小儿肾母细胞瘤Ⅲ期个案护理

小儿肾母细胞瘤Ⅲ期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李乐乐，女，3岁，体重15kg，身高95cm，于202X年X月X日因“发现右侧腹部肿块1周，伴间断腹痛”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无传染病接触史，无药物及食物过敏史，预防接种按计划完成。入院时由父母陪同，家长对患儿病情担忧，情绪紧张，频繁向医护人员询问治疗方案及预后。（二）现病史患儿1周前洗澡时被家长偶然发现右侧腹部隆起，触之可及一“鸡蛋大小”肿块，无明显压痛，患儿无哭闹。次日患儿出现间断性腹部隐痛，呈阵发性，每次持续约5-10分钟，可自行缓解，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。家长遂带患儿至当地医院就诊，腹部超声提示“右侧肾区巨大实性占位，考虑肾母细胞瘤可能”，为进一步诊治转诊至我院。入院时患儿精神尚可，食欲较前下降（每日进食量约为平时的2/3），睡眠可，大小便正常，近1个月体重下降0.8kg。（三）既往史、个人史及家族史患儿既往体健，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史。个人史：足月顺产，母乳喂养至1岁，1岁后改为普食，按时添加辅食，生长发育曲线位于同龄儿童第25百分位。家族史：父母均体健，无肿瘤病史，无遗传性疾病史，非近亲结婚，家中无类似疾病患者。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳部：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻部：鼻腔通畅，无分泌物。口腔：黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，右侧腹部可触及一约8cm×7cm大小肿块，质地中等，边界欠清，活动度差，轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，无关节肿胀及畸形，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白112g/L，血小板256×10⁹/L，红细胞压积33.5%；血生化：肌酐45μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），尿酸280μmol/L（参考值155-357μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（参考值0-7ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（参考值0-16ng/ml）。影像学检查：腹部增强CT：右侧肾区见一大小约8.5cm×7.2cm×6.8cm的不规则实性肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描动脉期呈不均匀强化，静脉期强化程度下降，肿块突破肾包膜，侵犯肾周脂肪组织，右侧肾门区可见2枚直径分别为1.5cm、1.2cm的肿大淋巴结，呈环形强化，考虑转移；右侧肾盂肾盏受压变形，肾实质受压变薄，左侧肾脏大小、形态及强化未见明显异常；肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。胸部CT：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。腹部MRI：右侧肾区肿块T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，增强扫描强化方式与CT一致，肿瘤未侵犯下腔静脉及腹主动脉，未见远处转移征象。病理检查：在超声引导下行右侧肾肿瘤穿刺活检，病理结果提示：肾母细胞瘤（混合型），肿瘤组织由胚芽组织、间质组织及上皮组织构成，胚芽组织呈小圆形细胞排列，核分裂象可见（约3个/10HPF），间质组织可见梭形细胞及黏液样变性，上皮组织形成肾小管样结构；右侧肾门淋巴结穿刺活检提示：淋巴结内见肿瘤细胞转移。（六）疾病分期与诊断根据儿童肾母细胞瘤北美协作组（NWTS-5）分期标准，结合患儿病理检查及影像学结果，诊断为：右侧肾母细胞瘤Ⅲ期（T3N1M0），分期依据：肿瘤突破肾包膜，侵犯肾周脂肪组织（T3）；肾门区淋巴结转移（N1）；无远处转移（M0）。二、护理问题与诊断（一）焦虑（家长）与患儿病情严重、治疗周期长、治疗费用高及预后不确定有关。依据：家长入院时情绪紧张，频繁询问医护人员“孩子的病能不能治好”“化疗会不会有后遗症”，夜间睡眠差（家长自述每日睡眠时间约4-5小时），对治疗方案存在疑虑，主动获取疾病相关信息的意愿强烈。（二）急性疼痛与肿瘤压迫肾周组织、穿刺活检后局部组织损伤有关。依据：患儿入院后间断出现腹部疼痛，哭闹时双手护腹，拒绝按压右侧腹部，采用FLACC儿童疼痛评分量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）评估，疼痛评分为4分（面部出现痛苦表情，腿部弯曲，活动减少，哭闹，需家长安抚后可暂时缓解）；穿刺活检后24小时内，患儿疼痛加剧，FLACC评分升至5分，拒绝翻身及活动。（三）有感染的风险与化疗药物导致骨髓抑制、机体免疫力下降，以及穿刺活检后伤口存在有关。依据：患儿年龄小，免疫系统尚未发育成熟，抵抗力较弱；后续将接受化疗（VCR+AC方案），化疗药物可抑制骨髓造血功能，导致白细胞、中性粒细胞减少，增加感染风险；穿刺活检后腹部存在0.5cm大小伤口，虽敷料覆盖完好，但仍有伤口感染可能。（四）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗增加、患儿食欲下降有关。依据：患儿近1个月体重下降0.8kg，入院时BMI为15.2kg/m²（同龄3岁女童BMI正常范围为15.5-18.5kg/m²），低于正常范围下限；每日进食量约为平时的2/3，进食时易分心，对食物兴趣降低；实验室检查提示血红蛋白112g/L（接近同龄儿童正常范围下限，3岁女童血红蛋白正常范围为110-140g/L），存在轻度营养不足表现。（五）排尿形态异常与肿瘤压迫右侧肾脏、肾盂肾盏变形，影响肾脏排泄功能有关。依据：入院时观察患儿每日尿量约800ml（3岁儿童每日正常尿量为1000-1400ml），尿量减少；尿色偏深黄，尿比重1.020（处于正常范围上限）；腹部CT提示右侧肾盂肾盏受压变形，肾实质受压变薄，可能影响肾脏正常滤过及排泄功能。（六）知识缺乏（家长）与家长对小儿肾母细胞瘤的疾病知识、治疗流程、化疗副作用及居家护理要点不了解有关。依据：家长询问“肾母细胞瘤是怎么得的”“化疗要做多久”“化疗后孩子发烧了怎么办”“回家后怎么照顾孩子”等问题；对化疗期间饮食禁忌、患儿活动限制等内容不清楚；无法准确识别化疗可能出现的不良反应（如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等）。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑（家长）”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院1周内）：家长焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通患儿病情及治疗进展，夜间睡眠时间延长至6-7小时。长期目标（出院前）：家长能正确认识患儿病情及治疗方案，积极配合治疗与护理，对患儿预后有合理预期，焦虑情绪明显改善。护理计划：每日安排15-20分钟与家长单独沟通，用通俗语言讲解患儿当日病情（如生命体征、进食情况、检查结果）及后续治疗安排；向家长介绍肾母细胞瘤的治疗进展及预后情况，提供本院既往成功治疗的Ⅲ期肾母细胞瘤患儿案例（隐去隐私信息），增强家长信心；邀请心理科医生为家长进行心理疏导，指导家长通过深呼吸、听轻音乐等方式缓解紧张情绪；建立家长沟通群，方便家长与其他患儿家长交流护理经验，获得情感支持。（二）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：短期目标（穿刺活检后48小时内）：患儿疼痛缓解，FLACC评分降至3分以下，能配合翻身及轻微活动，哭闹次数减少。长期目标（入院1周内）：患儿腹部疼痛基本消失，FLACC评分稳定在0-1分，能正常玩耍及活动，不影响睡眠及进食。护理计划：每4小时采用FLACC评分量表评估患儿疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间；穿刺活检后24小时内给予腹部冷敷（用无菌毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤），每次15分钟，间隔1小时，减轻伤口局部肿胀及疼痛；24小时后改为温热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张；采用非药物镇痛方法，如为患儿提供喜欢的毛绒玩具、播放动画片、讲故事等，分散注意力，减轻疼痛感受；若FLACC评分≥4分，遵医嘱给予镇痛药物（布洛芬混悬液，根据体重计算剂量，15kg患儿每次给予5ml，浓度为2g/100ml），用药后30分钟复评疼痛评分，观察镇痛效果及药物不良反应。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标：短期目标（化疗期间及穿刺活检伤口愈合前）：患儿无发热（体温＜37.5℃）、咳嗽、腹泻等感染症状，血常规检查白细胞≥3.5×10⁹/L，中性粒细胞≥1.5×10⁹/L；穿刺活检伤口无红肿、渗液、化脓，术后5天内愈合。长期目标（整个治疗周期内）：患儿无感染并发症发生，顺利完成化疗及后续治疗。护理计划：保持病室环境清洁，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、门把手等物体表面2次，地面湿拖2次，每日通风2次，每次30-60分钟，保持室温22-24℃，湿度50-60%；限制探视人员，每次仅限1名家长陪护，禁止感冒、发热或有感染症状的人员探视；穿刺活检后每日更换伤口敷料1次，观察伤口有无红肿、渗血、渗液，严格执行无菌操作；化疗期间每周监测血常规2次，若白细胞＜3.5×10⁹/L或中性粒细胞＜1.5×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射；指导家长做好患儿个人卫生，每日为患儿温水擦浴1次，更换棉质衣物，保持皮肤清洁干燥；每日为患儿清洁口腔2次（早晚各1次），饭后用温水漱口，预防口腔感染；注意饮食卫生，患儿餐具每日煮沸消毒1次，食物新鲜、易消化，避免食用生冷、不洁食物。（四）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院2周内）：患儿食欲改善，每日进食量恢复至平时的90%以上，体重无进一步下降，血红蛋白维持在110g/L以上。长期目标（治疗2个月内）：患儿体重增加0.5kg以上，BMI恢复至15.5kg/m²以上，达到同龄儿童正常营养水平，实验室检查无贫血及低蛋白血症表现。护理计划：评估患儿饮食习惯及口味偏好（家长反馈患儿喜欢甜食、软烂食物，不喜欢蔬菜），联合营养科医生制定个性化饮食方案，每日供给热量1650kcal（按110kcal/kg计算，15kg×110kcal/kg=1650kcal）；采用少量多餐的进食方式，每日6餐（早餐、上午加餐、午餐、下午加餐、晚餐、睡前加餐），避免一次性进食过多导致患儿不适；食物制作以软烂、易消化、营养均衡为原则，如早餐为牛奶（200ml）、蒸蛋羹（1个）、小米粥（1小碗），上午加餐为苹果泥（80g）、饼干（2块），午餐为肉末蔬菜粥（瘦肉末30g、胡萝卜碎20g、青菜碎20g、大米50g）、清蒸鱼块（50g），下午加餐为酸奶（100ml）、香蕉（半根），晚餐为鸡肉粥（鸡肉末30g、大米50g）、豆腐羹（50g），睡前加餐为牛奶（150ml）；进食时为患儿营造轻松愉快的氛围，如播放患儿喜欢的动画片、家长陪伴进食，鼓励患儿自主进食，避免强迫进食；每周测量患儿体重1次，记录体重变化，观察进食情况，根据患儿食欲调整食物种类及量；若患儿食欲持续不佳，遵医嘱给予口服营养补充剂（如小儿氨基酸口服液），改善营养状况。（五）针对“排尿形态异常”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院1周内）：患儿每日尿量恢复至1000ml以上，尿色转清，尿比重维持在1.015-1.020之间；肾功能指标（肌酐、尿素氮）保持在正常范围。长期目标（治疗期间）：患儿排尿功能恢复正常，每日尿量稳定在1000-1400ml，肾功能无进一步损害，无排尿困难、血尿等异常情况。护理计划：使用带刻度的尿杯准确收集患儿尿液，记录24小时尿量、尿色及尿质，每日观察并记录3次（早、中、晚）；指导家长鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1500ml，分次给予（上午500ml、下午500ml、晚上500ml），避免一次性大量饮水导致腹胀；每周抽血复查肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）1次，监测肾脏功能变化；观察患儿有无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，若出现异常及时报告医生；避免患儿剧烈活动，减少肾脏负担，根据患儿耐受情况，指导其进行轻微活动（如床边玩耍、散步）。（六）针对“知识缺乏（家长）”的护理计划与目标护理目标：短期目标（入院1周内）：家长能说出小儿肾母细胞瘤的常见病因、主要治疗阶段（术前化疗、手术、术后化疗）及化疗期间主要不良反应（恶心呕吐、脱发、骨髓抑制）。长期目标（出院前）：家长能熟练掌握化疗后居家护理要点（如感染预防、饮食护理、不良反应处理），能准确识别化疗不良反应并知晓应急处理方法，能正确安排患儿出院后的饮食及活动。护理计划：发放《小儿肾母细胞瘤健康教育手册》，手册内容包括疾病知识、治疗流程、化疗副作用及应对措施、居家护理要点等，采用图文结合形式，便于家长理解；每周组织1次健康讲座（30分钟），由主管护士讲解疾病相关知识及护理要点，讲座后进行提问互动，解答家长疑问；针对化疗方案（VCR+AC），详细向家长介绍每种药物的作用、给药方式、常见副作用及观察要点（如长春新碱可能引起神经毒性，表现为肢体麻木，需观察患儿有无肢体活动异常；阿霉素可能引起心脏毒性，需定期监测心率、心律）；通过情景模拟方式，指导家长处理常见化疗不良反应，如“若患儿化疗后出现恶心呕吐，应如何调整饮食（少量多餐、避免油腻食物）、何时需就医（呕吐频繁无法进食、出现脱水症状）”；出院前对家长进行护理知识考核（如提问“化疗后患儿白细胞降低，应采取哪些感染预防措施”），确保家长掌握相关知识后再出院。四、护理过程与干预措施（一）焦虑护理干预入院当日，主动向家长介绍病房环境（如医护办公室位置、开水间位置、卫生间位置）、主管医生及护士，告知日常护理流程（如查房时间、输液时间、探视制度），减轻家长陌生感。每日上午10点（查房结束后）与家长沟通，用通俗语言反馈患儿当日情况，如“今天乐乐体温正常，早餐吃了1小碗小米粥和1个蒸蛋，比昨天多吃了一些，血常规结果正常，没有感染风险，明天开始准备第一周期化疗”，让家长及时了解患儿病情进展。入院第3天，邀请同病区1名肾母细胞瘤Ⅲ期恢复期患儿的家长与乐乐家长交流，该家长分享了“孩子化疗期间如何调整饮食”“如何缓解孩子对打针的恐惧”等经验，并展示了患儿目前恢复情况（如正常玩耍、进食良好），乐乐家长反馈“看到其他孩子恢复得这么好，我心里踏实多了”。入院第5天，发现家长因担心化疗副作用而情绪紧张，及时联系心理科医生为家长进行心理疏导，心理科医生指导家长通过“深呼吸放松法”（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，重复5-10次）缓解紧张情绪，家长尝试后表示“感觉放松多了”。入院1周后，家长反馈夜间睡眠时间延长至6-7小时，能主动向护士询问化疗期间护理细节，焦虑情绪明显缓解。（二）疼痛护理干预疼痛评估：从入院开始，每4小时采用FLACC评分量表评估患儿疼痛，记录评分结果及疼痛表现。入院时FLACC评分为4分，患儿表现为间断哭闹，双手护腹，拒绝按压右侧腹部；穿刺活检后12小时，FLACC评分升至5分，患儿持续哭闹，拒绝翻身，家长安抚后仍无法缓解；穿刺活检后24小时，FLACC评分降至4分；穿刺活检后48小时，FLACC评分降至2分；入院1周后，FLACC评分稳定在0-1分。非药物镇痛干预：为患儿提供其在家中常玩的毛绒小熊玩具，每日播放患儿喜欢的动画片（如《小猪佩奇》），每次15-20分钟，播放期间患儿注意力集中，哭闹减少，疼痛评分可暂时下降1-2分。穿刺活检后24小时内，用无菌毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃）敷于穿刺部位，每次15分钟，间隔1小时，敷贴期间密切观察皮肤情况，避免冻伤，冷敷后患儿哭闹减轻，FLACC评分从5分降至4分。24小时后改为温热敷（温度约40-45℃），用温毛巾敷于腹部，每次15分钟，每日3次，热敷后患儿腹部肌肉放松，活动意愿增强，能配合翻身。药物镇痛干预：穿刺活检后16小时，患儿FLACC评分5分，哭闹不止，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，用药后30分钟复评，FLACC评分降至3分，患儿停止哭闹，能在家长陪同下床边坐起；用药后2小时复评，FLACC评分维持在3分，无药物不良反应（如呕吐、皮疹）。穿刺活检后24小时，患儿FLACC评分仍为4分，再次遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，用药后30分钟评分降至2分。后续根据疼痛情况调整，穿刺活检后48小时，患儿FLACC评分稳定在2分以下，无需再使用镇痛药物。入院1周后，患儿腹部疼痛基本消失，能正常玩耍、翻身及散步，FLACC评分稳定在0-1分。（三）感染预防护理干预环境管理：病室每日7点、15点用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、门把手、输液架等物体表面，擦拭后用清水再擦拭1次，避免消毒剂残留；每日8点、16点各通风1次，每次30-60分钟，通风时为患儿做好保暖措施（如盖薄被、关闭正对患儿的窗户）；控制病室人员流动，仅限1名家长陪护，禁止其他家属探视，若有家属探视需佩戴口罩、帽子，更换鞋套，进行手消毒后才可进入病房；每日监测病室温度、湿度，保持室温22-24℃，湿度50-60%，避免环境过于干燥或潮湿。伤口护理：穿刺活检后，用无菌敷料覆盖伤口，每日更换1次敷料，更换时严格执行无菌操作（戴无菌手套、用碘伏消毒伤口周围皮肤），观察伤口有无红肿、渗血、渗液。穿刺活检后第1天，伤口敷料干燥，无渗血渗液；第3天，伤口局部轻微发红，无渗液，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次；第5天，伤口红肿消退，愈合良好，拆除敷料。化疗期间感染预防：入院第10天，患儿开始第一周期化疗（VCR+AC方案），长春新碱1.5mg（按1.5mg/m²计算，患儿体表面积0.6m²，剂量为0.9mg，实际给予1.0mg）静脉推注，阿霉素15mg（按30mg/m²计算，剂量为18mg，实际给予15mg）静脉滴注，环磷酰胺300mg（按500mg/m²计算，剂量为300mg）静脉滴注。化疗期间，每周复查血常规2次，化疗后第5天，血常规提示白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）30μg皮下注射，每日1次，连续3天，注射部位选择腹部皮下，注射后观察有无局部红肿、疼痛。化疗后第8天，复查血常规，白细胞升至6.5×10⁹/L，中性粒细胞4.2×10⁹/L，停止使用G-CSF。同时，加强皮肤护理，每日为患儿温水擦浴1次，更换棉质衣物，保持皮肤清洁干燥；口腔护理每日2次（早晚各1次），用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，饭后用温水漱口，化疗期间未出现口腔溃疡。整个化疗期间，患儿体温维持在36.5-37.2℃，无咳嗽、腹泻、皮肤感染等症状，感染预防措施有效。（四）营养护理干预入院后，首先评估患儿饮食习惯，家长反馈患儿喜欢甜食、软烂食物，不喜欢绿色蔬菜，进食时容易被外界干扰（如听到声音就停止进食）。根据评估结果，与营养科医生共同制定饮食方案，每日供给热量1650kcal，分6餐供给。为提高患儿食欲，食物制作时注重口味调整，如在粥中加入少量冰糖调味，将蔬菜切碎加入肉末粥中（如胡萝卜碎、青菜碎），避免蔬菜颗粒过大导致患儿拒绝食用。进食时，为患儿营造安静环境，关闭电视，家长陪伴在旁，鼓励患儿自主进食，若患儿进食量不足，家长可通过“比赛吃饭”（如“乐乐和妈妈比赛，看谁先把粥喝完”）的方式激发患儿进食兴趣。入院第3天，患儿每日进食量从入院时的2/3恢复至4/5，早餐能吃完1小碗小米粥和1个蒸蛋，午餐能吃完半碗肉末蔬菜粥。入院第7天，患儿每日进食量恢复至平时水平，体重无下降（仍为15kg）。化疗期间，患儿出现轻微恶心，食欲略有下降，调整饮食为清淡、易消化食物（如米粥、面条、蒸蛋），少量多餐，每日7餐，避免油腻、辛辣食物。化疗后第3天，患儿恶心症状缓解，食欲恢复，能正常进食。治疗2个月后，患儿体重增至15.6kg，BMI为16.2kg/m²，恢复至同龄儿童正常范围，血红蛋白升至125g/L，营养状况明显改善。（五）排尿护理干预入院后，立即为患儿准备带刻度的尿杯，指导家长每次收集患儿尿液后记录尿量、尿色，每日汇总24小时尿量。入院第1天，患儿24小时尿量为800ml，尿色深黄，尿比重1.020。当日开始指导家长鼓励患儿多饮水，每次给予50-100ml温水，每日分15-20次给予，避免一次性大量饮水。入院第3天，患儿24小时尿量增至950ml，尿色变浅黄；入院第5天，24小时尿量恢复至1100ml，尿色清，尿比重1.018。每周复查肾功能，入院第1周，肌酐42μmol/L，尿素氮3.0mmol/L；化疗后第1周，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；治疗2个月后，肌酐40μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，均在正常范围。期间观察患儿无尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，能正常排尿。根据患儿恢复情况，逐渐增加活动量，从入院时的床边玩耍，到入院1周后的室内散步（每次10-15分钟），再到治疗2个月后的室外轻微活动（如公园散步），患儿无不适反应，排尿情况稳定。（六）健康教育干预入院第2天，发放《小儿肾母细胞瘤健康教育手册》，向家长逐一讲解手册内容，重点强调肾母细胞瘤治疗的阶段性（术前化疗2-4周期，待肿瘤缩小后行手术治疗，术后再行6-8周期化疗，总疗程约6-12个月），告知家长乐乐目前处于术前化疗阶段，第一周期化疗结束后将评估肿瘤缩小情况，为手术做准备。入院第5天，组织健康讲座，讲解化疗药物副作用及应对措施，如“化疗后出现脱发是正常现象，治疗结束后头发会重新长出，期间可给孩子戴帽子或假发，避免受凉”“若孩子出现轻微恶心，可通过少食多餐、食用清淡食物缓解，若恶心呕吐严重，需及时告知医生，遵医嘱使用止吐药（如昂丹司琼）”。针对乐乐的化疗方案，详细向家长介绍药物副作用观察要点：长春新碱静脉推注后，观察患儿有无肢体麻木、活动异常（如走路不稳），若出现需及时报告医生；阿霉素静脉滴注时，严格控制滴速（20滴/分），观察患儿有无心慌、胸闷，化疗后定期复查心肌酶谱（每2周1次），监测心脏功能；环磷酰胺静脉滴注后，鼓励患儿多饮水，促进药物代谢产物排出，减少膀胱刺激。通过情景模拟，指导家长处理化疗后常见问题：模拟“患儿化疗后发热（体温38.5℃）”，指导家长先采用物理降温（温水擦浴），同时监测体温变化，若体温持续超过38.5℃或伴有精神萎靡，及时带患儿就医；模拟“患儿化疗后出现口腔溃疡”，指导家长用生理盐水为患儿清洁口腔，局部涂抹西瓜霜喷剂，避免食用辛辣、过烫食物。出院前，对家长进行护理知识考核，家长能准确回答“化疗后患儿白细胞降低，应避免去人群密集场所、保持室内清洁、注意饮食卫生、勤洗手”“患儿出院后可进行轻微活动，避免剧烈运动，饮食以营养均衡、易消化为主”，考核合格后为患儿办理出院手续，并告知出院后随访时间（每周复查血常规，每2周复查肝肾功能，每月复查腹部超声）。五、护理反思与改进（一）护理成效经过2个月的护理干预，患儿及家长均取得良好护理效果。患儿方面：腹部疼痛完全缓解，FLACC评分稳定在0分，能正常玩耍及活动；第一周期化疗顺利完成，无感染、出血等并发症发生；营养状况改善，体重增加0.6kg，BMI恢复至正常范围；排尿功能恢复正常，每日尿量稳定在1100-1300ml，肾功能指标正常；穿刺活检伤口愈合良好，无感染。家长方面：焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，对患儿预后有信心；掌握了小儿肾母细胞瘤的疾病知识、治疗流程及化疗期间护理要点，能准确识别化疗不良反应并知晓应对措施；出院时能熟练掌握居家护理要点，为患儿后续治疗及康复奠定基础。（二）护理不足疼痛评估准确性有待提高：初期仅采用FLACC评分量表评估疼痛，该量表主要依赖观察患儿行为表现，而乐乐语言表达能力有限（仅能简单说“痛”或“不痛”），无法准确描述疼痛性质及部位，评估结果存在一定主观性。例如穿刺活检后，患儿虽FLACC评分降至4分，但仍表现出烦躁不安，可能存在未被准确评估的疼痛，后续需结合更多维度评估疼痛。患儿心理护理不够全面：护理过程中更多关注家长焦虑情绪，对患儿自身心理状态（如对治疗的恐惧、对陌生环境的不安）关