小儿肾透明细胞肉瘤个案护理

小儿肾透明细胞肉瘤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿张浩宇，男，3岁，体重15kg，身高98cm，于202X年X月X日因“发现右腰腹部包块1周，伴间断腹痛2天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育符合同龄儿童标准，按计划完成预防接种，平素体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，父母体健，无肿瘤及遗传病家族史。（二）主诉与现病史1周前家长无意间发现患儿右腰腹部隆起，触之质硬、无压痛，未予特殊处理；2天前患儿出现间断性右下腹绞痛，每次持续5-10分钟，可自行缓解，无呕吐、腹泻、发热及尿频尿急尿痛症状。当地医院腹部B超提示“右肾占位性病变”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“右肾占位性病变（恶性可能）”收入儿科肿瘤病房。（三）体格检查入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。右腰腹部可触及约5cm×5cm质硬包块，边界清晰，活动度差，无压痛及红肿；腹平软，无腹肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞4.6×10⁹/L，中性粒细胞52%，淋巴细胞45%，血红蛋白112g/L，血小板230×10⁹/L；血生化示肌酐36μmol/L，尿素氮2.9mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L；凝血功能（PT12.5秒、APTT35秒、TT16秒、FIB2.5g/L）及尿常规（尿蛋白、红细胞、白细胞均为阴性）均正常。影像学检查：腹部B超（外院）示右肾形态失常，探及5.3cm×4.9cm×4.6cm低回声占位，边界清、内部回声不均，伴散在点状强回声，肾窦结构受压移位；腹部增强CT示右肾实质内5.2cm×4.8cm×4.5cm类圆形软组织密度灶，动脉期轻度强化（CT值35HU→50HU），静脉期强化增加（CT值65HU），延迟期强化减弱，侵犯肾周脂肪间隙，无肾静脉/下腔静脉癌栓及腹腔、腹膜后淋巴结肿大；胸部CT示双肺纹理清晰，无结节及肿块影；骨扫描示全身骨骼无转移征象。病理检查：CT引导下肾穿刺活检提示，镜下肿瘤细胞呈透明或嗜酸性胞质，排列成巢状、条索状，部分区域见黏液样基质，细胞核圆形或椭圆形、核仁不明显；免疫组化示vimentin（+）、CK（广谱）（-）、EMA（-）、CD99（+）、WT-1（-），确诊为右肾透明细胞肉瘤（CCSK），临床分期为Ⅰ期（NWTS分期标准：肿瘤局限于肾内，可完整切除，无转移）。（五）护理评估生理评估：患儿生命体征平稳，右腰腹部包块存在，间断腹痛（FLACC评分2-3分），饮食睡眠正常，大小便无异常，体重稳定在15kg，无发热、呕吐等伴随症状。心理评估：患儿因年龄小、对住院环境陌生，出现轻微哭闹，对医护操作有抵触情绪，依赖家长；家长因患儿确诊恶性肿瘤，表现出中度焦虑（SAS评分65分），频繁询问治疗风险及预后，担心手术及化疗副作用。社会评估：家庭经济条件中等，父母有稳定工作，可承担治疗费用，家庭支持系统良好，社区医疗资源能满足后续随访需求。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤压迫肾周组织及腹部脏器有关。诊断依据：患儿主诉腹痛，FLACC评分2-3分，腹痛发作时哭闹、腹部肌肉紧张，心率较平静时加快（平静时102次/分，腹痛时115次/分）。（二）家长焦虑与对患儿疾病预后不确定、担心手术及化疗风险有关。诊断依据：家长频繁咨询病情，情绪紧张，自述夜间易醒、入睡困难，言语中反复表达担忧（如“孩子会不会有生命危险”“化疗会不会让孩子更痛苦”）。（三）有感染的风险与手术创伤、化疗导致免疫力下降有关。诊断依据：患儿拟行手术治疗，术后伤口为感染入口；化疗药物（长春新碱、放线菌素D）可抑制骨髓造血功能，导致白细胞、中性粒细胞减少，免疫力降低。（四）营养失调：有低于机体需要量的风险与化疗期间胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲减退）有关。诊断依据：肾透明细胞肉瘤化疗常用药物（放线菌素D）易引发胃肠道反应，患儿可能出现进食减少，长期可导致体重下降、血清白蛋白降低。（五）知识缺乏（家长）与对小儿肾透明细胞肉瘤治疗方案、护理要点及化疗不良反应应对措施不了解有关。诊断依据：家长反复询问“手术怎么做”“化疗要做几个周期”“回家后怎么照顾孩子”“出现呕吐怎么处理”，对疾病相关知识表述模糊。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理护理计划：①采用FLACC评分法，每4小时评估疼痛1次，腹痛发作时随时评估；②非药物干预：指导家长通过抱患儿、播放动画片、提供玩具等分散注意力；③药物干预：FLACC评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5-10mg/kg，每6-8小时1次）口服，观察疗效及不良反应。护理目标：入院至术前，患儿FLACC评分维持≤3分，腹痛发作频率减少，无重度疼痛（FLACC评分≥7分）。（二）家长焦虑护理护理计划：①每日与家长沟通2次（每次15-20分钟），讲解疾病特点、治疗方案（手术+术后6周期化疗，参照NWTS-5方案）、预后（Ⅰ期CCSK5年生存率70%-80%）及成功案例；②鼓励家长表达情绪，给予情感支持，解答疑问；③提供疾病健康教育手册及视频。护理目标：入院1周内，家长SAS评分从65分（中度焦虑）降至55分以下（轻度焦虑），能主动配合治疗护理，对疾病有正确认知。（三）感染风险护理护理计划：①术前：保持病房清洁（每日通风2次、含氯消毒剂擦拭1次），指导患儿勤洗手，避免接触感染者；②术后：每日换药1次，观察伤口有无红肿渗液，每4小时测体温，体温≥38.5℃时完善感染相关检查；③化疗期间：每周查血常规2次，白细胞＜2.0×10⁹/L时遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF），指导口腔护理（饭后生理盐水漱口）。护理目标：住院期间，患儿无感染发生（体温正常、血常规正常，无伤口、口腔、肺部感染症状）。（四）营养失调护理护理计划：①术前：给予清淡、易消化的高蛋白（鸡蛋羹、鱼肉泥）、高维生素（蔬菜泥、水果汁）饮食，少量多餐（每日5-6餐），保证每日热量1000-1200kcal；②术后：排气后从米汤过渡至软食，记录进食量；③化疗期间：恶心呕吐时遵医嘱用昂丹司琼，调整饮食口味，必要时补充肠内营养制剂。护理目标：住院期间，患儿体重维持14.5-15.5kg，无明显下降（＜5%），血清白蛋白≥35g/L。（五）知识缺乏护理护理计划：①术前：讲解手术时间、方式、术前准备（禁食禁水、皮肤准备）及术后注意事项；②术后：指导观察生命体征、伤口及引流管护理方法；③化疗期间：讲解药物名称、不良反应（恶心呕吐、骨髓抑制等）及应对措施；④出院前：制定居家护理计划，告知随访时间及联系方式。护理目标：出院前，家长能复述治疗方案、护理要点及不良反应应对措施，掌握居家护理方法。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院第1-7天，手术定于第8天）疼痛管理：入院第1天患儿出现2次腹痛（FLACC评分3分、2分），通过播放《小猪佩奇》、家长怀抱安抚，评分降至1分；第3天腹痛发作1次（FLACC评分3分），给予布洛芬混悬液7.5ml（5mg/kg）口服，30分钟后评分降至1分。术前每日疼痛评估显示，患儿FLACC评分均≤3分，腹痛频率从每日2次减少至每2日1次。心理护理：每日与家长沟通，第1天讲解疾病特点及成功案例，缓解焦虑；第3天详细解释手术风险及预防措施；第5天SAS评分降至52分（轻度焦虑）。提供健康教育手册，家长逐渐主动配合护理。术前准备：①饮食：指导家长给予鸡蛋羹、牛奶、鱼肉泥等，患儿体重维持15kg；②皮肤准备：术前1天协助洗澡、备皮（右腰腹部，上至肋弓、下至髂前上棘）；③肠道准备：术前1天晚餐流质饮食，睡前口服聚乙二醇4000散（10g溶于100ml温水），患儿夜间排便1次（稀便）；④术前评估：每日测生命体征均正常，术前复查血常规（白细胞4.8×10⁹/L）、生化正常，与手术、麻醉医生确认方案。感染预防：病房每日通风、消毒，指导患儿勤洗手，术前无感染迹象。（二）术后护理（手术当天至术后第7天）生命体征监测：手术（9:00-12:00）后患儿返回病房，去枕平卧位、吸氧（2L/min）、心电监护，每30分钟测生命体征6次，术后1小时体温37.8℃（无高热），6小时后平稳（体温37.2℃、脉搏100次/分、呼吸22次/分、血压95/60mmHg），改为每1小时1次，24小时后每4小时1次，至术后7天均正常。伤口及引流管护理：术后伤口敷料干燥，每日换药1次，无红肿渗液；留置右肾周引流管1根，固定于床旁，记录引流量（术后当天80ml鲜红、第1天50ml淡红、第2天30ml淡粉、第3天10ml），遵医嘱拔管，拔管后伤口无渗液。疼痛护理：术后患儿哭闹（FLACC评分4分），给予布洛芬混悬液7.5ml，30分钟后评分降至2分；术后6小时哭闹（FLACC评分3分），用玩具分散注意力，评分降至1分。术后每日评估，FLACC评分均≤3分，3天后无明显疼痛。体液管理：术后6小时禁食禁水，静脉补液（每日1500-2250ml）；术后第1天排气，给予米汤50ml（无呕吐腹胀），逐渐增加至100ml；第2天给予粥，第3天过渡至软食，进食量约术前80%，体重14.8kg；复查生化（肌酐36μmol/L、尿素氮3.0mmol/L）正常，无水电解质紊乱。感染预防：每日测体温均正常，伤口换药严格无菌操作，指导口腔护理，术后第3天复查血常规（白细胞5.2×10⁹/L）正常，无感染。（三）化疗期间护理（术后第10天开始第1、2周期化疗，周期21天）化疗药物护理：第1周期给予长春新碱1.0mg（1.5mg/m²）+放线菌素D0.2mg（15μg/kg）静脉输注。选择右上肢贵要静脉建立通路，确认无外渗后输注，长春新碱输注速度1mg/h，放线菌素D0.5ml/min，输注后用生理盐水冲管，过程顺利无外渗。不良反应护理：①恶心呕吐：化疗前30分钟用昂丹司琼4.5mg（0.3mg/kg），第1周期仅1次轻微恶心，第2周期无呕吐；②骨髓抑制：第1周期化疗后7天白细胞2.8×10⁹/L（无处理），10天恢复正常；第2周期化疗后5天白细胞2.2×10⁹/L，给予G-CSF75μg（5μg/kg）皮下注射3天，8天恢复正常；③口腔黏膜炎：第2周期化疗后6天，颊黏膜出现2处0.2cm×0.2cm溃疡，用西瓜霜喷剂+生理盐水漱口，给予凉粥、酸奶，10天愈合；④脱发：第2周期化疗后12天轻微脱发，安慰家长（脱发可逆），指导戴柔软帽子。营养支持：化疗期间少量多餐（每日6餐），给予番茄鸡蛋面、鸡肉粥等患儿喜爱食物，保证每日蛋白质30g（鸡蛋1个+牛奶200ml+鱼肉50g）；第2周期口腔溃疡时补充肠内营养制剂50ml（每日2次）。第1周期结束体重14.7kg，第2周期14.6kg，血清白蛋白38g/L。心理护理：用玩具、绘本分散患儿烦躁情绪，玩积木、讲故事建立信任；每日与家长沟通不良反应应对措施，第2周期结束时家长SAS评分48分（无焦虑）。出院指导：①饮食：避免生冷不洁食物；②休息：每日睡眠10-12小时，轻微户外活动；③卫生：勤洗澡、漱口，避免人群密集场所；④药物：发热时用布洛芬，及时联系医生；⑤随访：1周后复查，2周后返院化疗，告知联系方式。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛控制良好：通过FLACC评分+非药物+药物干预，患儿疼痛评分维持≤3分，无重度疼痛，保障舒适度。家长焦虑缓解：经沟通、健康教育及情感支持，家长焦虑从中度降至无焦虑，能配合护理并掌握要点。感染预防有效：住院期间无感染发生，伤口愈合良好，血常规正常。营养状况稳定：化疗期间体重无明显下降，血清白蛋白正常，为治疗提供基础。不良反应可控：恶心呕吐、骨髓抑制等不良反应及时处理，未影响治疗。（二）存在不足疼痛评估单一：仅用FLACC评分，患儿语言表达有限，可能遗漏隐性疼痛（如腹部不适）。营养支持不够个体化：未结合化疗阶段胃肠道反应制定专属饮食清单，如第2周期口腔溃疡时，初期进食仍困难。健康教育形式单一：以口头+手册为主，缺乏视频等直观形式，文化程度低的家长理解困难。患儿心理干预不足：未开展专业儿童心理疏导（如角色扮演游戏），患儿偶尔抵触静脉穿刺。（三）改进措施优化疼痛评估：采用“FLAC