小儿鞘膜积液术后个案护理

小儿鞘膜积液术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李明宇，男，2岁1个月，出生日期2023年8月10日，籍贯XX省XX市，于2025年9月1日因“左侧腹股沟区肿物1年余，加重1个月”入院，收治于小儿外科，住院号PY2025090108。家长为父亲李XX（职员），联系电话138XXXX1234，医保类型为城镇职工医保。患儿生长发育与同龄儿童一致，可独立行走，能说简单词语，近期体重增长0.8kg，营养中等。（二）主诉与现病史主诉：发现左侧腹股沟区肿物1年余，加重1个月。现病史：患儿11月龄时，家长无意间发现其左侧腹股沟区出现椭圆形柔软肿物，平卧后可部分缩小，站立或哭闹时增大，无发热、呕吐等不适，未予特殊处理。近1个月肿物增大至“鸽子蛋”大小（约3cm×2cm），平卧后缩小不明显，患儿活动时偶有抓挠腹股沟区域动作，无排尿困难、腹胀等症状。为进一步治疗就诊我院，门诊查体后以“左侧精索鞘膜积液”收入院。患儿自发病以来，精神、食欲、睡眠及大小便均正常，体重稳步增长。（三）既往史与个人史既往史：无手术、外伤史，无肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种（末次接种2025年8月5日流脑疫苗）。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无新生儿窒息、病理性黄疸史，母乳喂养至1岁，1岁后过渡至普通饮食，生长发育曲线正常。家族史：父母均体健，无遗传病、传染病史，无类似疾病家族史。（四）体格检查一般情况：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，体重12kg，身高88cm。神志清楚，精神良好，自主体位，查体哭闹配合欠佳。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性良好；全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：左侧腹股沟区可触及椭圆形肿物，大小约3cm×2cm×2cm，质地柔软，边界清，无压痛，表面光滑，活动度可。平卧按压肿物可缩小1/3，站立或哭闹腹压增高时肿物明显增大，透光试验阳性（手电筒侧方照射，对侧可见光亮）。右侧腹股沟区无异常，双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，质地中等，无压痛，阴囊皮肤无红肿破溃。其他系统检查：头颅无畸形，前囟闭合；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心率110次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）；四肢活动自如，神经系统检查无异常。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例45%（正常20%-40%），淋巴细胞比例50%（正常40%-60%），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），各项指标正常。尿常规：尿比重1.015，pH6.5，尿蛋白、尿糖、白细胞、红细胞均为阴性，无异常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常0-40U/L），总胆红素8.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），血肌酐25μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮2.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常，排除凝血异常。影像学检查：腹股沟区超声（2025年9月1日，US20250901023）：左侧精索区见不规则液性暗区，范围2.8cm×1.9cm×1.8cm，边界清，壁薄光滑，内透声好，无实性回声，CDFI无血流信号；右侧精索区无异常，双侧睾丸大小形态正常，提示左侧精索鞘膜积液。胸片（2025年9月1日，XR20250901056）：双肺纹理清晰，心影大小正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。心电图（2025年9月1日，ECG20250901018）：窦性心律，心率112次/分，各波形态振幅正常，无ST-T改变，提示正常小儿心电图。（六）入院诊断与手术方案入院诊断：左侧精索鞘膜积液（原发性）。手术方案：排除手术禁忌证后，于2025年9月2日在全身麻醉下行“左侧精索鞘膜积液切除术”。手术取左侧腹股沟区斜切口（长约2cm），逐层切开组织，分离精索找到鞘膜囊，吸尽囊内清亮积液（约5ml），切除多余鞘膜并翻转缝合，止血后逐层关腹。手术时长40分钟，术中出血约2ml，麻醉效果良好，术后安返病房。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与手术创伤导致组织损伤、切口刺激有关；主要依据：患儿术后返回病房即哭闹不安，面部紧张（皱眉、咧嘴），拒绝触碰下腹部及腹股沟区，FLACC疼痛评分4分（中度疼痛），玩具安抚后仍间断哭闹，每30-60分钟发作1次，每次持续10-15分钟。（二）有感染的风险与手术切口存在、小儿皮肤屏障功能弱、术后敷料污染潮湿有关；主要依据：患儿年龄小，皮肤娇嫩，手术切口为Ⅱ类清洁-污染切口，存在细菌污染可能；术后需频繁更换尿布，易致敷料潮湿；小儿免疫功能较成人低下，术前血常规虽正常，但对病原体抵抗力较弱。（三）排尿困难的可能与术后疼痛致患儿不敢用力排尿、环境改变影响排尿习惯有关；主要依据：患儿术后4小时未排尿，下腹部无膨隆，无腹胀；家长反馈患儿平时在家固定便器排尿，病房环境陌生，且触碰下腹部时患儿哭闹明显，提示排尿意愿降低。（四）家长焦虑与对手术效果不确定、担心患儿疼痛及并发症（感染、积液复发）、缺乏术后护理知识有关；主要依据：家长术前反复询问“手术风险”“术后疼痛程度”“是否复发”，语速快、表情紧张；术后患儿哭闹时家长手足无措，每日呼叫护士≥5次，对伤口检查、用药等护理操作存在顾虑。（五）知识缺乏（家长）与家长未接触过小儿鞘膜积液疾病及术后护理知识、信息来源不足有关；主要依据：家长术前误认“肿物为肿瘤”，不清楚手术流程及术前禁食禁水目的；术后无法判断疼痛程度，不知如何保护伤口，提问“术后能否吃鸡蛋”“多久能跑”等基础问题，对出院后护理完全不了解。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统护理干预，控制患儿术后疼痛，预防感染、排尿困难等并发症，促进伤口愈合；缓解家长焦虑，提升其护理知识与技能，确保患儿术后7-10天顺利出院，出院后获得规范家庭护理，降低远期并发症风险。（二）具体目标急性疼痛：①术后48小时内FLACC评分≤3分，无重度疼痛；②术后24小时哭闹频率降至1次/1-2小时，每次持续≤5分钟；③术后12小时家长掌握2-3种非药物镇痛方法；④术后48小时无需药物镇痛，患儿可配合护理操作。感染预防：①术后7天敷料干燥清洁，无渗液红肿；②术后7天切口甲级愈合，无感染；③术后3天血常规正常；④家长能识别感染迹象并保护伤口。排尿护理：①术后6小时内顺利排尿（尿量≥50ml）；②术后24小时排尿≥5次、总尿量≥400ml，无排尿困难；③家长掌握促进排尿方法。家长焦虑：①术前1天家长对手术知识知晓率≥90%；②术后3天焦虑评分≤50分（无焦虑）；③术后3天家长每日呼叫护士≤2次；④出院时家长对恢复有信心。知识缺乏：①术前1天家长能说出病因、手术目的及禁食时间；②术后3天家长能正确评估疼痛、识别感染迹象；③出院时家长能独立换药，掌握饮食活动要求；④出院1周随访无知识遗漏。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理：家长干预：入院当天一对一沟通40分钟，用通俗语言解释病因（“鞘状突未闭合致液体积聚”），展示2cm小切口图片，介绍主刀医生经验（“完成数百例手术，成功率高”），分享2例康复案例，缓解手术担忧；邀请麻醉医生讲解小儿全麻特点（代谢快、无智力影响），解答麻醉疑问。患儿干预：术前1天用卡通贴纸、小玩具与患儿互动建立信任，避免“开刀”等恐惧词汇，指导家长多拥抱表扬，增强患儿安全感。术前准备：皮肤准备：术前1天下午协助全身沐浴，重点清洁腹股沟及会阴部；术前2小时修剪切口周围5cm毛发（避免剃刀伤），75%乙醇消毒后无菌敷料覆盖。胃肠道准备：术前6小时禁食、2小时禁水，床头放置标识，每2小时提醒家长；术前1小时静脉滴注0.9%氯化钠注射液50ml防脱水。评估宣教：术前1天确认无感冒、皮肤感染等禁忌证；发放宣教手册，讲解手术流程及术后注意事项，指导家长准备宽松衣物、尿不湿、玩具等物品。（二）术后护理干预急性疼痛护理：非药物干预：术后即刻协助家长怀抱患儿（轻度倾斜位避压迫切口），播放《小猪佩奇》动画（15-20分钟/次，每2小时1次），给予喜爱小熊玩偶；术后8小时加背部按摩（家长操作，5-10分钟/次，3-4次/日）；术后12小时温水擦浴（38-40℃，避切口，10分钟/次，2次/日）。药物干预：术后6小时FLACC评分4分，遵医嘱予对乙酰氨基酚口服混悬液1.8ml（15mg/kg，12kg体重），30分钟后评分降至2分；术后12小时评分3分再次用药，24小时后无需药物。疼痛评估：每1小时记录FLACC评分、哭闹情况及干预效果，≥3分及时报告医生，确保疼痛控制在目标内。伤口护理：观察：术后6小时首次查敷料，每2小时复查，记录渗液、红肿情况；术后3天见0.5ml淡黄色渗液，周围1cm×0.8cm红肿，立即渗液送检（涂片+培养），碘伏消毒更换敷料，增至2次/日换药。换药：每日上午换药（渗湿及时换），严格无菌操作（洗手戴手套、75%乙醇消毒10cm范围、无菌纱布覆盖）；术后4天渗液消失、红肿消退，恢复1次/日换药。感染监测：每4小时测体温，＞38.5℃报告医生；术后3天复查血常规（白细胞7.2×10⁹/L，中性46%）正常，渗液涂片及培养无细菌；术后7天拆线，切口甲级愈合。皮肤保护：指导家长折叠尿不湿至切口下2cm，排便后温水清洗会阴部（拍干避擦），病房每日通风2次（30分钟/次），温湿度控制在22-24℃、50%-60%。排尿护理：排尿促进：术后每1小时询问排尿情况，4小时未排尿时用38℃温水洗会阴部+流水声刺激，30分钟后顺利排尿80ml；术后6小时再次排尿70ml，无哭闹。预防尿潴留：若6小时未排尿且腹胀，予40℃膀胱区热敷15分钟，无效则无菌导尿（本案例未需）；指导家长保持术前排尿姿势，病房拉隔帘创造私密环境。观察记录：术后24小时排尿6次，总尿量520ml，符合480-720ml/日正常范围。饮食护理：饮食过渡：术后6小时予温凉米汤（10-15ml/次，30分钟/次），无不适渐增至30-50ml；12小时过渡至小米粥、蔬菜泥（50-80ml/次，5-6次/日）；24小时恢复普通饮食（鸡蛋羹、软面条、水果泥），每日保证24g蛋白质（1个鸡蛋+100ml牛奶+50g鱼肉）。饮食观察：每次喂养后查腹胀、呕吐情况，本案例无消化道不适，术后3天恢复术前进食量（800ml/日）。活动护理：早期活动：术后6小时内去枕平卧（头偏一侧防误吸），每2小时翻身（护切口避左侧卧）；6-12小时半坐卧位（30°，15-20分钟/次）；12小时家长怀抱缓慢走动（5-10分钟/次）；24小时床边站立（≤5分钟/次）；48小时病房缓慢行走（避跑跳）。活动限制：禁止剧烈咳嗽、用力排便（便秘予开塞露）；出院指导2周内避跑跳、攀爬，活动≤30分钟/日，3个月避重体力活动。家长健康指导与心理支持：知识指导：每日30分钟指导，用“讲解-示范-回示教”教会FLACC评分、伤口换药、饮食活动要求，如家长操作换药时护士旁侧纠正。心理支持：每日反馈病情（“伤口无渗液”“疼痛评分低”），肯定家长配合；家长焦虑时解释渗液原因（“组织渗出非感染”），缓解担忧，术后3天焦虑评分降至45分。出院指导：发放个性化指导单，明确伤口护理（干燥至拆线后3天）、饮食活动要求、复诊时间（术后1周）及异常就诊指征（渗血多、发热＞38.5℃），提供咨询电话。（三）出院随访出院后3天电话随访，家长反馈“伤口干燥、进食正常、仅玩积木”；7天复诊超声提示无液性暗区，切口愈合好，家长满意度98分，能复述护理要点。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本案例通过系统干预实现预期目标：患儿疼痛控制良好，伤口甲级愈合无感染，无排尿困难；家长焦虑缓解，掌握护理技能，复诊无积液复发。护理符合临床规范，措施针对性强，有效促进康复。（二）存在问题反思非药物镇痛干预不足：术后初期仅2