小儿肾动脉狭窄致高血压患者肾动脉球囊扩张术个案护理

小儿肾动脉狭窄致高血压患者肾动脉球囊扩张术个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿王某，男，5岁，体重18kg，身高110cm，于202X年X月X日因“发现血压升高2月，间断头晕1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无手术、外伤史，无药物过敏史。父亲有高血压病史5年，口服缬沙坦胶囊控制血压（具体剂量不详），母亲及其他家庭成员无高血压、肾脏疾病史。（二）主诉与现病史2月前患儿因“上呼吸道感染”在当地社区医院就诊，测血压120/80mmHg（同龄儿童正常血压参考值：收缩压80+年龄×2=90mmHg，舒张压=收缩压×2/3=60mmHg），当时无头晕、头痛、呕吐等不适，社区医生建议观察，未予特殊治疗。1周前患儿无明显诱因出现间断头晕，活动后加重，休息5-10分钟可缓解，伴乏力，无视物模糊、耳鸣、呕吐，再次于当地医院测血压130/85mmHg，查尿常规示蛋白（±），血肌酐55μmol/L（儿童正常参考值27-62μmol/L），为进一步诊治转诊至我院。入院前患儿未规律监测血压，未服用降压药物，日常活动不受限，但活动量较前减少，饮食、睡眠正常，大小便无异常，近1月体重无明显变化。（三）入院体格检查体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，卧位血压128/82mmHg，坐位血压132/85mmHg。神志清楚，精神状态良好，面色红润，无贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物及畸形。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心音有力，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲征阴性，脐周可闻及轻度收缩期血管杂音（提示肾动脉狭窄可能）。脊柱四肢无畸形，双下肢无凹陷性水肿，关节活动自如，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果实验室检查：血常规示白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在儿童正常范围；生化全套示总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐52μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，尿酸280μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血糖4.5mmol/L，总胆固醇3.2mmol/L，肝肾功能、电解质、血糖及血脂均正常；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检测示血浆肾素活性（PRA）15ng/（ml・h）（正常参考值1.0-5.0ng/（ml・h）），血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）80pg/ml（正常参考值15-40pg/ml），醛固酮（ALD）250pg/ml（正常参考值50-150pg/ml），三项指标均显著升高；尿常规示蛋白（±），红细胞0-1/HP，白细胞0-2/HP，提示轻度肾损害。影像学检查：心脏超声示左心室壁厚度8mm（儿童正常参考值5-7mm），左心室舒张末期内径35mm，射血分数65%，提示左室壁轻度肥厚（长期高血压所致）；肾脏超声示左肾大小9.0cm×4.5cm×4.0cm，右肾大小9.5cm×4.8cm×4.2cm，左肾略小于右肾，双肾实质回声均匀，集合系统无分离，未见结石及积水；肾动脉CT血管造影（CTA）示左肾动脉起始段管腔狭窄，狭窄程度约60%，右肾动脉走行正常，管腔无狭窄，明确诊断为“左肾动脉狭窄”。（五）诊断与手术方案结合患儿病史、体格检查及辅助检查结果，最终诊断为：1.继发性高血压（左肾动脉狭窄所致）；2.左心室壁轻度肥厚；3.轻度肾损害。经儿科、心血管外科、介入科多学科会诊，考虑患儿左肾动脉狭窄程度较重，药物控制血压效果有限，且已出现靶器官损害（左室肥厚、肾损害），决定行“经皮左肾动脉球囊扩张术”，该手术为微创介入手术，具有创伤小、恢复快的优势，适合儿童患者。手术时间定于入院后第4天。二、护理问题与诊断体液过多：与左肾动脉狭窄激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留有关。依据：患儿卧位血压128/82mmHg、坐位血压132/85mmHg，高于同龄儿童正常范围；RAAS指标（PRA、AngⅡ、ALD）显著升高，提示水钠潴留机制激活；尿常规示蛋白（±），存在轻度肾损害，肾脏排泄功能受影响。慢性疼痛（头晕）：与高血压导致脑血管压力增高有关。依据：患儿主诉间断头晕1周，活动后加重，休息后缓解，每日发作3-4次；体格检查排除颅内病变（无头痛、呕吐、意识异常），头晕症状与血压升高呈正相关，血压控制后头晕发作频率减少。有受伤的风险：与高血压引起的头晕、乏力及儿童自我保护能力差有关。依据：患儿活动时头晕症状明显，存在跌倒、碰撞的潜在风险；患儿年龄仅5岁，对危险的认知及规避能力不足，需依赖家长陪护，若陪护不当易发生意外伤害。焦虑（患儿及家长）：与住院环境陌生、担心手术安全性及疾病预后有关。依据：患儿入院后哭闹不止，拒绝医护人员测量血压、抽血等操作；家长反复询问“手术会不会影响孩子以后的肾功能”“术后还需要吃多久降压药”“会不会留下后遗症”，情绪紧张，睡眠质量下降。知识缺乏（家长）：与家长对小儿肾动脉狭窄性高血压的病因、治疗方法、术后护理及长期管理知识不了解有关。依据：家长表示“之前不知道孩子高血压要查肾脏”“不清楚肾动脉狭窄是什么病”“不知道术后需要注意哪些事项”“担心孩子长期吃药有副作用”，无法准确复述疾病相关知识及护理要点。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标目标：①入院3天内患儿血压控制在同龄儿童正常范围（收缩压90-100mmHg，舒张压60-70mmHg）；②入院3天内患儿24小时出入量平衡，尿量维持在1000-1500ml/d（按儿童每日尿量1ml/kg/h计算，18kg患儿每日正常尿量约432ml，考虑手术前液体管理需求，设定较高目标）；③出院前患儿尿常规蛋白转阴，肾损害症状改善。护理计划：①严密监测血压变化，选择小儿专用袖带，每日测量卧位、坐位血压各2次，记录血压波动情况；②遵医嘱使用降压药物（硝苯地平缓释片），观察药物疗效及副作用；③严格记录24小时出入量，控制每日液体入量在800-1000ml，限制钠盐摄入（每日≤2g）；④每日观察患儿双下肢有无水肿，定期复查尿常规、肾功能，评估肾脏排泄功能。（二）慢性疼痛（头晕）护理计划与目标目标：①入院24小时内患儿头晕发作频率减少至每日≤2次；②头晕发作时儿童版视觉模拟评分（VAS）≤2分（0分为无痛，10分为剧痛）；③患儿能正常进行轻微活动（如玩玩具、短距离散步），无明显乏力。护理计划：①记录头晕发作时间、频率、持续时间及伴随症状，建立头晕护理单；②指导患儿头晕发作时立即卧床休息，避免突然起身或剧烈活动；③保持病室安静、光线柔和，减少噪音刺激，避免诱发头晕；④通过血压控制间接缓解头晕症状，观察血压下降后头晕的改善情况。（三）有受伤的风险护理计划与目标目标：住院期间患儿无跌倒、碰撞、坠床等意外伤害发生。护理计划：①病室地面保持干燥，清除床旁障碍物，拉起床栏（上栏），床头粘贴“防跌倒”标识；②告知家长患儿活动时必须全程陪护，避免患儿独自下床、攀爬床栏或接触尖锐物品；③为患儿穿着防滑鞋，避免穿拖鞋或袜子在地面行走；④定期检查病室安全设施（如床栏、呼叫器），确保功能正常。（四）焦虑（患儿及家长）护理计划与目标目标：①入院24小时内患儿情绪稳定，能配合医护人员完成血压测量、静脉穿刺等操作；②入院48小时内家长焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；③术前1天患儿无明显恐惧，能平静接受术前准备（如备皮、禁食）。护理计划：①入院时带领患儿及家长熟悉病室环境，介绍责任护士、主管医生及同病房患儿，减少陌生感；②用儿童易懂的语言（如“我们要帮小肾脏通一通，就像给水管换水阀一样，不疼的”）讲解手术流程，通过玩具（小熊、积木）分散患儿注意力；③邀请已康复的同类手术患儿家长与患儿家长交流，分享手术经历及护理经验；④术前晚通过讲故事、家长陪伴入睡等方式，缓解患儿术前紧张情绪。（五）知识缺乏（家长）护理计划与目标目标：①出院前家长能准确复述小儿肾动脉狭窄性高血压的病因、主要治疗方法；②出院前家长能正确掌握术后饮食、活动、用药护理要点；③出院前家长能知晓患儿长期随访的时间、项目及异常情况（如血压升高、头晕加重）的处理方法。护理计划：①制定图文并茂的健康宣教手册，内容包括疾病知识、手术介绍、术后护理、用药指导等；②采用“口头讲解+操作示范”的方式，教会家长测量儿童血压、皮下注射低分子肝素钙的方法；③针对家长疑问（如药物副作用、饮食禁忌）进行耐心解答，避免使用专业术语，确保家长理解；④出院前通过提问的方式评估家长知识掌握情况，未掌握部分再次讲解。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预血压监测与管理：选用小儿专用电子血压计（袖带宽度10cm，适合上臂周长15-20cm的儿童），每日晨起空腹、睡前各测量卧位、坐位血压1次，测量前让患儿安静休息15分钟，每次测量3次，取平均值记录。入院第1天卧位血压128/82mmHg、126/80mmHg，坐位血压132/85mmHg、130/83mmHg；遵医嘱给予硝苯地平缓释片（0.2mg/kg，即3.6mg）口服，每日2次（早餐后、晚餐后）。用药后第1天监测血压：卧位115/75mmHg、112/73mmHg，坐位118/78mmHg、116/76mmHg；用药后第2天：卧位105/70mmHg、102/68mmHg，坐位108/72mmHg、105/70mmHg；用药后第3天：卧位98/65mmHg、95/63mmHg，坐位100/68mmHg、98/65mmHg，血压降至正常范围。用药期间观察药物副作用，第1天患儿出现轻微面部潮红，无头痛、恶心，告知家长为药物扩张血管的正常反应，无需特殊处理，第2天症状自行缓解。体液管理：每日晨起8点至次日晨起8点记录24小时出入量，入量包括饮食、饮水、静脉输液量，出量包括尿量、粪便量。入院第1天入量800ml（饮食500ml、饮水300ml），出量650ml（尿量580ml、粪便70ml），入量略多于出量；遵医嘱限制每日液体入量在800-1000ml，同时给予低盐饮食，指导家长避免给患儿食用咸菜、腌肉、薯片、巧克力等含钠高的食物，提供清蒸鱼、炒青菜、白粥等低盐餐食。入院第2天入量900ml，出量850ml（尿量780ml、粪便70ml）；入院第3天入量950ml，出量920ml（尿量850ml、粪便70ml），出入量基本平衡。每日检查患儿双下肢有无水肿，住院期间未出现凹陷性水肿，复查尿常规示蛋白（-），肾损害症状改善。头晕症状护理：建立头晕护理单，记录发作时间、频率、持续时间及伴随症状。入院第1天患儿头晕发作3次（上午10点持续10分钟、下午2点持续15分钟、傍晚6点持续8分钟），均在活动后发作，休息后缓解；指导患儿头晕时立即卧床，头部稍抬高，家长陪伴在旁，避免突然改变体位。保持病室安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线调至柔和，减少外界刺激。入院第2天头晕发作2次（上午11点持续5分钟、下午3点持续6分钟）；入院第3天发作1次（下午1点持续3分钟），症状逐渐缓解，患儿可正常玩玩具、在病房内散步。安全护理：病室地面每日用湿拖布清洁2次，保持干燥，床旁桌、椅摆放整齐，无障碍物；将患儿常用物品（玩具、水杯）放在伸手可及的位置，避免患儿起身拿取物品时跌倒；拉起床栏上栏，防止患儿坠床；床头粘贴“防跌倒”标识，提醒医护人员及家长注意。告知家长患儿活动时必须全程陪护，避免患儿独自下床、攀爬床栏或接触热水瓶、尖锐玩具等危险物品。住院期间患儿未发生跌倒、碰撞等意外。心理护理：入院当天责任护士带领患儿及家长熟悉病室环境，介绍床单位、卫生间、护士站、医生办公室位置，认识同病房的小伙伴，帮助患儿快速适应新环境。用患儿喜欢的小熊玩具作为“陪伴玩偶”，通过“小熊也要测血压哦”的方式引导患儿配合血压测量；采用绘本《小熊看病记》讲解住院流程，告知患儿“医生叔叔会用小管子帮肾脏通一通，一点都不疼，术后还能吃好吃的粥”。术前1天邀请已康复的7岁肾动脉扩张术患儿及家长来病房交流，康复患儿分享“手术时睡着了，醒来就好了，现在能正常上学”，缓解患儿及家长的手术恐惧。术前晚患儿出现轻微哭闹，责任护士通过讲故事、家长陪伴入睡，患儿情绪逐渐稳定，顺利配合术前禁食。术前准备：协助患儿完成术前检查（血常规、凝血功能、传染病筛查），术前1天进行双侧腹股沟区备皮（范围上至脐水平，下至大腿上1/3，内侧至会阴部），备皮时动作轻柔，使用儿童专用剃毛刀，避免损伤皮肤。告知家长术前6小时禁食（晚10点后不进食）、术前2小时禁水（凌晨4点后不饮水），防止术中呕吐误吸；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠（5mg/kg，即90mg）肌注镇静，患儿镇静效果良好，未出现烦躁。教会家长术后患儿体位配合方法（平卧6小时，下肢伸直），指导患儿用“举手”“摇头”的方式表达术后不适（如疼痛、口渴）。（二）术中护理配合术前转运：术前30分钟准备好转运床，核对患儿姓名、年龄、手术名称、手术部位（左肾动脉），由责任护士、麻醉师共同转运患儿至介入手术室。转运过程中监测血压100/65mmHg、心率90次/分，保持右前臂静脉留置针通畅，避免针头脱出；用小毯子包裹患儿，注意保暖，避免受凉。术中配合：协助麻醉师进行全麻诱导，监测患儿血压、心率、血氧饱和度（SPO₂），维持平卧位，下肢伸直，暴露腹股沟穿刺部位。配合医生进行股动脉穿刺，传递球囊导管、导丝等手术器械，严格执行无菌操作，避免感染。术中密切观察患儿生命体征：血压维持在95-105/60-70mmHg，心率85-95次/分，SPO₂98%-100%，无异常波动；观察穿刺部位有无出血，记录手术时间（14:00-15:30，共90分钟），出血量约5ml。手术结束后协助医生对穿刺部位进行加压包扎（用1kg沙袋压迫），确认无渗血后，由麻醉师、责任护士共同转运患儿回病房。术后转运沟通：转运途中继续监测血压98/65mmHg、心率88次/分，告知家长手术顺利完成，无并发症，缓解家长紧张情绪；嘱咐家长回病房后协助保持患儿平卧位，避免下肢弯曲。（三）术后护理干预体位护理：患儿返回病房后，协助取平卧位，双侧腹股沟穿刺部位用1kg沙袋加压包扎6小时，告知家长绝对禁止患儿弯曲下肢、翻身或坐起，防止穿刺部位出血或血肿形成。每2小时协助患儿进行下肢肌肉按摩（从脚踝向大腿方向轻柔按摩，每次5分钟），促进下肢血液循环，预防静脉血栓形成。6小时后去除沙袋，观察穿刺部位无渗血、肿胀，协助患儿缓慢翻身（侧卧），动作轻柔，避免牵拉穿刺部位；24小时后可协助患儿在床上坐起，48小时后可下床在病房内缓慢行走（每次5-10分钟，每日3-4次），避免剧烈活动。生命体征监测：术后每30分钟测量血压、心率、呼吸、SPO₂1次，连续2小时；血压稳定后改为每1小时1次，连续4小时；再改为每4小时1次，直至术后24小时。术后1小时血压95/62mmHg、心率88次/分；术后2小时血压98/65mmHg、心率85次/分；术后4小时血压100/68mmHg、心率82次/分；术后24小时血压96/63mmHg、心率80次/分，均在正常范围。观察患儿意识状态，术后30分钟全麻苏醒，苏醒后神志清楚，精神良好，能正确回答“我叫王某”“我在医院”，无烦躁、嗜睡等异常。穿刺部位护理：术后1小时内每15分钟观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及皮下血肿，1-6小时每30分钟观察1次，6小时后每1小时观察1次。术后1小时发现左侧腹股沟穿刺点有少量渗血（直径约1cm），立即报告医生，协助医生用无菌纱布加压包扎5分钟，渗血停止；术后2小时、4小时、6小时复查，穿刺点无渗血，皮肤无肿胀、瘀斑。保持穿刺部位敷料清洁干燥，告知患儿避免抓挠，术后24小时更换敷料1次，观察穿刺点愈合良好，无红肿、疼痛。疼痛护理：采用FLACC疼痛评分量表（适用于2-7岁儿童，从面部表情、腿部动作、活动情况、哭闹情况、安抚效果5个维度评分，0-10分）评估患儿疼痛情况，术后每1小时评估1次，连续4小时，再改为每4小时1次。术后1小时评分4分（面部表情痛苦，腿部紧张，活动减少，偶尔哭闹，需家长安抚），责任护士通过讲故事（《小兔子的故事》）、玩积木分散患儿注意力，家长陪伴抚摸患儿额头，30分钟后复评2分（面部表情平静，腿部放松，活动正常，无哭闹）；术后2小时评分1分；术后4小时评分0分，患儿无明显疼痛，无需使用镇痛药物。用药护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钙（0.5mg/kg，即9mg）皮下注射，每日2次（上午9点、晚上9点），注射部位选择腹部脐周2cm外区域，每次更换注射点（顺时针轮换），避免同一部位反复注射导致皮下硬结。注射后按压穿刺点5分钟，观察有无出血；每日检查患儿皮肤有无瘀斑、牙龈有无出血、尿液颜色是否正常，术后3天复查血常规、凝血功能，无出血倾向。继续口服硝苯地平缓释片（3.6mg），每日2次，监测血压稳定，无面部潮红、头痛等副作用。饮食护理：术后6小时禁食禁水，防止呕吐误吸；6小时后遵医嘱给予流质饮食（米汤、温开水），每次50-100ml，观察患儿有无恶心、呕吐、腹胀。术后8小时患儿进食米汤100ml，无不适；术后12小时给予半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹）；术后24小时过渡到普食，仍以低盐、高蛋白、易消化饮食为主（如清蒸鱼、豆腐、炒青菜、米饭），每日钠盐摄入量≤2g。鼓励患儿多饮水，每日饮水量1000-1200ml，促进造影剂排出，减少肾损害，术后24小时尿量1050ml，造影剂顺利排出。并发症观察与护理：①肾动脉再狭窄：密切监测血压变化，若血压突然升高（超过正常范围10mmHg以上）或头晕再次发作，提示可能发生再狭窄，及时报告医生。术后每日监测血压，均在正常范围，无再狭窄迹象；②穿刺部位血肿：观察穿刺部位肿胀范围、皮肤温度，若出现肿胀直径＞3cm、皮肤发紫，立即报告医生，给予冷敷（术后48小时内）。本案例患儿未出现血肿；③下肢静脉血栓：观察双下肢皮温、颜色、感觉及活动情况，若出现下肢发凉、皮肤苍白、麻木、活动受限，提示血栓形成，及时处理。术后每日检查双下肢，皮温36.5-37℃，颜色红润，感觉正常，活动自如，无血栓形成。出院指导：①饮食指导：继续坚持低盐饮食，避免辛辣、油炸食物，保证每日蛋白质（如牛奶200ml、鸡蛋1个）、维生素（水果100g、蔬菜200g）摄入，规律进餐，避免暴饮暴食；②活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑跳、球类运动），可进行散步、画画等轻微活动，1个月后复查无异常可逐渐恢复正常活动；③用药指导：继续口服硝苯地平缓释片（3.6mg），每日2次，不可自行停药或增减剂量，告知家长药物副作用（如面部潮红），出现不适及时就医；低分子肝素钙注射1周后停药，停药前联系医生确认；④复查指导：出院后1周、1个月、3个月、6个月到儿科门诊复查，复查项目包括血压、尿常规、肾功能、RAAS指标、肾脏超声，若出现头晕、血压升高、尿量减少，立即就诊；⑤家庭护理：教会家长使用小儿专用血压计测量血压（每周测量2次，记录结果），告知家长儿童高血压长期管理的重要性，避免因症状缓解而忽视随访。患儿术后恢复良好，术后第7天复查血压95/62mmHg，尿常规（-），肾功能正常，办理出院手续。五、护理反思与改进（一）护理亮点血压监测精细化：针对儿童血压测量易受袖带规格、体位、情绪影响的特点，选用小儿专用血压计，严格控制测量前休息时间，监测不同体位血压，准确记录血压波动情况，为医生调整降压药剂量提供可靠依据，确保患儿血压在术前3天内降至正常范围，为手术安全奠定基础。个性化心理护理：结合5岁儿童的认知特点，采用玩具陪伴、绘本讲解、同伴交流等方式，避免使用生硬的医疗术语，有效缓解患儿的恐惧情绪；同时关注家长的焦虑心理，通过多学科会诊意见告知、康复案例分享，让家长充分了解手术安全性，提高护理配合度。并发症预防到位：术后严格执行穿刺部位加压包扎、体位限制等护理措施，增加穿刺部位观察频率，及时处理少量渗血；通过下肢按摩、多饮水等措施，预防静脉血栓、造影剂肾损害等并发症，患儿术后未发生严重不良反应，恢复顺利。健康宣教系统化：制定涵盖疾病知识、术后护理、用药指导、随访计划的健康宣教手册，采用“讲解-示范-考核”的模式，确保家长掌握儿童血压测量、药物注射等技能；建立出院后随访机制，为患儿长期康复提供延续性护理支持。（二）存在不足术前心理评估不全面：入院初期仅通过患儿哭闹行为判断其情绪状态，未使用标准化的儿童心理评估工具（如儿童焦虑量表），导致对患儿恐惧程度的评估不够精准，初期血压测量时患儿配合度差，后续增加家长陪伴后才改善。术后穿刺部位观察延迟：术后初期按常规每30分钟观察穿刺部位，术后1小时才发