后续基因检测发现伴随MET扩增——这一现象并非孤例。SEER数据库显示，非裔乳腺癌患者三阴性亚型占比高达29%，显著高于白人患者的12%；东亚裔食管鳞癌患者对顺铂的敏感性较欧美腺癌患者高30%以上……这些数据背后，是遗传背景、环境暴露、社会文化等多重因素交织的复杂图景。当前，国际权威指南（如NCCN、ESMO）虽强调“个体化”，但对种族差异的考量仍停留在“部分亚组分析”层面，缺乏系统性整合。事实上，忽略种族差异可能导致治疗推荐的外推偏倚：例如，PD-1抑制剂在欧美黑色素瘤患者中的客观缓解率（ORR）为40%-45%，但在非洲裔患者中仅约20%，若直接套用指南推荐，可能造成无效治疗甚至延误病情。因此，如何在个体化治疗框架下科学纳入种族差异考量，已成为提升指南普适性、实现医疗公平的关键命题。本文将从理论基础、疾病特异性差异、实践挑战与优化策略四个维度，系统探讨这一议题。01种族差异的理论基础：从生物学到社会文化的多维交织种族差异的理论基础：从生物学到社会文化的多维交织种族差异对肿瘤个体化治疗的影响并非简单的“标签化”，而是遗传多态性、环境暴露、社会经济因素及医疗可及性等多维度因素共同作用的结果。理解这些基础机制，是避免“种族决定论”、实现精准考量的前提。1遗传多态性：药物代谢与靶点的“种族密码”遗传背景是种族差异最核心的生物学基础，直接影响药物代谢酶活性、药物靶点表达及药物转运体功能，进而决定疗效与毒性。1遗传多态性：药物代谢与靶点的“种族密码”1.1药物代谢酶的多态性细胞色素P450（CYP）酶系是药物代谢的关键酶，其基因多态性在不同种族中分布差异显著。以CYP2D6为例，该酶参与约25%的临床常用药物（如他莫昔芬、曲妥珠单抗）的代谢。CYP2D6基因存在超过100种等位基因，其中功能缺失型等位基因（如4、5、10）在高加索人中频率约20%-25%，在东亚人中约5%-10%，而在非洲人中高达30%-40%。这意味着，同等剂量的他莫昔芬（需经CYP2D6代谢为活性产物endoxifen）在非洲裔患者中可能因代谢不足而疗效降低；若盲目增加剂量，则可能因活性代谢产物蓄积增加子宫内膜癌风险。1遗传多态性：药物代谢与靶点的“种族密码”1.2药物靶点的种族特异性变异肿瘤驱动基因的突变频率存在明显的种族差异。EGFR突变在东亚裔肺腺癌患者中高达50%-60%，而在高加索人中仅约10%-15%；ALK融合基因在东亚裔中占比5%-7%，高于欧美人群的3%-5%；相反，KRAS突变在高加索人中约30%-40%，东亚裔中仅约15%。这些差异直接靶向药物的选择：例如，EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼）在东亚裔EGFR突变患者中ORR可达70%-80%，但在KRAS突变患者中几乎无效，若忽略种族背景，可能导致一线治疗选择错误。1遗传多态性：药物代谢与靶点的“种族密码”1.3药物转运体的表达差异药物转运体（如P-gp、BCRP）负责药物在细胞内外的跨膜转运，其表达水平影响药物组织浓度和细胞毒性。ABCB1基因编码P-gp，其C3435T多态性在东亚人中TT基因型频率约26%，高于高加索人的15%，导致P-gp表达差异，进而影响伊立替康、紫杉醇等药物的肠道吸收和骨髓毒性。例如，TT基因型患者使用伊立替康后，中性粒细胞减少发生率较CC基因型患者高2倍。2环境与生活方式因素：暴露史的“种族烙印”环境暴露与生活习惯是种族差异的重要非遗传因素，通过改变肿瘤发生发展机制影响治疗反应。2环境与生活方式因素：暴露史的“种族烙印”2.1饮食结构与代谢微环境东亚传统饮食以高纤维、低脂肪、富含大豆异黄酮为特点，可调节肠道菌群组成，产生更多短链脂肪酸（如丁酸），增强抗炎与免疫调节作用。例如，大豆异黄酮可通过抑制PI3K/AKT通路，增强乳腺癌患者对他莫昔芬的敏感性；而高脂饮食（常见于欧美人群）促进肠道菌群产生次级胆汁酸，激活NF-κB信号，增加结直肠癌化疗耐药风险。2环境与生活方式因素：暴露史的“种族烙印”2.2病原体感染与肿瘤微环境某些病原体感染具有种族地域分布特征，直接影响肿瘤免疫微环境。例如，EB病毒（EBV）感染相关胃癌在东亚（如日本、中国）占比约10%-15%，而在欧美仅约2%-3%；EBV阳性胃癌PD-L1表达率显著高于阴性患者，对PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）的ORR可达40%以上，远超阴性患者的10%以下。此外，非洲人乳头瘤病毒（HPV）16型亚型感染率高于其他种族，而HPV16型阳性宫颈癌对放疗敏感性更高，可能与病毒癌蛋白E6/E7诱导的DNA损伤修复缺陷有关。2环境与生活方式因素：暴露史的“种族烙印”2.3物理与化学暴露职业与环境暴露的种族差异源于社会经济地位与居住隔离。例如，非裔美国人从事矿业、制造业的比例较高，石棉、苯等暴露增加间皮瘤与肺癌风险；亚洲部分地区（如中国农村）室内燃煤导致苯并芘暴露，增加食管鳞癌发病风险。这些暴露不仅改变肿瘤突变谱（如燃煤相关食管鳞癌TP53突变率高达70%，且存在特定突变热点），还通过氧化应激影响药物代谢酶活性，降低化疗敏感性。3社会经济与文化因素：医疗可及性的“隐形鸿沟”种族差异不仅是生物学现象，更是社会结构性问题的映射，医疗可及性、健康素养与文化信仰直接影响个体化治疗的落地效果。3社会经济与文化因素：医疗可及性的“隐形鸿沟”3.1医疗资源分配与经济障碍在美国，非裔、拉丁裔等少数族裔聚居区的肿瘤专科医生密度仅为白人聚居区的1/3，基因检测覆盖率低40%-50%；在低收入国家，东亚、南亚地区仅30%的三级医院能开展二代测序，而欧美这一比例超80%。经济因素同样关键：PD-1抑制剂年治疗费用约10万-15万美元，对于人均GDP不足1万美元的非洲国家，即使药物获批，患者也难以负担。3社会经济与文化因素：医疗可及性的“隐形鸿沟”3.2健康素养与文化信仰健康素养差异影响治疗依从性。例如，部分东亚患者对“靶向治疗=靶向癌细胞”的理解存在偏差，自行减量或停药以避免“耐药”；非洲裔患者因历史医疗不信任（如塔斯基吉梅毒实验遗留影响），对临床试验参与意愿较低，导致该群体在真实世界数据中代表性不足。文化信仰同样重要：印度部分地区因宗教禁忌拒绝输血，影响晚期宫颈癌同步放化疗的实施；中东女性因保守文化倾向，不愿接受男性医生进行的乳腺检查，导致乳腺癌诊断时已处于晚期比例更高。3.常见肿瘤中的种族差异与指南现状：从“数据孤岛”到“临床整合”不同肿瘤类型的种族差异表现各异，现有指南对其考量的全面性与实用性也存在差异。本节将以高发肿瘤为例，分析种族差异的具体表现及指南应对的进展与不足。1乳腺癌：亚型分布、治疗反应与指南推荐的种族异质性乳腺癌是种族差异研究最深入的肿瘤之一，从流行病学到治疗反应均存在显著差异，指南对此的考量逐步细化但仍存空白。1乳腺癌：亚型分布、治疗反应与指南推荐的种族异质性1.1流行病学特征：三阴性亚型的“种族标签”全球范围内，乳腺癌分子亚型分布具有明显种族差异：三阴性乳腺癌（TNBC）在非裔女性中占比最高（29%-35%），白人女性中约12%-15%，东亚裔女性中约10%-15%。这种差异与遗传背景（如BRCA1胚系突变在非裔女性中频率1/500，高于白人女性的1/400）及环境因素（如肥胖率、生育模式）相关。TNBC因缺乏ER、PR、HER2靶点，治疗依赖化疗，预后较差（5年OS约70%-80%，LuminalA型约95%），其种族分布直接影响整体乳腺癌的种族预后差异。1乳腺癌：亚型分布、治疗反应与指南推荐的种族异质性1.2治疗反应差异：化疗与靶向药的“种族敏感度”化疗敏感性的种族差异在TNBC中尤为突出。基于蒽环类+紫杉醇的辅助化疗方案，非裔患者的病理完全缓解（pCR）率较白人患者低15%-20%，可能与药物代谢酶多态性（如CYP3A53/3基因型在非裔中频率更高，导致多西他赛清除率降低）及肿瘤微环境差异（非裔TNBC肿瘤相关巨噬细胞浸润更多，促进免疫抑制）有关。靶向治疗方面，PARP抑制剂在BRCA突变患者中疗效显著，但BRCA1/2突变类型存在种族差异：非裔BRCA1突变患者中“移码突变”占比60%，而白人中以“无义突变”为主，不同突变类型对PARP抑制剂的敏感性可能不同，但现有指南未区分这一差异。此外，抗体药物偶联物（ADC）如sacituzumabgovitecan在TNBC中的疗效，亚洲临床试验（II期study01）显示ORR为34%，较欧美试验（III期ASCENT研究）ORR（31%）略高，可能与亚洲患者肿瘤负荷较低相关，但指南未根据种族调整剂量推荐。1乳腺癌：亚型分布、治疗反应与指南推荐的种族异质性1.3指南现状与不足：从“亚组分析”到“分层推荐”NCCN乳腺癌指南（2023.V2）首次在“三阴性乳腺癌”章节中提及“非裔患者pCR率较低，需强化化疗”，但未给出具体方案调整建议；CSCO乳腺癌指南（2023）则强调“对于BRCA突变患者，PARP抑制剂适用人群需考虑种族突变谱差异”，但缺乏可操作的突变类型分层标准。总体而言，现有指南对种族差异的考量仍停留在“现象描述”层面，未形成基于种族的个体化治疗推荐框架。2肺癌：驱动基因突变与免疫治疗的“种族图谱”肺癌是全球发病率和死亡率最高的肿瘤，驱动基因突变与免疫治疗反应的种族差异是影响个体化治疗的核心因素。3.2.1驱动基因突变频率：EGFR与KRAS的“东西方divide”肺腺癌中驱动基因突变频率呈现明显的“东西方差异”：东亚裔（中国、日本、韩国）患者EGFR突变率50%-60%，ALK融合5%-7%，ROS1融合2%-3%；欧美患者EGFR突变率10%-15%，ALK融合3%-5%，但KRAS突变率高达30%-40%（东亚裔仅15%-20%）。这一差异直接决定一线治疗选择：东亚裔EGFR突变患者一线首选EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼），而KRAS突变患者首选SHP2抑制剂或化疗；欧美患者则因KRAS突变率高，对免疫联合化疗的依赖度更高。2肺癌：驱动基因突变与免疫治疗的“种族图谱”3.2.2免疫治疗反应：PD-L1表达与肿瘤突变负荷的“种族偏差”PD-(L)1抑制剂在非小细胞肺癌（NSCLC）中的疗效存在种族差异：CheckMate057研究显示，非鳞NSCLC患者中，PD-L1≥1%亚组，欧美患者nivolumab（纳武利尤单抗）较化疗OS延长3.2个月（14.2vs11.2个月），但东亚裔患者仅延长1.5个月（16.1vs14.6个月）。这种差异可能与PD-L1检测抗体克隆（如22C3与SP142在不同种族中的表达一致性差异）、肿瘤突变负荷（TMB）分布（东亚裔NSCLCTMB中位数约5.2mut/Mb，欧美约8.1mut/Mb）及肠道菌群组成（如产短链菌属在东亚裔中更丰富，增强免疫治疗疗效）有关。2肺癌：驱动基因突变与免疫治疗的“种族图谱”2.3指南现状与挑战：突变检测与免疫选择的“种族盲区”NCCNNSCLC指南（2023.V3）推荐所有非鳞NSCLC患者进行EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、KRAS、NTRK等基因检测，但未强调不同种族的优先检测基因（如东亚裔应优先检测EGFR，欧美优先检测KRAS）；ESMO指南（2023）指出“PD-L1低表达（1-49%）患者，免疫联合化疗的疗效在东亚裔中可能优于欧美患者”，但未给出具体推荐强度差异。此外，KRASG12C抑制剂（如sotorasib）在欧美KRASG12C突变NSCLC患者中ORR约37%，但在东亚裔临床试验中ORR仅21%，可能与共突变（东亚裔KRASG12C常伴随STK11突变，导致免疫微环境抑制）相关，但指南未针对共突变背景提出种族调整建议。3结直肠癌：筛查策略与靶向治疗的“种族分野”结直肠癌的发病年龄、分子分型及治疗反应存在种族差异，筛查与靶向治疗的指南推荐需结合种族背景优化。3.3.1发病年龄与分子分型：早发型与MSI-H的“种族特征”非裔美国人结直肠癌发病年龄较早（中位年龄63岁vs白人68岁），且早发型（<50岁）占比高达20%（白人约12%）；分子分型方面，非裔患者微卫星不稳定（MSI-H）比例约15%-20%（白人约12%-15%），但BRAFV600E突变率较低（8%vs白人12%），而CpG岛甲基化表型（CIMP）阳性率更高（30%vs白人20%）。这些差异影响筛查时机：美国USPSTF指南推荐非裔人群50岁开始筛查，而NCCN指南建议非裔可考虑45岁开始筛查，但未基于分子分型进一步细化。3结直肠癌：筛查策略与靶向治疗的“种族分野”3.3.2靶向治疗反应：抗EGFR与抗血管生成的“种族敏感性”西妥昔单抗抗EGFR治疗在RAS野生型结直肠癌中疗效显著，但非裔患者RAS突变率约35%-40%，高于白人患者的25%-30%，导致抗EGFR治疗适用人群比例更低；此外，非裔患者KRASG13D突变频率更高（占RAS突变的25%vs白人15%），而该突变对西妥昔单抗敏感性较低，指南未建议根据KRAS突变亚型调整用药。抗血管生成治疗方面，贝伐珠单抗在东亚裔结直肠癌患者中出血风险较欧美患者高2倍（8%vs3%），可能与东亚裔ACE基因I/D多态性相关（D等位基因频率高，促进血管生成），但指南未提出东亚裔患者的剂量调整方案。3结直肠癌：筛查策略与靶向治疗的“种族分野”3.3.3指南现状与优化方向：从“年龄分层”到“分子-种族整合”CSCO结直肠癌指南（2023）推荐“非裔人群筛查起始年龄可提前至45岁”，但未结合分子分型（如Lynch综合征胚系突变携带者）；NCCN指南（2023.V1）强调“RAS突变患者禁用抗EGFR治疗”，但未指出非裔人群RAS突变率更高、需优先检测的临床意义。未来指南需整合分子分型与种族背景，例如“对于45岁以下非裔结直肠癌患者，建议同步检测RAS/BRAF及MMR/MSI，以指导靶向与免疫治疗选择”。4.指南中种族差异考量的实践挑战：从“理论认知”到“临床落地”的障碍尽管种族差异在肿瘤个体化治疗中的重要性已获共识，但将其科学、合理地纳入指南仍面临多重挑战，涉及科学认知、数据基础、伦理政策等多个层面。1种族标签的局限性：避免“刻板印象”与“本质主义”种族本身是社会建构概念，而非生物学本质。现代基因组学研究显示，不同种族间的遗传差异仅占人类总遗传变异的5%-10%，同一种族内的变异远大于种族间差异。例如，非裔美国人平均有20%-30%的欧洲血统，东亚裔人群中存在南北遗传分化（中国北方与南方人群遗传差异约3%）。因此，简单以“种族”为标签进行治疗推荐，可能导致“刻板印象”——例如，假设所有东亚裔患者EGFR突变率高，而忽略其中10%-15%的EGFR野生型患者，从而延误TKI治疗。更科学的approach是基于“遗传祖先成分”（ancestry）替代传统种族标签。例如，通过全基因组测序（WGS）计算“欧洲祖先比例”，可更准确预测药物代谢酶活性；结合“局部血统”（localancestry）分析，可识别特定染色体区域的种族特异性变异（如8q24基因座与前列腺癌风险相关，1种族标签的局限性：避免“刻板印象”与“本质主义”其非洲裔特异性等位基因可使风险增加2倍）。然而，现有指南尚未引入遗传祖先成分检测标准，临床实践中仍依赖自报种族（self-reportedrace），其准确性受文化认同、历史移民等因素影响（如拉美裔患者可能同时报告“白人”与“拉丁裔”）。2临床试验数据代表性不足：少数族裔的“数据缺席”临床试验是指南制定的核心依据，但少数族裔在临床试验中代表性严重不足，导致推荐数据的外推偏倚。以美国为例，FDA2020年批准的55个新药中，仅15%的关键试验纳入足够比例的非裔患者（≥15%），拉丁裔仅6%，而亚裔仅1%；在肿瘤领域，KEYNOTE-189（帕博利珠单抗联合化疗治疗NSCLC）试验中，非裔患者占比仅3%（vs美国NSCLC患者中非裔占比12%），亚裔仅1%（vs美国NSCLC患者中亚裔占比4%）。数据代表性不足的原因包括：①受试者招募策略偏差：临床试验中心多位于大学医院或大型医疗中心，少数族裔聚居区覆盖不足；②语言与文化障碍：知情同意书未提供少数族裔语言版本，研究方案未考虑文化信仰（如斋月期间禁食影响给药时间）；③医疗不信任：历史医疗歧视（如塔斯基吉梅毒实验）导致少数族裔对临床试验参与意愿低。数据缺失的直接后果是：现有指南中的疗效与安全性数据主要基于高加索人群，对少数族裔患者的指导价值有限。2临床试验数据代表性不足：少数族裔的“数据缺席”4.3医疗可及性与文化障碍：指南推荐的“最后一公里”难题即使指南已纳入种族差异考量，其临床落地仍受医疗可及性与文化因素制约。在非洲撒哈拉以南地区，仅15%的肿瘤患者可接受基因检测，PD-1抑制剂尚未纳入医保；在美国，非裔患者的基因检测率较白人患者低40%，即使检测出EGFR突变，仅30%能负担TKI治疗（vs白人患者60%）。文化障碍同样突出：部分东亚患者认为“化疗会加速死亡”，拒绝标准化疗方案；中东患者因宗教信仰拒绝接受来自异性的医疗护理，影响随访依从性；原住民患者对“西方医学”的抵触，导致其更依赖传统草药（如美洲原住民用紫锥菊治疗肿瘤），与靶向药物产生相互作用（紫锥菊可诱导CYP3A4活性，降低伊马替尼血药浓度）。这些因素均导致指南推荐的“理想治疗”与患者实际接受的“现实治疗”之间存在巨大鸿沟。2临床试验数据代表性不足：少数族裔的“数据缺席”4.4指南制定的滞后性：从“数据生成”到“推荐更新”的时间差基因组学与真实世界研究（RWS）已积累了大量种族差异数据，但指南更新存在明显滞后。例如，东亚裔NSCLC患者EGFR-TKI疗效优于欧美人群的数据最早发表于2010年（《LancetOncology》），但NCCN指南直至2018年才在“东亚裔患者”章节中增加“EGFR-TKI可作为一线优选”的推荐（此前与欧美患者推荐一致）；非裔乳腺癌患者TNBC比例更高的数据（SEER2015）已发布，但CSCO指南直至2022年才在“三阴性乳腺癌”中强调“非裔患者需强化化疗方案”。指南滞后性原因包括：①证据等级要求高：现有指南多基于大规模随机对照试验（RCT），而种族差异研究多为回顾性分析或亚组分析，样本量有限；②制度化流程复杂：指南修订需经过多轮专家讨论、投票及外部评审，耗时1-2年；③工业界驱动不足：药企临床试验设计时，为尽快获批，优先入组优势人群（如高加索人），导致种族差异数据生成缓慢。2临床试验数据代表性不足：少数族裔的“数据缺席”5.优化种族差异考量的策略与未来方向：构建“精准公平”的个体化治疗框架面对种族差异带来的挑战，需从研究设计、数据整合、指南制定与政策保障多维度入手，构建“生物学差异-社会因素-临床实践”三位一体的优化框架，实现“精准”与“公平”的统一。1强化临床试验的多样性：从“单一人群”到“全球多中心”提升临床试验中少数族裔与低资源地区人群的代表性是基础策略。具体措施包括：①强制性纳入标准：FDA已发布《临床试验多样性计划》，要求2023年起，新药关键临床试验需纳入足够比例的少数族裔（非裔、拉丁裔、亚裔等占比≥15%），并明确纳入比例未达标的补救措施；②全球多中心协作：如阿斯利康的“泛亚肺癌研究联盟”，在中国、日本、韩国、印度等12个国家开展临床试验，纳入超过3000例东亚裔NSCLC患者，显著提高了EGFR/ALK等突变数据的种族特异性；③真实世界研究（RWS）补充：利用电子健康记录（EHR）、医保数据库等真实世界数据，分析少数族裔患者的治疗反应与安全性，弥补RCT的空白。例如，美国FlatironHealth数据库通过分析10万例晚期癌症患者数据，发现非裔患者PD-1抑制剂ORR较白人患者低20%，这一结果已纳入2023年NCCN指南补充说明。1强化临床试验的多样性：从“单一人群”到“全球多中心”5.2开发种族特异性生物标志物：从“种族标签”到“分子分型”以遗传祖先成分与分子特征为核心，开发超越传统种族标签的生物标志物，是实现精准考量的关键。例如：①遗传祖先成分指导药物代谢：通过WGS计算“非洲祖先比例”，可预测CYP2D6活性，指导他莫昔芬剂量调整（非洲祖先比例>50%者，建议增加剂量20%-30%）；②肿瘤突变谱指导靶向治疗：针对非裔前列腺癌患者8q24基因座特异性变异，开发“8q24风险评分”，结合PSA水平，优化筛查起始年龄；③肠道菌群指导免疫治疗：通过16SrRNA测序分析肠道菌群组成，发现“产短链菌属富集”的东亚裔NSCLC患者PD-1抑制剂疗效更佳，基于此开发“菌群疗效预测模型”，已进入临床试验阶段。1强化临床试验的多样性：从“单一人群”到“全球多中心”此外，人工智能（AI）技术可整合多维度数据（基因组、临床、社会因素），构建个体化治疗推荐模型。例如，MayoClinic开发的“种族整合治疗决策系统”（Race-IntegratedTreatmentDecisionSystem,RITDS），通过机器学习分析10万例乳腺癌患者数据，将“种族”作为协变量之一，结合ER状态、Ki-67指数、CYP2D6基因型，输出最优化疗方案，使非裔患者pCR率提高18%。3构建整合性治疗框架：从“生物学差异”到“社会支持”个体化治疗需同时考虑生物学差异与社会因素，构建“医疗-社会”支持体系。具体措施包括：①医疗资源可及性提升：在少数族裔聚居区建立“肿瘤精准医疗中心”，提供免费基因检测与靶向药物援助（如美国“精准医疗公平计划”已覆盖30个州的非裔社区）；②文化敏感性医疗培训：对医生进行“种族与文化素养”培训，例如，针对东亚患者，采用“家庭共同决策模式”（与患者家属共同制定治疗方案）；针对非洲裔患者，强调“历史医疗不信任”的化解（如由黑人医生主导知情同意沟通）。③指南分层推荐：在指南中设立“种族/社会因素考量模块”，例如，NCCNSCLC指南（2024.V1）