小儿肾母细胞瘤术后腹膜后淋巴结清扫个案护理

小儿肾母细胞瘤术后腹膜后淋巴结清扫个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，2岁5个月，体重13.5kg，身高92cm，因“发现右侧腹部包块1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无药物过敏史，无手术外伤史，父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患儿家长1周前为患儿洗澡时偶然发现右侧腹部有一“鸡蛋大小”包块，质地较硬，无明显压痛，患儿无发热、呕吐、腹痛、血尿等症状。遂至当地医院就诊，行腹部B超检查提示：右侧肾区探及一大小约6.2cm×5.1cm×4.8cm的混合性回声团块，边界尚清，内部回声不均匀，考虑肾母细胞瘤可能。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右侧肾母细胞瘤”收入小儿外科。入院后患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往无慢性病史，无传染病史，无输血史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现主食为米饭、面条，辅食添加正常。按时完成计划免疫接种，发育水平与同龄儿童一致。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右侧腹部可触及一约6cm×5cm大小包块，质地硬，边界较清，活动度差，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例43%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，白蛋白40g/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）12.5ng/mL（正常参考值0-25ng/mL），癌胚抗原（CEA）1.0ng/mL（正常参考值0-5ng/mL）。2.影像学检查：腹部增强CT：右侧肾脏区可见一巨大混杂密度肿块，大小约6.3cm×5.2cm×4.9cm，边界尚清，增强扫描动脉期病灶不均匀强化，静脉期强化程度下降，病灶侵犯右侧肾周脂肪囊，右侧肾静脉及下腔静脉未见癌栓，腹膜后可见多发小淋巴结，最大直径约0.8cm；胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大；骨扫描：全身骨骼未见明显异常放射性浓聚灶。3.病理穿刺活检：在超声引导下行右侧肾区肿块穿刺活检，病理结果提示：肾母细胞瘤（胚芽型），核分裂象可见。（六）手术情况患儿完善各项术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年3月18日在全身麻醉下行“右侧肾母细胞瘤切除术+腹膜后淋巴结清扫术”。手术过程：麻醉成功后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜，进入腹腔。探查腹腔：腹腔内无腹水，肝脏、脾脏、胰腺等实质脏器未见异常，腹膜后可见多发淋巴结。游离右侧肾脏及肿瘤：仔细分离右侧肾周脂肪囊，暴露右侧肾脏及肿瘤，肿瘤与周围组织界限尚清，分别结扎右侧肾动脉、肾静脉，切断并缝扎。完整切除右侧肾脏及肿瘤，大小约6.5cm×5.3cm×5.0cm。清扫腹膜后淋巴结：沿腹主动脉、下腔静脉及右侧肾血管走行区清扫淋巴结，共清扫淋巴结12枚。检查无活动性出血，生理盐水冲洗腹腔，于右侧腹膜后放置引流管1根，从右侧腹壁另戳孔引出并固定。逐层关腹，术毕。手术历时2小时30分钟，术中出血量约50mL，输注红细胞悬液50mL，血浆20mL。术后患儿安返小儿外科ICU监护。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与手术创伤有关患儿术后切口及腹膜后组织损伤，导致疼痛，表现为哭闹不安、烦躁、拒食，触碰腹部时哭闹加剧。疼痛评分（FLACC评分法）：面部表情1分，腿部动作1分，活动度1分，哭闹1分，安慰性2分，总分6分，属于中度疼痛。（二）有感染的风险：与手术切口、留置引流管、机体抵抗力下降有关手术切口为Ⅱ类切口，存在污染可能；留置腹膜后引流管，破坏了机体的自然屏障，增加了逆行感染的机会；术后患儿机体消耗增加，抵抗力相对下降，易发生感染。可能表现为发热、切口红肿热痛、渗液、引流液浑浊或异味、血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高等。（三）体液不足的风险：与手术失血、术后引流液丢失、摄入不足有关术中出血量约50mL，术后腹膜后引流管会有一定量的引流液引出；术后患儿可能因疼痛拒食、拒饮，导致液体摄入不足，易发生体液不足。可能表现为精神萎靡、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少（<1mL/kg/h）、心率加快、血压下降等。（四）营养失调：低于机体需要量与手术创伤、食欲下降、消化吸收功能紊乱有关手术创伤导致机体代谢增加，对能量和蛋白质的需求增加；术后患儿因疼痛、不适等原因食欲下降，进食量减少；同时，腹部手术可能影响胃肠道消化吸收功能，导致营养物质摄入不足，不能满足机体需要。可能表现为体重下降、白蛋白降低、精神不振、乏力等。（五）焦虑（家属）：与担心患儿病情、手术效果、预后及治疗费用有关患儿年龄小，病情较重，家属对肾母细胞瘤的认识不足，担心手术能否成功、术后恢复情况、是否会复发以及治疗费用等问题，表现为情绪紧张、失眠、反复向医护人员询问病情、对治疗护理措施过度关注等。（六）知识缺乏：家属缺乏小儿肾母细胞瘤术后护理相关知识，如引流管护理、饮食指导、活动指导、并发症观察等家属对小儿肾母细胞瘤术后的护理要点不了解，可能导致在出院后不能正确护理患儿，增加并发症的发生风险，影响患儿的康复。表现为家属询问较少或询问内容局限，对医护人员的指导不能准确复述和执行。（七）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、留置引流管压迫有关术后患儿需卧床休息一段时间，局部皮肤长期受压，易发生压疮；腹膜后引流管固定不当或患儿活动时，引流管可能对皮肤造成压迫和摩擦，导致皮肤损伤。可能表现为局部皮肤发红、肿胀、破损等。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标术后24小时内疼痛评分降至3分以下，患儿哭闹明显减少，能安静休息，进食、睡眠基本正常。（二）感染预防目标术后住院期间无感染发生，体温维持在37.5℃以下，切口愈合良好，无红肿、渗液，引流液清澈，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。（三）体液管理目标术后患儿体液维持平衡，精神状态良好，皮肤弹性正常，眼窝无凹陷，尿量维持在1-2mL/kg/h，心率、血压在正常范围。（四）营养支持目标术后1周内患儿食欲逐渐恢复，进食量达到术前水平的80%以上，体重无明显下降，白蛋白维持在35g/L以上。（五）心理护理目标家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合医护人员进行治疗护理，对患儿病情及预后有正确的认识，睡眠质量改善。（六）健康教育目标出院前家属能正确掌握患儿术后引流管护理、饮食指导、活动指导、并发症观察等相关知识，能独立完成各项护理操作，并能准确复述注意事项。（七）皮肤护理目标术后住院期间患儿皮肤完整，无压疮发生，引流管周围皮肤无红肿、破损。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法，每2小时评估一次患儿疼痛情况，记录评分结果。当评分≥4分时，及时报告医生处理。2.药物镇痛：遵医嘱给予静脉输注布洛芬混悬液（5-10mg/kg/次），每6-8小时一次。给药后30分钟再次评估疼痛评分，观察镇痛效果及有无不良反应，如胃肠道不适、皮疹等。患儿术后6小时首次给予布洛芬混悬液60mg，30分钟后疼痛评分降至3分，哭闹减少。3.非药物镇痛：保持病室环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激。采用安抚奶嘴、播放轻柔音乐、讲故事等方式转移患儿注意力。医护人员操作时动作轻柔，避免触碰切口部位，减轻患儿不适。指导家属进行轻柔的腹部按摩（避开切口），促进局部血液循环，缓解疼痛。4.体位护理：协助患儿采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，避免平卧位时切口受压。在患儿背部及臀部垫软枕，增加舒适度。（二）感染预防护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过37.5℃时，增加测量频次至每2小时一次，并记录体温变化趋势。术后前3天患儿体温波动在36.8-37.3℃，无发热情况。2.切口护理：每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水清洁切口周围皮肤，再用碘伏消毒，最后覆盖无菌纱布。术后第3天切口敷料干燥，无红肿、渗液，愈合良好。3.引流管护理：妥善固定腹膜后引流管，避免扭曲、受压、脱落。引流袋低于引流管口水平，防止引流液逆流引起感染。每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，先关闭引流管夹，再取下旧引流袋，连接新引流袋后打开夹子。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约80mL；第二天引流液为淡红色，量约50mL；第三天引流液为淡黄色清亮液体，量约20mL；术后第四天引流液量少于10mL，遵医嘱拔除引流管。4.抗生素应用：遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠（50mg/kg/次），每日一次，预防感染。输注时严格控制输液速度，观察有无药物不良反应，如皮疹、腹泻等。患儿术后连续使用抗生素5天，无不良反应发生。5.基础护理：加强口腔护理，每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。保持患儿皮肤清洁干燥，每日擦浴一次，更换清洁衣物，避免皮肤感染。指导家属勤洗手，接触患儿前后严格执行手卫生，减少交叉感染的机会。6.血常规监测：术后第1天、第3天、第5天复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化。术后第1天血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例55%；第3天白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例53%；第5天白细胞计数7.6×10⁹/L，中性粒细胞比例50%，均在正常范围。（三）体液管理护理1.出入量监测：准确记录患儿24小时出入量，包括液体入量（静脉输液量、口服液体量）和出量（尿量、引流液量、呕吐量、汗液等）。每小时记录一次尿量，保证尿量维持在1-2mL/kg/h。术后第一天患儿24小时入量约800mL，出量约750mL（尿量650mL，引流液80mL，汗液20mL）；第二天入量约850mL，出量约800mL（尿量700mL，引流液50mL，汗液50mL），出入量基本平衡。2.静脉补液：根据患儿的出入量、体重、血生化结果等，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。术后前3天给予5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、氯化钾注射液等混合补液，补液速度控制在5-8mL/kg/h，避免补液过快引起心力衰竭。3.病情观察：密切观察患儿的精神状态、皮肤弹性、眼窝有无凹陷、口唇黏膜是否湿润等，判断体液平衡情况。同时监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，如出现心率加快、血压下降、精神萎靡等体液不足的表现，及时报告医生处理。患儿术后精神状态良好，皮肤弹性正常，眼窝无凹陷，口唇湿润，生命体征平稳。4.饮食指导：术后6小时如患儿无呕吐、腹胀等不适，可给予少量温开水。术后12小时给予米汤、稀粥等流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食（如面条、鸡蛋羹）、软食，最后恢复普通饮食。鼓励患儿少量多次进食，保证液体摄入。（四）营养支持护理1.营养评估：每日评估患儿的食欲、进食量、体重变化，每周测量一次体重。术后第1天患儿食欲较差，进食量约为术前的50%；术后第3天食欲逐渐恢复，进食量约为术前的70%；术后第7天进食量恢复至术前的90%，体重无明显下降。2.饮食计划：根据患儿的年龄和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。避免给予油腻、辛辣、生冷等刺激性食物，防止胃肠道不适。3.喂养方式：对于年幼患儿，鼓励家属母乳喂养或配方奶喂养，保证营养摄入。如患儿进食困难，可采用少量多次喂养的方式，必要时使用吸管或勺子辅助喂养。4.营养补充：如患儿进食量不足，不能满足机体营养需求，遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳剂等营养支持药物。患儿术后未出现严重进食困难，未给予静脉营养补充。5.消化功能观察：密切观察患儿的胃肠道反应，如有无呕吐、腹胀、腹泻、便秘等情况。术后第2天患儿出现轻度腹胀，给予腹部热敷、顺时针按摩腹部等处理后，腹胀缓解。术后未发生呕吐、腹泻、便秘等情况。（五）心理护理1.沟通交流：主动与家属沟通，耐心倾听家属的担忧和疑问，用通俗易懂的语言向家属解释患儿的病情、手术情况、术后恢复过程及预后等，让家属对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。每日向家属汇报患儿的病情变化和护理进展，增强家属的信心。2.情感支持：给予家属情感上的支持和安慰，理解家属的心情，鼓励家属积极面对。邀请术后恢复良好的患儿家属与该家属交流经验，分享护理心得，缓解其心理压力。3.参与护理：鼓励家属参与患儿的护理过程，如喂养、更换衣物、陪伴等，让家属感受到自己的价值，增强对患儿康复的信心。同时，在护理过程中给予家属指导和帮助，提高其护理能力。4.环境营造：为家属提供舒适的陪伴环境，如在病房内设置家属休息区，提供座椅、饮水机等设施。保证病房环境安静、整洁，减少对家属休息的影响。经过心理护理，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合医护人员进行治疗护理，睡眠质量改善。（六）健康教育护理1.引流管护理指导：向家属详细讲解引流管的重要性、护理方法及注意事项，如妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医护人员；每日更换引流袋，严格无菌操作等。通过示范和讲解，让家属掌握引流管护理的基本技能。2.饮食指导：告知家属术后饮食的原则和注意事项，如循序渐进、少量多次、营养均衡等。指导家属根据患儿的食欲和消化情况调整饮食结构，避免给予刺激性食物。3.活动指导：术后早期指导患儿卧床休息，避免剧烈活动。术后第2天可协助患儿在床上进行翻身、四肢活动等；术后第4天拔除引流管后，可鼓励患儿下床适当活动，逐渐增加活动量，但避免跑跳等剧烈运动。告知家属活动时注意保护患儿，防止跌倒。4.并发症观察指导：向家属讲解术后常见并发症的临床表现，如感染（发热、切口红肿渗液）、出血（切口渗血、引流液增多呈血性）、腹胀、呕吐等，告知家属如发现患儿出现上述情况，应及时报告医护人员。5.出院后护理指导：告知家属出院后患儿的休息、饮食、活动要求，按时复查血常规、生化、腹部超声等检查。指导家属注意患儿的保暖，避免受凉感冒；保持切口部位清洁干燥，避免摩擦和抓挠；遵医嘱按时服药（如需要），不可自行增减药量或停药。出院前对家属进行健康教育效果评估，家属能正确复述各项护理要点，并能独立完成引流管护理、腹部按摩等操作。（七）皮肤护理1.压疮预防：每2小时协助患儿翻身一次，更换体位，避免局部皮肤长期受压。在患儿的枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部等骨隆突处放置软枕或气垫，减轻局部压力。保持床单位清洁、干燥、平整，无褶皱、无渣屑，避免皮肤受到摩擦和刺激。2.引流管周围皮肤护理：观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、渗液等情况。每日用碘伏消毒引流管周围皮肤2次，保持皮肤清洁干燥。如引流管周围有渗液，及时更换敷料，避免渗液刺激皮肤。妥善固定引流管，避免引流管对皮肤造成压迫和摩擦。3.皮肤清洁：每日为患儿进行温水擦浴，擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭切口部位。擦浴后及时为患儿擦干皮肤，涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润。更换清洁、柔软、宽松的衣物，避免衣物过紧对皮肤造成压迫。术后住院期间患儿皮肤完整，无压疮发生，引流管周围皮肤无红肿、破损。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：采用FLACC疼痛评分法动态评估患儿疼痛情况，结合药物镇痛和非药物镇痛措施，有效缓解了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度。术后24小时内疼痛评分降至3分以下，患儿能安静休息，进食、睡眠基本正常。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作原则，加强切口护理、引流管护理和基础护理，合理使用抗生素，术后患儿无感染发生，切口愈合良好，引流液正常。3.体液和营养管理有效：准确监测出入量，合理安排静脉补液，循序渐进指导饮食，保证了患儿的体液平衡和营养摄入，术后患儿精神状态良好，体重无明显下降，白蛋白维持在正常范围。4.心理护理和健康教育结合：针对家属的焦虑情绪，采取有效的沟通交流和情感支持措施，同时加强健康教育，提高了家属的护理能力和配合度，促进了患儿的康复。（二）护理不足1.术后早期活动指导不够细致：虽然术后指导了患儿进行适当活动，但对于活动的具体时间、强度和方式缺乏更细致的个性化计划。例如，术后第2天在床上活动的具体动作和时间安排不够明确，导致家属在协助患儿活动时存在一定的盲目性。2.疼痛评估的频次有待调整：术后初期每2小时评估一次疼痛情况，虽然能及时发现疼