肿瘤免疫治疗患者营养支持策略

肿瘤免疫治疗患者营养支持策略演讲人肿瘤免疫治疗患者营养支持策略营养支持的监测与调整肿瘤免疫治疗患者的营养支持策略肿瘤免疫治疗患者的营养评估肿瘤免疫治疗患者的代谢与营养需求特点目录01肿瘤免疫治疗患者营养支持策略肿瘤免疫治疗患者营养支持策略作为肿瘤科临床营养支持团队的一员，我在日常工作中深刻体会到：肿瘤免疫治疗的突破性进展为晚期患者带来了长期生存的希望，但伴随免疫相关不良事件（irAEs）的复杂代谢变化，患者的营养状态往往成为影响治疗耐受性、疗效及生活质量的关键环节。免疫治疗通过激活机体免疫系统抗肿瘤，其引发的炎症反应、器官功能损伤及代谢紊乱，可导致患者出现食欲减退、肌肉流失、电解质失衡等一系列营养问题。因此，构建基于免疫治疗特点的个体化营养支持策略，是保障治疗顺利实施、改善患者预后的重要基石。本文将结合临床实践与研究进展，系统阐述肿瘤免疫治疗患者的代谢特点、营养评估方法、支持策略及动态监测要点，以期为临床工作者提供全面、可操作的指导。02肿瘤免疫治疗患者的代谢与营养需求特点肿瘤免疫治疗患者的代谢与营养需求特点肿瘤免疫治疗通过靶向免疫检查点（如PD-1/PD-L1、CTLA-4）或过继性细胞免疫治疗（如CAR-T）重塑抗肿瘤免疫应答，但其引发的免疫激活与炎症反应可改变机体代谢状态，同时irAEs对多器官的直接影响进一步加剧营养风险。准确理解这些特点，是制定营养支持策略的前提。1免疫治疗相关的代谢改变免疫治疗期间，机体处于“免疫-代谢”交互作用的状态，其代谢改变具有独特性：1免疫治疗相关的代谢改变1.1能量代谢异常：高分解与消耗增加免疫细胞（如T细胞、NK细胞）的活化、增殖及抗肿瘤效应需消耗大量能量，静息能量消耗（REE）可较基础状态升高10%-20%。此外，炎症因子（如TNF-α、IL-6、IFN-γ）通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和交感神经系统，促进脂肪分解和糖异生，导致患者出现“低高代谢混合状态”——部分患者表现为持续高消耗（类似肿瘤恶液质前期），部分则因活动减少而出现代谢率下降。临床数据显示，约25%的接受PD-1抑制剂治疗的患者在治疗3个月内出现非自主性体重下降，其中40%体重下降>5%。1免疫治疗相关的代谢改变1.2蛋白质代谢紊乱：负氮平衡与肌肉流失炎症因子激活泛素-蛋白酶体通路（如E3泛素连接酶MuRF1、MAFbx/Atrogin-1），加速骨骼肌蛋白分解；同时，免疫细胞活化需消耗大量支链氨基酸（BCAAs），导致肌肉合成底物不足。此外，糖皮质激素（用于治疗irAEs）进一步抑制蛋白质合成，促进分解代谢，导致肌肉减少症（sarcopenia）。研究显示，免疫治疗合并肌肉减少症的患者，客观缓解率（ORR）较非肌肉减少症患者降低30%，而无进展生存期（PFS）缩短约2个月。1免疫治疗相关的代谢改变1.3微量营养素失衡：免疫相关营养素缺乏免疫细胞功能依赖多种微量营养素的协同作用，而免疫治疗可能直接影响其代谢或吸收：-维生素D：免疫细胞表面表达维生素D受体（VDR），维生素D通过调节T细胞分化（促进Treg抑制过度炎症）和增强巨噬细胞吞噬功能，参与免疫调节。临床观察发现，约60%的晚期肿瘤患者存在维生素D缺乏（<20ng/ml），而维生素D水平与免疫相关性肺炎（irAE）发生率呈负相关（OR=0.75，95%CI：0.62-0.91）。-锌与硒：锌是T细胞发育和细胞因子分泌的辅因子，硒通过抗氧化酶（如谷胱甘肽过氧化物酶）减轻免疫治疗相关的氧化应激。免疫相关性腹泻患者常因肠道锌吸收障碍导致血清锌下降（<70μg/dl），进一步削弱黏膜免疫修复能力。1免疫治疗相关的代谢改变1.3微量营养素失衡：免疫相关营养素缺乏-Omega-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）：其代谢产物（如前列腺素E3、脂氧素）具有抗炎和免疫调节作用，可减轻免疫治疗相关的过度炎症反应，但长期无法经口进食的患者易出现缺乏。2免疫相关不良事件（irAEs）对营养状况的影响irAEs是免疫治疗的特征性并发症，可累及皮肤、胃肠道、肝脏、肺脏、内分泌腺体等多个器官，直接干扰患者的营养摄入、吸收与代谢：2免疫相关不良事件（irAEs）对营养状况的影响2.1消化系统irAEs：最常见且对营养影响最显著-免疫相关性结肠炎：发生率5%-20%，表现为腹泻、腹痛、黏液血便，严重者可出现肠梗阻、穿孔。每日排便量>1000ml时，钠、钾、碳酸氢盐等电解质大量丢失，同时肠道黏膜损伤导致蛋白质（如白蛋白）渗漏和脂肪吸收不良（粪脂>7g/d），出现低蛋白血症和脂肪泻。-免疫相关性肝炎：发生率2%-5%，表现为乏力、纳差、黄疸，转氨酶升高（ALT/AST>3倍正常上限），肝细胞合成功能障碍导致凝血因子（如纤维蛋白原）和前白蛋白合成减少，进一步加重营养不良。-免疫相关性胰腺炎：发生率1%-3%，表现为上腹痛、恶心呕吐，脂肪酶升高（>3倍正常上限），患者因恐惧疼痛而禁食，导致能量和蛋白质摄入不足。2免疫相关不良事件（irAEs）对营养状况的影响2.2呼吸系统irAEs：间接影响营养摄入免疫相关性肺炎发生率2%-5%，表现为咳嗽、呼吸困难、低氧血症，患者因进食时呼吸困难加重而减少进食量，加之可能使用的糖皮质激素（甲泼尼龙）引起的蛋白质分解，加速肌肉流失。研究显示，肺炎患者住院期间平均体重下降达3-5kg，其中肌肉量占比下降>60%。2免疫相关不良事件（irAEs）对营养状况的影响2.3内分泌系统irAEs：长期干扰代谢稳态-免疫相关性甲状腺功能减退（irHT）：发生率5%-10%，表现为畏寒、乏力、反应迟钝，基础代谢率（BMR）下降10%-20%，患者活动量减少，能量消耗降低，但若未相应调整饮食摄入，易出现体重增加和脂肪堆积。-免疫相关性肾上腺皮质功能减退（irAI）：发生率1%-2%，表现为纳差、低血压、电解质紊乱（低钠、高钾），患者因胃肠道症状无法进食，需紧急静脉补充糖皮质激素和电解质，否则可能危及生命。2免疫相关不良事件（irAEs）对营养状况的影响2.4皮肤irAEs：影响生活质量与进食免疫相关性皮疹发生率30%-40%，表现为斑丘疹、瘙痒、脱皮，严重者（如Stevens-Johnson综合征）累及口腔黏膜，导致吞咽疼痛和进食困难。临床中约15%的中重度皮疹患者因口腔黏膜损伤无法经口进食，需短期肠内营养支持。3不同治疗阶段的营养需求差异免疫治疗是一个长期过程，不同阶段的营养需求与风险特征存在显著差异，需动态调整支持策略：3不同治疗阶段的营养需求差异3.1治疗前基线状态：提前干预，优化储备部分患者因肿瘤本身存在“肿瘤恶液质”或“癌性恶病质”，治疗前已存在营养不良（PG-SGA≥9分）。此类患者若直接启动免疫治疗，可能因营养储备不足无法耐受irAEs，导致治疗延迟或剂量减量。建议：对于BMI<18.5kg/m²、6个月内体重下降>10%或PG-SGA≥9分的患者，治疗前7-14天开始营养支持，目标热量25-30kcal/kgd，蛋白质1.2-1.5g/kgd，纠正水电解质紊乱和微量营养素缺乏，为治疗建立“营养储备”。1.3.2治疗中急性期：应对irAEs，保障耐受性irAEs多发生在治疗初期（1-3周期），此阶段需优先处理原发病（如糖皮质激素治疗结肠炎），同时根据症状调整营养支持。例如：腹泻患者暂禁食24-48小时，予口服补液盐（ORS）或静脉补液纠正脱水，缓解期给予低脂、低渣饮食；肺炎患者给予高蛋白（1.5-2.0g/kgd）、富含抗氧化营养素（维生素C、维生素E）的饮食，避免过饱引起呼吸困难。3不同治疗阶段的营养需求差异3.3治疗后维持期：预防肌肉减少，提升生活质量随着irAEs控制，患者进入免疫治疗维持阶段（通常>6个月），重点转向预防长期营养并发症，尤其是肌肉减少症。需增加蛋白质摄入至1.5-2.0g/kgd（其中亮氨酸≥2.5g/d），结合抗阻运动（如弹力带训练、哑铃操），每周3-5次，每次30分钟，促进肌肉合成。同时，定期监测维生素D、锌等微量营养素水平，维持血清25-(OH)D>30ng/ml、血清锌>70μg/dl。03肿瘤免疫治疗患者的营养评估肿瘤免疫治疗患者的营养评估精准的营养评估是制定个体化支持策略的基础。与传统肿瘤患者相比，免疫治疗患者的营养评估需兼顾“肿瘤负荷”“免疫治疗代谢影响”及“irAEs”三大维度，通过多指标、多工具联合评估，全面识别营养不良风险。1营养评估的核心目标STEP1STEP2STEP3STEP4-早期识别风险：在营养不良发生前或轻度阶段进行干预，避免进展为重度营养不良。-动态监测变化：评估营养支持的效果，及时调整方案（如从ONS升级为EN）。-预测并发症：低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、肌肉减少症患者感染风险增加3倍，需强化营养支持。-指导治疗决策：重度营养不良患者（PG-SGA≥13分）需暂缓免疫治疗，先纠正营养状态。2常用营养评估工具与方法2.1人体测量指标：简单易行，需结合动态变化-体重与体重变化：最直观的指标。计算实际体重占理想体重（IBW）百分比（<90%提示营养不良），或近1-6个月体重下降百分比（>5%提示中度风险，>10%提示重度风险）。需注意，水肿患者（如irAI合并低蛋白血症）体重可能假性正常，需结合上臂围（AC）判断。-体质指数（BMI）：计算公式为体重（kg）/身高²（m²）。BMI<18.5kg/m²为消瘦，但肌肉型肥胖患者BMI可能正常（24-28kg/m²）而实际肌肉量不足（AMC<正常值），需结合握力、步速评估。-上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）：AC反映脂肪储备，AMC反映肌肉储备。测量上臂中点周长，男性AC<22.5cm、女性<20.8cm提示脂肪储备不足；男性AMC<22cm、女性<18.5cm提示肌肉消耗（需查标准值表）。2常用营养评估工具与方法2.1人体测量指标：简单易行，需结合动态变化-握力：使用握力计测量优势手握力，男性<27kg、女性<16kg提示肌少症，与免疫治疗预后不良相关。2常用营养评估工具与方法2.2生化指标：反映代谢与储备状态-血清白蛋白：半衰期长（20天），反映慢性营养状态，<35g/L提示营养不良，<30g/L提示重度营养不良（与感染风险、irAEs严重程度正相关）。-前白蛋白：半衰期短（2-3天），反映近期营养变化，<180mg/L提示营养不良，是评估营养支持效果的敏感指标（治疗后前白蛋白回升>10mg/d提示有效）。-转铁蛋白：半衰期8-10天，<2.0g/L提示蛋白质合成不足，但需排除感染、肝功能异常等干扰因素。-电解质与血常规：免疫相关性腹泻患者需监测血钠（<135mmol/L）、血钾（<3.5mmol/L）；irAI患者需监测血钠、血钾、皮质醇（<3μg/dl提示肾上腺皮质功能不全）。2常用营养评估工具与方法2.3主观整体评估（PG-SGA）：肿瘤患者专用金标准PG-SGA由患者自评（体重变化、饮食摄入、症状、活动状态）和医护人员评估（疾病与代谢需求、体格检查）两部分组成，总分0-35分：-0-1分：营养良好，无需干预；-2-8分：可疑营养不良，需营养咨询；-≥9分：中度至重度营养不良，需立即营养支持。临床中，PG-SGA评分≥9分的患者，免疫治疗剂量减量或治疗中断的风险增加40%，建议启动营养支持。2常用营养评估工具与方法2.4简易营养评估精法（MNA-SF）：适用于老年患者针对≥65岁老年患者，MNA-SF包含6项指标（食欲、体重下降、活动能力、心理应激、BMI、急性病应激），总分12分：-≤7分：营养不良；-8-11分：营养不良风险；-12分：营养良好。老年免疫治疗患者常因合并肌少症、认知障碍导致营养不良，MNA-SF可快速筛查风险。3特殊人群的评估要点3.1老年患者：关注“肌少症-营养不良-衰弱”综合征老年患者（≥65岁）生理功能减退，合并慢性病多，免疫治疗更易出现肌少症（合并握力下降、步速减慢）和衰弱（疲乏、体重下降、活动耐力降低）。需结合握力、步速（<0.8m/s）、5次坐立试验（>12秒）评估，同时关注多重用药（如降压药、降糖药）对食欲和营养吸收的影响。3特殊人群的评估要点3.2合并基础疾病患者：个体化调整评估指标-糖尿病：需监测血糖（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），高血糖会抑制免疫细胞功能，同时增加感染风险。-慢性肾病（CKD）：根据分期调整蛋白质摄入（CKD3-4期：0.6-0.8g/kgd；CKD5期：0.6g/kgd），避免加重氮质血症。-肝硬化：存在蛋白质合成障碍（白蛋白<28g/L）和门脉高压（易出现腹水、消化道出血），需监测腹围、电解质，限制钠摄入（<2g/d）。04肿瘤免疫治疗患者的营养支持策略肿瘤免疫治疗患者的营养支持策略营养支持策略需遵循“个体化、阶梯化、动态化”原则，根据患者营养风险程度、irAEs类型、肠道功能状态，选择合适的支持途径（口服>肠内>肠外）和配方，全程贯穿免疫治疗周期。1营养支持的基本原则-个体化：基于患者年龄、基础疾病、治疗阶段、irAEs类型制定方案，例如：ir结肠炎急性期需低脂饮食，而irHT患者需适当增加热量摄入（30-35kcal/kgd）。01-口服优先：只要肠道功能存在，首选口服营养补充（ONS）和正常饮食，避免肠外营养（PN）导致的肠黏膜萎缩和感染风险。02-动态调整：每1-2周评估一次营养状态，根据体重、白蛋白、PG-SGA评分变化调整支持方案（如ONS剂量从400kcal/d增加至600kcal/d）。03-多学科协作（MDT）：肿瘤科、营养科、消化科、影像科等共同制定方案，处理营养与治疗的相互作用（如免疫抑制剂与钙剂的吸收干扰）。042口服营养补充（ONS）：轻中度营养不良的首选ONS是经口摄入的营养补充剂，具有使用方便、依从性高、并发症少的特点，适用于能经口进食但摄入不足（目标需求量60%-80%）的患者。2口服营养补充（ONS）：轻中度营养不良的首选2.1适用人群-轻度营养不良（PG-SGA2-8分）且能经口进食者；-中度营养不良（PG-SGA9-12分）暂无法接受EN/PN者；-治疗后食欲改善但仍需过渡者（如ir结肠炎缓解期）。2口服营养补充（ONS）：轻中度营养不良的首选2.2剂量与配方-剂量：每日补充400-600kcal，分2-3次口服（避免一次大量摄入引起腹胀），可与正常饮食间隔1-2小时。-配方选择：-标准整蛋白配方：适用于大部分患者（如安素、全安素），蛋白质供能比15%-20%，脂肪供能30%-35%。-高蛋白配方：适用于肌肉减少症患者（如维沃、瑞素），蛋白质供能比20%-30%，添加亮氨酸（3g/100g）促进肌肉合成。-疾病专用配方：-糖尿病专用（如益力佳）：缓释碳水化合物，血糖指数（GI）<55，适合irAI或合并糖尿病患者；2口服营养补充（ONS）：轻中度营养不良的首选2.2剂量与配方-低脂配方（如百普力）：中链甘油三酯（MCT）占比50%，易吸收，适合ir结肠炎患者；-富含ω-3PUFA配方（如瑞能）：添加鱼油（EPA+DHA3.5g/1000kcal），调节免疫炎症反应，适合ir肺炎患者。2口服营养补充（ONS）：轻中度营养不良的首选2.3使用技巧-味道选择：根据患者喜好选择原味、甜味或咸味，避免强刺激性味道（如咖啡因、酒精）。-温度控制：室温（25-30℃）饮用，避免过热或过冷刺激胃肠道。-并发症处理：出现腹胀、腹泻时，可减少单次剂量（从100ml增至200ml）或改为低渗配方。3肠内营养（EN）：无法经口进食的核心支持EN通过鼻胃管、鼻肠管或造瘘管提供营养，更符合生理状态，能维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位和感染风险。适用于：-重度营养不良（PG-SGA≥13分）且无法经口进食者；-中度营养不良经ONS支持7-10天仍无法满足60%目标需求量者；-存在吞咽困难（如ir肌炎、严重皮疹累及口腔）者。3肠内营养（EN）：无法经口进食的核心支持3.1途径选择|途径|适用情况|留置时间|并发症||------------------|---------------------------------------|--------------|--------------------------||鼻胃管（NGT）|短期（<4周）、无胃潴留、误吸风险低者|4-6周|鼻咽部不适、误吸、鼻窦炎||鼻肠管（NET）|存在胃潴留、误吸风险（如ir肺炎）|4-8周|管路移位、腹泻||经皮内镜下胃造瘘（PEG）|长期（>4周）、需反复EN支持者|>6个月|造口感染、堵管、出血|3肠内营养（EN）：无法经口进食的核心支持3.1途径选择选择示例：免疫相关性肺炎患者存在呼吸困难，误吸风险高，建议选用鼻肠管；ir结肠炎患者需长期EN支持（>3个月），且无法耐受鼻咽管不适，建议选择PEG。3肠内营养（EN）：无法经口进食的核心支持3.2输注方式1-持续输注：首选方式，使用肠内营养泵以恒定速度（20-30ml/h开始，逐渐增加至80-120ml/h）24小时持续泵入，减少胃肠道刺激。适用于ir结肠炎、胰腺炎等患者。2-间歇输注：每日输注16-20小时，速度100-150ml/h，适用于能耐受较快输注速度者（如非活动性ir结肠炎）。3-循环输注：夜间（12-14小时）输注，白天可经口进食，适用于治疗后期需逐渐过渡至经口进食者。3肠内营养（EN）：无法经口进食的核心支持3.3配方选择-标准整蛋白配方：如能全力（1.0kcal/ml）、瑞素（1.0kcal/ml），适用于大部分患者，蛋白质供能比16%。-短肽/氨基酸配方：如百普力（短肽）、维沃（氨基酸），适用于严重消化吸收不良者（如ir结肠炎急性期、短肠综合征），无需消化即可直接吸收。-免疫营养配方：添加精氨酸（12-20g/d）、ω-3PUFA（EPA+DHA2-4g/d）、核苷酸（0.5-1.0g/d），可增强免疫功能，但需注意：-irAEs急性期（如结肠炎活动期）避免使用，可能加重炎症反应；-irHT患者需监测甲状腺功能，避免精氨酸过量影响T4向T3转化。3肠内营养（EN）：无法经口进食的核心支持3.4并发症预防与处理-腹泻：发生率10%-20%，常见原因包括高渗配方、输注速度过快、肠道菌群失调。处理措施：降低输注速度（从50ml/h减至30ml/h）、更换低渗配方（如能全力换成低聚果糖型）、添加益生菌（如双歧杆菌三联活菌，2粒/次，每日3次）。-堵管：常见于药物与营养液混合（如药片碾碎后注入）。预防措施：用药前后用20-30ml温水冲管；避免输注含颗粒的药物。-误吸：发生率1%-5%，常见于鼻胃管患者、意识障碍者。预防措施：输注时抬高床头30-45，每4小时回抽胃液，残留量>200ml时暂停输注。4肠外营养（PN）：肠道功能衰竭的最终选择PN通过静脉途径提供宏量营养素和微量营养素，适用于肠道功能衰竭（如肠梗阻、严重放射性肠炎）、EN不耐受且无法经口进食超过7天、严重水电解质紊乱需精确调控者。4肠外营养（PN）：肠道功能衰竭的最终选择4.1适应证-肠道功能衰竭：如ir结肠炎合并肠穿孔、肠瘘，需长期禁食者；-EN禁忌：如严重短肠综合征（残余肠道<50cm）、顽固性呕吐（如ir脑炎）；-特殊需求：如irAI需精确补充钠、糖皮质激素，可通过PN精准调控。4肠外营养（PN）：肠道功能衰竭的最终选择4.2能量与宏量营养素供给-非蛋白热量（NPC）：25-30kcal/kgd，根据活动量调整（卧床者取下限，下床活动者取上限）。A-蛋白质：1.2-1.5g/kgd，选用含支链氨基酸（BCAAs）的复方氨基酸溶液（如18AA-Ⅰ），减少肌肉分解。B-脂肪乳：供能比30%-50%，选用中/长链脂肪乳（如力文），避免过量ω-6PUFA（可能加重炎症）。C-糖脂比：6:4至5:5，避免葡萄糖供能比>60%（导致高血糖、肝脂肪变性）。D4肠外营养（PN）：肠道功能衰竭的最终选择4.3微量营养素补充-维生素：每日补充水溶性维生素（如水乐维他）和脂溶性维生素（如维他利匹特），免疫治疗期间需增加维生素D剂量（800-1000IU/d）。-矿物质：每日补充钠（80-100mmol）、钾（60-80mmol）、镁（8-12mmol）、钙（1.0-1.5g）；irAI患者需额外补充钠（10-12g/d）以维持血钠>135mmol/L。4肠外营养（PN）：肠道功能衰竭的最终选择4.4并发症预防-导管相关感染（CLABSI）：严格无菌操作，使用中心静脉导管（PICC或CVC），每7天更换敷料，若出现发热（>38℃）、导管出口红肿，需拔管并做尖端培养。12-再喂养综合征：长期饥饿后开始EN/PN，易出现低磷、低钾、低镁血症。预防措施：PN起始时补充磷（0.32mmol/kgd）、钾（2-3mmol/kgd）、镁（0.2mmol/kgd），逐渐增加输注速度。3-肝功能损害：长期PN易导致PN相关肝病（PNALD），表现为转氨酶升高、胆汁淤积。预防措施：减少葡萄糖供能比（<60%），添加鱼油脂肪乳（如SMOFlipid），促进胆汁排泄。5不同irAEs的营养支持要点针对不同irAEs的特点，需制定针对性营养支持策略，优先缓解症状、保障营养摄入。5不同irAEs的营养支持要点5.1免疫相关性结肠炎（腹泻）-饮食调整：急性期（腹泻>5次/日）暂禁食24-48小时，予ORSⅢ（口服补液盐）或静脉补液（乳酸林格氏液）纠正脱水；缓解期（腹泻2-3次/日）给予低脂（<30g/d）、低渣（避免粗纤维、坚果）、低乳糖饮食，少食多餐（每日5-6次）。-营养支持：腹泻>3次/日且无法进食时，启动EN，选用短肽型配方（如百普力），输注速度从20ml/h开始，逐渐增加至60ml/h；严重腹泻（>8次/日）或出现肠梗阻时，改用PN，目标热量20-25kcal/kgd，避免加重肠道负担。-药物与营养相互作用：美沙拉嗪（治疗结肠炎）与ONS间隔2小时服用，避免影响吸收；糖皮质激素（甲泼尼龙）可促进钙排泄，需同时补充钙剂（1000mg/d）和维生素D（800IU/d）。1235不同irAEs的营养支持要点5.2免疫相关性肺炎-饮食原则：少量多餐（每日6-7次），避免过饱（减轻呼吸困难）；增加优质蛋白（如鸡蛋羹、鱼肉泥）和抗氧化营养素（深色蔬菜、水果），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）。-营养支持：合并吞咽困难时，选用ONS（如全安素）或EN（鼻肠管），避免鼻胃管（增加误吸风险）；使用糖皮质激素（>20mg/d甲泼尼龙）超过2周者，补充钙剂和维生素D预防骨质疏松，同时监测血糖（每3天一次），必要时使用胰岛素控制。5不同irAEs的营养支持要点5.3免疫相关性内分泌疾病-ir甲状腺功能减退（irHT）：-饮食：保证充足热量（30-35kcal/kgd），增加蛋白质（1.5-2.0g/kgd）和富含碘食物（海带、紫菜），但需避免过量碘（>600μg/d）影响甲状腺功能恢复。-营养支持：食欲减退者予ONS（如雅培全安素）补充，每日400-600kcal，避免肌肉丢失；定期监测TSH、FT4，调整左甲状腺素剂量。-ir肾上腺皮质功能减退（irAI）：-饮食：高钠饮食（每日8-10g，如加盐、酱油），避免低钠（<135mmol/L）；少量多餐，避免空腹（防止低血糖）。-营养支持：无法进食时，PN中添加氢化可的松（50-100mg/d），同时补充钠离子（80-100mmol/d）；纠正贫血（铁剂、叶酸），改善携氧能力。6特殊治疗阶段的营养支持策略6.1治疗前准备：优化营养储备对于基线营养不良患者（PG-SGA≥9分），治疗前7-14天开始营养支持：1-轻度营养不良（PG-SGA9-12分）：ONS（400-600kcal/d）+高蛋白饮食（每日1.2-1.5g/kgd）；2-重度营养不良（PG-SGA≥13分）：EN（目标热量25-30kcal/kgd）或PN（若肠道功能衰竭）；3-目标：体重稳定或增加≥1kg，白蛋白≥35g/L，PG-SGA≤8分后再启动免疫治疗。46特殊治疗阶段的营养支持策略6.2治疗中急性期irAEs管理irAEs发生后，优先处理原发病（如糖皮质激素治疗），同时根据症状调整营养支持：-轻中度irAEs（1-2级）：如轻度腹泻（2-3次/日）、无症状肝功能异常（ALT/AST<3倍ULN），继续ONS（400-600kcal/d），避免加重代谢负担；-重度irAEs（3-4级）：如重度腹泻（>6次/日）、肝功能衰竭（ALT/AST>10倍ULN），暂停免疫治疗，启动EN/PN，同时监测电解质和肝功能，纠正低蛋白血症（白蛋白<30g/L时输注人血白蛋白）。6特殊治疗阶段的营养支持策略6.3治疗后维持期：预防长期并发症免疫治疗维持期（>6个月），irAEs多已控制，重点转向预防肌肉减少症和代谢综合征：01-蛋白质摄入：1.5-2.0g/kgd，其中亮氨酸≥2.5g/d（如鸡蛋、瘦肉、乳清蛋白粉）；02-运动干预：抗阻运动（如弹力带训练）+有氧运动（如快走），每周3-5次，每次30-45分钟，促进肌肉合成；03-微量营养素：维持维生素D>30ng/ml（补充剂量2000-4000IU/d），血清锌>70μg/dl（补充硫酸锌，220mg/d，每日1次）。0405营养支持的监测与调整营养支持的监测与调整营养支持是一个动态过程，需通过系统监测评估效果，及时调整方案，避免“一刀切”的固定模式。监测指标需涵盖临床症状、生化指标、人体测量及功能状态，形成“评估-干预-再评估”的闭环管理。1监测指标与频率1.1临床症状监测（每日）-食欲与进食量：记录24小时饮食摄入量（包括ONS/EN/PN），计算实际摄入量占目标需求量的百分比（<60%提示摄入不足）；01-胃肠道症状：腹泻次数、性状（水样/黏液/血便）、腹痛程度、恶心呕吐频率（如出现血便或呕吐咖啡样物，需紧急处理）；02-全身症状：乏力程度（采用数字评分法，0-10分，>5分提示重度乏力）、呼吸困难（采用mMRC量表，≥2级提示中度阻塞）、水肿（记录下肢水肿程度，按“无、轻、中、重”分级）。031监测指标与频率1.2生化指标监测（每周）STEP1STEP2STEP3-营养相关指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白（前白蛋白较基线回升>10mg/d提示营养支持有效）；-电解质与血糖：血钠、血钾、血糖（irAI患者需监测血钠，ir结肠炎患者需监测血钾，糖尿病患者需监测空腹血糖）；-肝肾功能：ALT、AST、BUN、Cr（长期PN患者需每周监测，预防PN相关肝损害）。1监测指标与频率1.3人体测量与功能评估（每2-4周）-肌肉量评估：每3个月行双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗分析法（BIA）测量肌肉量（ASM），男性ASM<7.0kg/m²、女性ASM<5.4kg/m²提示肌少症；-体重与BMI：每周固定时间（晨起空腹、排尿后）测量体重